包皮過長兩種環切方法療效比較

馬 強，于 江，孫丙華，沈善林，崔 凱，殷昭陽

包皮過長是男性常見疾病，在基層官兵多有發生，常因大強度軍事訓練及個人衛生較差，出現包皮、龜頭炎，包皮水腫，尿路感染等并發癥[1]，嚴重影響官兵的生活質量及正常訓練。包皮環切術是泌尿外科最常見的手術[2]，但傳統的包皮環切術時間長、出血量大、術后易發生感染[3]。基層支隊衛生隊條件有限，手術器械不全，故包皮環切術難以實施。近年來，由于包皮環切吻合器手術創傷小，切緣整齊美觀，得到廣泛應用。武警山東總隊醫院及萊蕪支隊衛生隊對2017-01至2019-01因包皮過長就診的基層官兵，采用單人操作一次性包皮環切吻合器治療，滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取130例包皮過長的部隊患者，均符合手術指征，排除包皮嚴重黏連、瘢痕硬化、隱匿性陰莖等情況。如因反復感染或急性包皮龜頭炎導致包皮水腫者，均經口服抗生素及外用碘伏消毒等治療好轉，術前檢查無局部感染后可行手術。按個人選擇術式分為吻合器組和常規環切組。吻合器組66例，年齡18～25歲，平均(22.1±2.1)歲；體質量指數(BMI)(21.6±1.7) kg/m2；其中包皮過長52例，包莖14例。常規環切組64例，年齡18～24歲，平均(21.8±1.8)歲；BMI(22.0±2.1)kg/m2；包皮過長49例，包莖15例。兩組一般情況差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 術前均行血常規及凝血四項等檢查。兩組均常規備皮，取平臥位，術區以碘伏消毒，在陰莖根部以鹽酸利多卡因行局部麻醉。(1)吻合器組：術前在陰莖疲軟狀態下，用專用吻合器測量尺量取龜頭大小并選擇適合型號的包皮環切吻合器(江蘇瑞普醫療器械科技有限公司)，常用型號為26號，30號。麻醉后，逆時針旋轉包皮環切器調解螺母，取出抵釘座及絲桿。在陰莖根部套入扎帶，暫不收緊。用2把小彎鉗夾住包皮外板背側及腹側正中，左手提起血管鉗，右手將抵釘座套入包皮內板起到保護龜頭作用。將小彎鉗及抵釘座絲桿向背側傾斜30°～60°，盡量保留腹側系帶(0.8～1.0 cm)，右手收緊扎帶(圖1A)。如合并包莖，包皮口過緊，抵釘座較難置入，可縱行剪開延長背側包皮再行此操作。將吻合器中心孔插入抵釘座絲桿，順時針將調節螺母收緊，直至絲桿上的標記線進入安全擊發區域內，拔出保險套后，擊發環切器手柄(圖1B)，握緊手柄到底至少保持30 s壓迫止血后松開，將調節螺母逆時針旋轉3～5圈后，向前推動絲桿，將環切器主體與抵釘座絲桿分開，緩慢將包皮與抵釘座凹形面分開。將器械拆除后，快速檢查對合效果后，立即用碘伏紗布條裹住術區，并用彈力繃帶包扎固定，壓迫止血。4 h后拆除最外層彈力繃帶，觀察龜頭血運，術后每日碘伏紗布消毒1次， 1周后拆除包扎。口服頭孢克肟分散片(廣州白云山醫藥集團股份有限公司，國藥準字H20030048)0.1 g 2次/d,共5 d 。(2)常規環切組:麻醉后以4把小彎鉗提起包皮外板，于陰莖背側及腹側縱行切開包皮，助手撐開包皮后，距離冠狀溝0.8～1.0 cm處環切包皮，系帶處保留長度0.8～1.0 cm，電刀仔細止血后，以4-0可吸收縫合線間斷縫合包皮內外板，以碘伏紗布包扎創面后，再以彈力繃帶固定。術后換藥及口服抗生素同吻合器組。

圖1 單人操作包皮環切吻合器行包皮環切術

1.3 臨床觀察指標 觀察并記錄兩組手術時間、手術出血量(按1片5 cm×5 cm紗布吸血量為5 ml計算[4])，對術后疼痛評分、切口愈合時間、術后并發癥進行對比分析。

2 結 果

2.1 手術指標及預后情況對比 兩組均順利完成手術。吻合器組手術時間及術后愈合時間明顯短于包皮環切術組，差異有統計學意義(P<0.05)；吻合器組術中出血量明顯少于包皮環切術組；術后3 d疼痛評分也明顯低于包皮環切術組，差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組包皮手術患者手術指標及預后情況比較

2.2 術后并發癥 吻合器組術后無一例發生感染，包皮環切術組有2例(3.1%)發生術后感染；術后1個月吻合器組有5例(7.6%)發生水腫，包皮環切器組有3例(4.7%)發生水腫，差異無統計學意義。吻合器組1例少量固定釘未脫落，術后1個月再次就診時拆除后無異常。所有患者術后隨訪6～12個月，均愈合較好，未出現畸形愈合及系帶過短。

3 討 論

近年來，包皮過長及包莖(空降兵除外)已符合入伍體檢標準[5]，包皮過長及包莖在基層部隊官兵中較常見。王奎海等[6]在對東海某部567名男性官兵進行生殖健康調查中發現，12.7%的官兵有不同程度的包皮過長，居生殖系統疾病的首位。包皮環切術是泌尿外科常見的手術，包皮環切術的手術指征是包莖及伴有反復包皮龜頭炎的包皮過長[7，8]。但傳統包皮環切術手術過程相對繁瑣，而基層部隊衛生機構缺乏電刀等有效止血器械，限制了其應用。隨著微創手術的不斷發展，包皮環切器得到了廣泛的應用[9]，為在基層衛生單位實施包皮手術創造了條件。

對比兩組手術結果，筆者發現采用單人操作一次性包皮環切縫合器具有以下優點：(1)采取單人操作，手術需要的器械較少，適用于基層衛生單位。(2)手術過程相對簡單，學習時間較短，術者易操作。(3)手術時間短、術中損傷小、出血量少；吻合器組手術時間明顯短于包皮環切術組；術中出血量明顯少于包皮環切術組；術后3 d疼痛評分也明顯低于包皮環切術組。(4)吻合器組術后恢復時間明顯短于包皮環切術組，可盡快恢復訓練。

另外，筆者在采用單人操作一次性包皮環切縫合器中發現，部分包莖患者因包皮口較窄，環切器的鐘形抵釘座無法順利置入，可先沿背側縱行剪開部分包皮外板，分離黏連后再置入抵釘座。術前仔細觀察系帶長度，根據系帶的長短可將抵釘座向背側傾斜30°～60°，對于存在系帶較短甚至已斷裂的患者，應提前行系帶重建術，橫行切開系帶，以4-0可吸收線縱行縫合后再進行手術。對于血運豐富的患者，擊發環切器時，握緊手柄到底延長至1 min，能有效阻斷血管血運，壓迫后觀察均無活動性出血，即使少量滲血，可應用雙層彈力繃帶固定止血，吻合器組術后均未出現嚴重出血或血腫。本組結果發現，環切器術后的包皮水腫發生率高于包皮環切術組，可能與術中損傷淺筋膜內毛細淋巴管網及部分血管回縮入傷口，導致術后內板淋巴水腫、血管殘端迂曲等有關[11]。為預防水腫，我們采用在不影響術后勃起的前提下，盡可能減少內板長度，保留腹側內板長度可小于1.0 cm，背側內板長度小于0.8 cm。術后常規加壓包扎4 h，保持彈力繃帶包扎7 d，有效緩解水腫癥狀，如仍出現淋巴水腫，通過間斷加壓包扎，一般術后3～6個月可逐步消腫。有研究發現，采用包皮環切縫合器后有少數患者存在脫釘困難[12]。本組有1例患者術后1個月仍有少量固定釘未脫落，再次取釘后好轉。對于包莖導致嚴重內板黏連的患者，不適合應用環切器手術。

總之，單人操作一次性包皮環切吻合器治療包皮過長及包莖具有操作簡單、痛苦小、手術時間短，術后切口美觀、恢復快的優勢，適合在基層衛生單位開展。