肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白指標在新兵身體狀況評估中的意義

何玉輝，王淑燕，許 波，劉 莉，盧果成，戴海鵬，陶靖隆

骨骼肌損傷及心肌損傷是訓練傷防治中的難點問題，血清肌酸激酶(creatine kinase, CK)及其同工酶(creatine kinase-MB, CK-MB) 和肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ, CTnⅠ)常常被用作評估和界定骨骼肌及心肌損傷的基本指標，是新兵體格檢查中的必查項目。在日常接診部隊患者過程中我們發現：部隊常見內科病(上感、細菌性肺炎等)就診患者中存在CK水平高,甚至大于1000 U /L的現象，但是自身無明顯不適，且輔助檢查無任何異常。因此，課題組認為重新評估CK、CK-MB、CTnⅠ三項指標在新兵體格檢查中的應用意義是一個值得研究的課題。本研究旨在探討CK、CK-MB和CTnⅠ指標在新兵身體狀況評估中的意義。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇武警某部2019年新入伍士兵1660名，年齡18～23歲，平均(19.6±1.3)歲，均為男性。納入標準：(1)自愿參與研究；(2)入伍14 d內無感染性疾病；(3)入伍前6個月內無重大外傷史且入伍前1個月內無外傷情況；(4)未遭遇其他可能導致CK、CK-MB、CTnⅠ改變的情況。

1.2 方法 入伍14 d抽取血液樣本測CK值，確定新入伍士兵醫學參考值范圍。其中CK值高于90%分位數人員歸入高CK組，低于10%分位數納入對照組。(1)比較兩組入伍前既往運動史(入伍前6個月內每周有氧運動時間>10 h),入伍14～90 d臨床癥狀(胸悶、頭暈、頭痛、心悸、乏力等)出現情況；(2)在入伍90 d后抽取血液樣本，比較兩組CK、CK-MB、CTnⅠ，以及CK較14 d改變情況。

CK檢測使用DGKC速率法進行，CK-MB檢測使用DGKC選擇性抑制法進行，儀器均為貝克曼庫爾特AU680全自動生化儀，選用商品試劑為永和陽光生產。CTnⅠ檢測使用量子點熒光免疫法，儀器為免疫層析分析儀VazymeQD-S600(南京諾維贊)。

2 結 果

2.1 1660名新兵入伍14 d CK情況 CK值均數為603.97 U/L，標準差866.36 U/L，中位數(四分位數)321(201，592)U/L，整體分布呈左偏態分布，偏度系數3.97(P<0.001)，峰度系數19.05(P<0.001)，D’Agostino-Pearson正態性檢驗P<0.001(圖1)。使用非參數百分位數穩健方法(CLSI C28-A3)，求得樣本95%醫學參考值范圍為33.59～1906.53 U/L。

圖1 武警某部新兵CK值相對頻率分布

2.2 臨床癥狀發生情況 入伍14～90 d，高CK組166例樣本中38例(22.89%)出現臨床癥狀，對照組166例樣本中8例(4.82%)出現臨床癥狀，兩組比較差異有統計學意義(χ2=22.71，P<0.01，OR=5.86，95%CI：2.64～13.01)。

2.3 既往訓練情況 高CK組中16例(9.64%)有既往訓練史，對照組中有35例(21.08%)， 兩組比較差異有統計學意義(χ2=8.36，P=0.004，OR=0.40， 95%CI：0.21～0.75)。

2.4 入伍90 d兩組CK、CK改變量、CK-MB、CTnⅠ情況 兩組樣本332例CK-MB值、CTnⅠ值均在正常范圍內。高CK組較對照組CK值低、CK改變量大、CK-MB值低、CTnⅠ值高，差異均具有統計學意義(P<0.001，表1)。

表1 武警某部新兵入伍90 d兩組CK、CK變化量、CK-MB、CTnⅠ比較 (n=166；U/L)

3 討 論

采用血清中特異性酶評定肌肉損傷一直以來都是研究熱點，其中較有代表性的是CK、CK-MB和CTnⅠ。CK是激烈運動時能量補充和三磷酸腺苷恢復反應的催化酶，其生物學作用是催化三磷酸腺苷和磷酸肌酸間高能磷酸鍵的可逆性轉變，而磷酸肌酸是肌肉收縮時能量的直接來源[1]。正常情況下，CK、CK-MB、CTnⅠ主要存在肌細胞中，分子量較大，不易穿過細胞膜進入血液，導致血清中三種酶類的水平較低。運動后機體產生大量的自由基及機械性拉力使肌細胞膜受損時，細胞膜的屏障功能減弱，通透性增加，肌細胞內的酶類更易穿過細胞膜進入血液[2]，導致血清酶水平升高。同時肌肉在不同的運動負荷下，酶水平會隨著運動強度和時間的增加而變化[3]。

為探討新兵CK水平情況，推斷新兵群體合理的醫學參考值范圍，課題組隨機抽取了2019年武警某部新兵1660名,檢測入伍14 d(新兵入伍后體檢常在入伍后2周左右進行)血清CK水平，結果示95%醫學參考值范圍為33.59～1906.53 U/L，相比臨床常用的CK<192 U/L波動較大，提示新兵群體CK水平可能較一般人群為高。進一步分析可能由于入伍14 d內新兵運動量較入伍前增高，致使血清酶水平增高。同時，應考慮是否存在運動量以外因素導致該結果。

為進一步探討導致新兵CK水平升高的因素，本研究選取入伍14 d血清CK水平最高的10%及CK水平最低的10%分別作為高CK組和對照組。調查兩組新兵入伍前運動情況及入伍后臨床癥狀發生情況。結果顯示，高CK組較對照組臨床癥狀發生率較高，人員既往運動史占比較低。有學者發現數十例患者在中低強度負荷訓練或鍛煉后，以乏力等癥狀就診，血清CK明顯增高，最后診斷為CK易激綜合征[4]。本研究顯示，高CK組臨床癥狀發生率高于對照組，高CK組可能存在更多的輕度CK易激綜合征患者，即患者本身存在臨床癥狀并表現為CK升高。從既往運動角度來看，高CK組既往運動人員較少，可能提示沒有運動習慣的人CK水平變化更大、對訓練反應更為敏感。但是，有部分學者認為，并不能用血清 CK 的變化來評估運動員肌肉的恢復情況，運動后肌肉損傷的表現與血清酶的釋放并沒有因果關系[5]，因此如何評價運動與CK水平變化仍需進一步研究。

入伍90 d后，高CK組較對照組CK改變量大、CK-MB值低、CTnⅠ值高，但兩組CK-MB、CTnⅠ均在正常范圍內，同時查兩組人員心電圖均無明顯異常且無臨床癥狀。提示，兩組人員均能耐受相關訓練，CK-MB、CTnⅠ指標可能并不適用于此類訓練強度人員。這與Rahnama等[6]研究結果(時間較短和強度不足的運動對CK-MB影響較小)相吻合。CTnⅠ是位于心肌細胞收縮裝置上的調節蛋白，具有高度敏感性，是心肌細胞損傷的指標[7，8]。許多研究表明，長時間的運動可能會導致CTnⅠ的短暫升高，通常表明心肌細胞壞死[8-10]，而當心肌細胞沒有受到損傷時CTnⅠ通常改變較小。本課題發現，無論訓練起始CK水平怎樣，新兵集訓均未引起CTnⅠ和CK-MB明顯升高，即未導致明顯心肌損傷。

綜上所述，對于新兵體格復查時，CK醫學參考值范圍推薦為33.59～1906.53 U/L，同時，無明顯臨床癥狀時，血清CK值升高無需過多關注。針對于新兵集訓情況，運動量及持續時間可能無法導致CK-MB、CTnⅠ升高，因此新訓新兵臨床癥狀或其他陽性指征時查血清CK-MB、CTnⅠ可能無臨床意義。