椎板螺釘在胸椎內(nèi)固定中的臨床應(yīng)用

趙永軍，白春宏，湯冀強，鞏 騰，李中海，夏 群，陳婷婷

脊柱椎弓根螺釘作為胸椎后路最重要的內(nèi)固定系統(tǒng)，其三柱固定牢靠，融合率高，在臨床已得到廣泛的應(yīng)用。但胸椎椎弓根螺釘置入過程中有6.6%的患者會發(fā)生椎弓根爆破，容易損傷脊髓和神經(jīng)[1，2]。自C2椎板螺釘在臨床廣泛應(yīng)用后，腰椎椎板螺釘、上胸椎椎板螺釘相繼應(yīng)用于臨床[3，4]。近年來，國內(nèi)外對于胸椎椎板螺釘?shù)难芯枯^多，但臨床應(yīng)用僅限于上胸椎[5]。對于胸椎長節(jié)段感染、胸椎多次翻修手術(shù)，椎弓根螺釘置入失敗，椎體內(nèi)無法置入椎弓根螺釘?shù)龋蛋迓葆斂勺鳛榧怪舐饭潭ǖ难a救措施[6]。由于上胸椎的特殊解剖結(jié)構(gòu)，因此，椎弓根螺釘置入困難。已有文獻報道胸椎板螺釘應(yīng)用于上胸椎，但下胸椎的臨床應(yīng)用鮮有報道。本研究旨在探討椎板螺釘在胸椎內(nèi)固定中的臨床應(yīng)用，為椎板螺釘在全胸椎的應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017-04至2020-06在武警特色醫(yī)學中心行胸椎椎板螺釘固定的患者8例，男5例，女3例，年齡37～59歲，平均43.2歲，其中胸椎霉菌性脊柱炎1例，1例胸椎大腸桿菌感染，胸椎骨折翻修術(shù)2例，2例頸椎骨折行頸胸段固定，2例術(shù)中椎弓根崩裂改用椎板螺釘。總共置入32枚椎板螺釘(T14枚，T24枚，T3-5各1枚，T63枚，T75枚，T86枚，T95枚，T122枚)。術(shù)前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)為(6.7±0.4)分，Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)為(79.9%±1.7%)。

納入標準：(1)胸椎椎體多節(jié)段病變，需行病灶切除術(shù)，無法置入椎弓根螺釘；(2)胸椎椎弓根解剖結(jié)構(gòu)異常，如椎弓根直徑小、畸形或椎弓根破壞；(3)椎弓根螺釘置入失敗；(4)胸椎翻修手術(shù)，病變或感染節(jié)段無法置入椎弓根螺釘。排除標準：(1)椎板先天發(fā)育不全；(2)脊柱腫瘤、感染侵襲椎板及椎弓根導(dǎo)致椎板破壞無法置入內(nèi)固定；(3)黃韌帶肥厚、骨化需行胸椎后路椎板切除手術(shù)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者及其家屬均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 椎板螺釘置入方法 進釘點位于棘突與椎板交界處，1號螺釘進入點為棘突根部下緣向上1個螺釘直徑的距離，螺釘朝向?qū)?cè)肋橫突基底部的中央，2號螺釘?shù)闹萌朦c為棘突根部上緣向下一個螺釘直徑距離，釘?shù)理樦鴮?cè)椎板的斜度指向?qū)?cè)橫突基底部中線(圖1)。其余椎體能置入椎弓根螺釘?shù)谋M量置入椎弓根螺釘。

圖1 胸椎椎板螺釘

1、2分別代表1、2號螺釘，螺釘均達到橫突基底部，螺釘?shù)陌殉至Ω?/p>

1.3 觀察指標 術(shù)后2周觀察傷口愈合情況；術(shù)后3、6、12個月復(fù)查X線片、CT檢查，觀察內(nèi)固定位置及有無松動、移位、折斷等；術(shù)前，術(shù)后3、6、12個月測量胸椎Cobb角，術(shù)前、術(shù)后12個月進行VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價。

2 結(jié) 果

8例手術(shù)均順利完成，術(shù)后復(fù)查胸椎CT，椎板螺釘均在椎板內(nèi)，無一例發(fā)生移位、松動、斷裂。X線復(fù)查Cobb角，術(shù)后3、6、12個月變化無統(tǒng)計學差異(表1)。術(shù)后12個月時ODI指數(shù)最大值為25%，最小值為16.7%，中位數(shù)為20%，均數(shù)為20.3%，標準差為1.2%，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=28.8，P<0.01)。術(shù)后12個月時VAS評分最大值為2，中位數(shù)為1，最小值為0，均數(shù)為0.8，標準差為0.2，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=12.3，P<0.01)。典型病例見圖2。

圖2 胸椎多發(fā)椎體病變患者(女，38歲) 應(yīng)用胸椎椎板螺釘治療前后

表1 胸椎椎板螺釘治療胸椎疾病8例患者術(shù)后不同時間X線復(fù)查Cobb角 (°)

3 討 論

3.1 胸椎椎板螺釘固定的意義 椎弓根螺釘?shù)娜潭ㄓ辛己玫姆€(wěn)定性和融合率高等優(yōu)點，已得到了臨床醫(yī)師的認可。由于上胸椎椎弓根的解剖特異性，椎弓根螺釘置入較困難，研究表明T1-4的椎弓根螺釘置入導(dǎo)致皮質(zhì)破裂率為6.6%～69%[7，8]。除了尺寸較小外，上胸椎椎弓根的形狀和方向也是導(dǎo)致椎弓根螺釘置入困難的原因，利用光電表面映射研究表明，上胸椎椎弓根不是簡單的圓柱體，而是復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)，在前后方向形狀各異，外部測量不準確[9]。此外，上胸椎神經(jīng)根緊貼椎弓根，硬膜與椎弓根之間缺乏空隙，因此上胸椎椎弓根螺釘易損傷神經(jīng)根及脊髓[10]。上述因素均導(dǎo)致上胸椎椎弓根螺釘置入困難。對于胸椎椎體長節(jié)段病變、多次翻修手術(shù)等，椎體無法置入椎弓根螺釘時，為了重建脊柱的穩(wěn)定性，椎板螺釘可作為補救固定系統(tǒng)。Kretzer等[11]報道7例頸胸椎交界部固定采用頸椎椎弓根螺釘結(jié)合上胸椎椎板螺釘，隨訪14個月未發(fā)現(xiàn)椎板螺釘斷裂、移位，頸胸段Cobb角無變化。Gardner等[12]采用椎弓根螺釘結(jié)合椎板螺釘治療了1例頸胸段畸形，畸形得到良好糾正，脊柱融合良好。

3.2 椎板螺釘應(yīng)用的可行性 近年來，關(guān)于胸椎椎板螺釘生物力學、解剖已有大量的研究。CT測量成年人胸椎椎板厚度表明T1-6節(jié)段可置入直徑4.5 mm的螺釘，T7-12可置入直徑3.5～4.0 mm的螺釘[13]。尸體標本測量顯示：上胸椎T1-4可置入直徑3.5～4.0 mm的螺釘，女性可置入26～28 mm長的螺釘，男性可置入28～30 mm長的螺釘[14]。Cho等[15]在15具尸體上共置入147枚椎板螺釘，T1-6置入3.5 mm，T7-12置入4 mm螺釘，CT發(fā)現(xiàn)4個腹側(cè)皮質(zhì)破裂，3個椎板背側(cè)皮質(zhì)破裂。CT和尸體測量得出相似的結(jié)果，本組病例均選取直徑為4.0 mm螺釘，未見螺釘穿透椎板外。但為了避免螺釘穿透椎板，術(shù)前仍需行CT檢查測量椎板的厚度[5]。對于椎板螺釘?shù)拈L度建議穿出橫突基底部，螺釘穿出骨皮質(zhì)固定為雙皮質(zhì)固定更牢靠。研究表明，椎板螺釘?shù)竭_橫突基底部固定與椎弓根螺釘固定拔出強度差異不明顯，最大平均扭矩較椎弓根螺釘大[16]。McGirt等[17]通過體外實驗表明：上胸椎椎板螺釘與椎弓根釘生物力學相比有微小的差異，但不影響其在生物學的融合。本組病例上胸椎應(yīng)用10枚椎板螺釘，T1-4均有置入椎板螺釘，T1中置入的兩枚椎板螺釘為下頸椎骨折行頸胸段固定，T2的兩枚椎板螺釘由于置入椎弓根螺釘破裂時改用椎板螺釘。本組病例胸椎椎板螺釘，隨訪未發(fā)現(xiàn)螺釘斷裂、移位，病例均為椎弓根螺釘結(jié)合椎板螺釘，在椎體無法置入椎弓根螺釘情況下選擇椎板螺釘作為補救措施，增強內(nèi)固定穩(wěn)定性。

3.3 椎板螺釘?shù)膬?yōu)勢 主要體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)相對于椎弓根螺釘?shù)闹萌氩僮骱唵危葆數(shù)闹萌敕较蚩梢詤⒖甲蛋宓淖呦颍p度向背側(cè)，避免進入椎管，從而減少神經(jīng)根及脊髓損傷的風險；(2)避免了術(shù)中反復(fù)透視，特別是上胸椎置入椎弓根螺釘時，由于肩胛骨的阻擋透視較困難；(3)椎板的骨密度要高于椎體的其他部位，對于骨質(zhì)疏松的患者椎板螺釘相對椎弓根螺釘把持力更高；(4)椎板螺釘不需要剝離過多的肌肉顯露橫突，僅僅暴露椎板，手術(shù)的創(chuàng)傷小。

3.4 椎板螺釘?shù)牟蛔阒?主要體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)胸椎椎板螺釘作為椎弓根固定的補充技術(shù)，牢固程度不如椎弓根螺釘?shù)娜潭ǎ?2)椎板螺釘內(nèi)固定是通過后柱的固定達到穩(wěn)定,其固定前提是后柱結(jié)構(gòu)完整；(3)需要對連接釘棒進行大幅度塑形，為了避免釘棒塑形導(dǎo)致棒的斷裂，可在椎板螺釘及釘棒之間使用偏移連接器，有研究表面頸2椎板螺釘使用比不使用偏移連接器，頸椎的軸向活動度大[18]。

總之，在椎弓根螺釘無法置入、置入失敗的情況下，胸椎椎板螺釘可以作為胸椎后路固定的補救措施。本組病例較少，隨訪臨床指標和放射學參數(shù)不夠全面，胸椎椎板螺釘與椎弓根螺釘混搭技術(shù)提供脊柱的穩(wěn)定性還需進一步研究。