下頜骨間葉性軟骨肉瘤1例

祁玉婷，程 路

間葉性軟骨肉瘤(mesenchymal chondrosarcoma，MC)是一種發生于骨和骨外軟組織，由未分化小細胞和腫瘤性軟骨構成的具有獨特雙相結構的罕見惡性腫瘤[1]，青年人多見，具有惡性度高、易局部復發和轉移、預后差等特點。現報道1例下頜骨MC的診治體會。

1 病例報告

1.1 一般資料 患者，男，31歲，2020-12-01至浙江大學醫學院附屬第二醫院就診，主訴4個月前發現右下后牙齒松動，影響進食。觸及頰側黏膜時發現膨隆，膨隆處偶有疼痛。體檢：右下后牙齦區紅腫，舌側及頰側前庭溝可觸及一半圓型骨性膨隆，質硬，界清，不活動，有輕壓痛，無明顯叩痛， CT顯示右下后牙根尖區見2.5 cm×2 cm暗影伴骨質破壞。于2020-12-03全身麻醉下行下頜骨腫瘤切除術。

1.2 病理檢查 (1)大體檢查：灰白破碎組織，總大小6.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，部分為骨質。(2)鏡下觀察：腫瘤主要由未分化的小圓細胞及短梭形細胞組成，細胞豐富致密，浸潤并破壞頜骨組織，細胞核圓形、卵圓形，染色較深，核仁不明顯，核分裂象少見，腫瘤內可見大量鹿角樣小血管，局部見分化良好的經典軟骨肉瘤區，兩種成分相互混雜生長(圖1)。(3)免疫組化：腫瘤細胞彌漫表達NKX3-1及bcl2，Ki67增殖指數約15%，不表達CKP、EMA、SMA、desmin、P63、S-100、CD10、ALK、LCA及CD34(血管內皮陽性)(圖2)。(4)病理診斷：下頜骨MC。

圖1 下頜骨間葉性軟骨肉瘤病理學檢查結果(HE，×200)

圖2 下頜骨間葉性軟骨肉瘤免疫組化檢測結果(En Vision，×200)

1.3 預后 患者術后恢復良好，隨訪至2021年4月未見復發及轉移。

2 討 論

MC是軟骨肉瘤中較少見的一種亞型，占所有軟骨肉瘤的2%～10%，青年人多見，發病高峰在20～30歲，無性別差異[2]。MC大部分來源于骨組織，但較普通軟骨肉瘤而言，MC軟組織來源比例較高，約占1/3。其最常累及下頜骨和下頜骨，然后是肋骨、脊椎、骨盆、肱骨，這種罕見的腫瘤局部復發及轉移率較高，主要轉移到肺和骨組織，預后差[3]。

MC的臨床表現主要為腫塊或疼痛，或出現鄰近組織被壓迫癥狀。Tien等[4]對36例下頜骨MC進行研究分析，發現最常見的臨床表現為局部腫塊形成或增大，其次為鼻阻塞、鼻出血和牙齒松動。MC影像學檢查無明顯特異性，通常表現為溶骨性病變，可見腫瘤內鈣化和腫瘤邊緣硬化。

組織學上典型的MC為特殊的雙向分化腫瘤，通常可見未分化的小細胞圍繞著分化較好的透明軟骨島，兩種成分比例不一，混存于同一腫瘤中[5]。間葉小細胞圓形或短梭形，可聚集成團或圍繞薄壁血管形成血管外皮瘤樣結構。軟骨成分分化相對較好，似低級別軟骨肉瘤。軟骨島與間葉性瘤細胞界限較清，亦可有移行過渡，過渡區域可見瘤細胞向軟骨方向分化的表現[6]。

文獻[5，7]報道的免疫組化，MC主要表達CD99、S-100和Sox9，缺乏特異性。Sox9是調控軟骨細胞分化和軟骨形成的重要轉錄因子，在MC的小細胞區和軟骨區均陽性表達，曾一度認為其可作為MC的特異性標記[8]，但后續研究發現該指標也可表達于其他腫瘤，如去分化軟骨肉瘤、Ewing肉瘤、滑膜肉瘤[9]。2020年Yoshida等[10]發現前列腺相關標記物NK3 homeobox 1 (NKX3-1) 對MC的診斷很有幫助，該研究中12例MC均表達NKX3-1，此外11例EWSR1-NFATC2融合肉瘤中有9例表達NKX3-1，而納入研究的其他小圓藍細胞腫瘤(包括20例Ewing肉瘤，20例肌上皮腫瘤，11例骨化性纖維黏液樣腫瘤等)均未見表達。隨后Syed等[11]也證實NKX3-1在MC中陽性表達(小圓細胞核陽性，軟骨成分為陰性)，在其他與該腫瘤形態類似的小圓藍細胞腫瘤中為陰性，因此NKX3-1可作為MC的特異性免疫標記，具有重要診斷價值。

在基因檢測方面，2012年Wang 等[12]發現， MC中存在一種新型的融合基因HEY1-NCOA2，近年來不斷有研究證實MC具有該特征性融合基因，且檢出率較高[13]，因此檢測HEY1-NCOA2融合基因有助于MC的診斷及鑒別診斷。

典型的MC診斷并不困難，主要依靠雙相結構的組織形態學表現，但當活檢取材有限、未見軟骨成分時診斷困難，需與其他小圓藍細胞腫瘤相鑒別，如：孤立性纖維性腫瘤/血管外皮瘤(CD34陽性)、Ewing肉瘤/PNET(Fli-1陽性)、小細胞性骨肉瘤(S-100陰性)、惡性淋巴瘤(LCA陽性)、分化差的滑膜肉瘤(EMA陽性)等，當腫瘤以軟骨成分為主時還需與去分化軟骨肉瘤鑒別，后者在軟骨肉瘤的基礎上出現明顯異型的差分化肉瘤。本病例鏡下可見未分化小圓細胞和經典軟骨肉瘤區，結合免疫組化，病理診斷為MC。

MC的治療首選手術廣泛切除，術后可輔助放化療，但效果尚不明確，也有研究認為輔助放療對腫瘤局部控制有效[14]。下頜骨部位MC因局部解剖結構復雜、外形容貌要求等，手術治療很難完整切除病變，因此極易局部復發，故常采用外科手術加輔助放化療等治療方法[15]。張鯤鵬等[16]對63例下頜骨不同亞型軟骨肉瘤的治療方案進行分析，發現MC應用手術聯合放療的治療效果最好，中位生存時間超過9年。

綜上所述，MC是一種罕見的具有雙向分化特征的惡性腫瘤，病理診斷需結合形態學特征和免疫組化標記等輔助手段，易復發和轉移的特性使其預后差，患者需積極治療并且長期隨訪。