髖關節鏡導向器引導下精準鉆孔減壓治療早期股骨頭壞死的近期臨床療效

李志國，趙 斌，王耀霆，龐 兆，趙 喆，邢更彥

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)的最終治療方法是人工全髖關節置換術，由于ONFH多發生于中青年患者，因此絕大多數關節外科醫師認為，對此類患者應盡量采取一切可能的治療措施最大限度保存自身股骨頭[1]，這是塌陷前期ONFH治療的主要目的[2,3]。保頭治療的方法有很多，目前所采用的有手術和非手術療法[4-7]。雙磷酸鹽類、他汀類藥物、抗凝血劑及ESWT等非手術療法治療早期ONFH已經有報道，但收效甚微，手術療法包括鉆孔減壓、骨髓干細胞移植術、植骨術(自體或異體皮質松質骨或松質骨移植、異體骨軟骨移植帶血管的肌瓣移植及帶血管的骨瓣，如髂骨瓣和腓骨瓣移植等)、截骨術等，其中鉆孔減壓廣受認可，在此基礎上研究發展了鉆孔后植骨、同種異體腓骨移植支撐、小直徑多孔道髓內鉆孔、非血管化自體骨移植、鉭棒置入等諸多新技術，據報道效果不一[8]。股骨頭減壓由于其治療塌陷前期ONFH臨床效果相對確切，手術創傷小，操作簡單，并發癥發生率低，是目前最常采用的治療塌陷前期ONFH的外科治療方法[9，10]，同時鉆孔減壓也是多種其他手術方法的基礎。然而，傳統的鉆孔減壓方法依靠C形臂X線機透視間接判斷鉆孔減壓的位置精準性差，效果不確切[11，12]，在此基礎上研究發展的諸多新技術的臨床意義也不理想[13-16]。本研究所采取的導向器引導下股骨頭壞死區精準鉆孔減壓，能將鉆孔位置精準定位到股骨頭壞死區域，提高了鉆孔減壓的準確性，手術效果好，同時更可為以鉆孔減壓為基礎的其他新技術提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-04至2018-08解放軍總醫院第三醫學中心骨科診斷為ONFH的患者60例(93髖)，均接受導向器引導下精準股骨頭鉆孔減壓治療。納入標準：(1)ONFH診斷結合患者病史、影像學檢查結果(包括X線片和MRI檢查)；(2)有患側髖部疼痛不適，查體髖關節活動無明顯受限；(3)ONFH按ARCO分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期；(4)既往無因ONFH接受過相關外科治療。

患者18～53歲，平均38.3歲，男44例，女16例，出現關節疼痛等癥狀7 d～14個月。其中激素性ONFH28例，酒精性ONFH11例，8例為武警戰士訓練所致，不明原因13例。

1.2 方法

1.2.1 導向器(圖1) 其外形及工作原理類似于膝關節鏡手術的脛骨定位器，左側卡口用于與關節鏡組合，中間帶滑動槽的金屬臂為同心圓的一部分，右側為克氏針空心套筒，用于穿過克氏針，根據選擇的克氏針直徑選用不同孔徑的克氏針套筒，小圓形旋鈕與克氏針套筒一體，可在金屬臂槽中滑動調整克氏針套筒的位置。

圖1 導向器

1.2.2 手術方法 患者麻醉后取仰臥位，置于骨科牽引床進行牽引。將患側下肢輕度外展15°～25°，屈髖10°～15°，足部固定于牽引臂，內旋使足尖向上，C形臂探頭的中心放在大轉子水平。患肢牽引后(通常大于1.2 cm)，透視下將穿刺長針頭插入髖關節間隙。按髖關節鏡手術過程置入關節鏡，此時可觀察到股骨頭表面軟骨，根據術前X線片和MRI確定的股骨頭壞死區，將關節鏡視野中心對準壞死區域軟骨(一般根據需要可同時行髖關節滑膜清理術，如果患者關節軟骨表面有變化或Ⅲ期患者，可直接將視野對準病變軟骨即可)。將導向器安裝好，水平置于髖關節外側，調整導向器上旋鈕的位置使進針點位于大轉子下方7 cm左右(根據患者體型胖瘦調整)，沿導向器克氏針套管鉆入克氏針，微調導向器上旋鈕的位置可再次鉆入多根克氏針，根據壞死面積大小一般鉆入3～6根克氏針，根據同心圓原理，克氏針的出針點會出現在關節鏡視野中心，也就是壞死區域(圖2A)。C形臂X線機透視下再次驗證克氏針的位置(圖2B)。

圖2 髖關節鏡導向器引導下精準鉆孔減壓手術步驟

1.2.3 觀察指標 所有患者術前均拍骨盆前后位及患髖正位、蛙式位X線片，MRI檢查，術后隨訪時拍X線片和MRI檢查，ONFH按ARCO分期標準進行分期。術前及術后隨訪中按Harris髖關節評分系統進行評分。囑患者術后1、3、6個月及1年復查，以后每半年隨訪復查1次。

2 結 果

60例(93髖)獲得隨訪，平均隨訪13個月。術后Harris評分為(87.40±5.34)，較術前的(74.19±12.19)明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。術前與術后VAS評分比較，差異無統計學意義。以術后股骨頭塌陷為終點，2例病情進展股骨頭發生塌陷。無感染及術中、術后股骨轉子間或股骨頸骨折發生。

3 討 論

塌陷前期ONFH最主要的治療措施是在早期診斷基礎上盡早進行外科技術治療，最大限度保留患者自身股骨頭，避免或延緩病情進展為股骨頭塌陷，甚至出現骨關節炎而不得不接受人工全髖關節置換手術治療。早期ONFH保頭治療的臨床治療效果不確定[11，17]。理想的治療方法應該是臨床治療效果具可重復性和一致性[2]，低并發癥發生率，在治療的同時能夠準確定位股骨頭內壞死區域，有的放矢地進行針對壞死區域的治療，但到目前為止，尚無一種方法達到理想的定位和治療效果[2，17]。

導向器引導下的精準鉆孔減壓能真正做到準確定位。傳統的鉆孔減壓，依靠C形臂X線機透視間接判斷鉆孔減壓位置，定位不確切，往往達不到理想位置。術中需反復多次透視和調整進針點和方向，增加了患者和操作者暴露在放射線下的時間。多次調整和進針也使股骨頭、頸內骨質結構破壞，實際操作中為達到理想的克氏針透視位置往往要反復進針多次，尤其對于提倡小直徑多孔道鉆孔的實際意義已不存在，股骨頭、頸內的骨質破壞甚至比單通道大直徑的鉆孔更加嚴重。另外，在透視正位和蛙式位的過程中需調整下肢位置，對于未在理想位置的克氏針很容易發生彎針或斷針。

導向器引導下的鉆孔減壓則是真正理想中的鉆孔減壓。首先，定位準確，能做到“指哪打哪”，鉆孔效果確切，具有可重復性和一致性；其次，C形臂X線機透視數量大大減少，僅在髖關節鏡進針時透視即可，對于關節鏡操作熟練者甚至可以不用透視，既保護了患者也避免操作者暴露于放射線下，不用透視就能精準地定位并進行鉆孔減壓；而且鉆孔過程中避免了克氏針穿入髖臼等彎針、斷針的并發癥，手術過程安全，避免反復進針、反復透視的時間，縮短了手術時間，提高進針準確率，避免反復穿針造成的骨質破壞。另外，對于需置入松質骨、同種異體骨、鉭棒等內植物的手術還能提供限深，防止進入過深進入關節腔或進入過淺起不到支撐作用。

本研究回顧性分析了中青年塌陷前期ONFH患者接受導向器引導下股骨頭壞死區精準鉆孔減壓治療的近期臨床治療效果，但本組病例隨訪時間相對較短，尚需要更大樣本量，長時間隨訪以進一步觀察此技術對早期ONFH保頭治療的臨床療效。

綜上所述，導向器引導下股骨頭壞死區精準鉆孔減壓能將鉆孔位置精準定位到股骨頭壞死區域，大大提高了鉆孔減壓的準確性，手術效果好，同時更為以鉆孔減壓為基礎的其他新技術提供依據，使鉆孔減壓從理論上的成功邁向了現實，值得臨床推廣和應用。