橈骨小頭置換術后肘關節僵硬微創全關節鏡下松解1例

賈丙申，云大科，紀志華，付 昆

橈骨小頭置換術是治療橈骨小頭粉碎性骨折較為常見的術式，但該術式有時出現肱橈關節填塞，導致肘關節屈伸功能障礙，影響患者滿意度[1]。以往此類患者采用傳統大切口進行開放松解，損傷大，感染概率高，術后易再次黏連。鑒于此，筆者采用微創全關節鏡下松解1例，療效滿意。

1 病例報告

1.1 一般資料 患者，男，28歲，主因“右肘關節術后僵硬約3個月”入院。3個月前因訓練時高處墜落，傷及右肘部及腕部。在就近醫院行X線片及CT檢查，提示“右腕關節及肘關節骨折”，進行簡單石膏外固定后送至我院就診，由創傷科醫師進行腕關節切開復位內固定及右側橈骨小頭置換術(圖1)。術后右肘部持續疼痛、僵硬及活動受限，飲食差，睡眠不佳。進行近3個月的康復鍛煉療效不佳，遂轉入我病區擬進行肘關節鏡松解術。專科查體：右上肢可見多處手術瘢痕，皮膚完整，無破潰流膿，皮膚光亮、腫脹，以肘關節及腕關節明顯。右肘外側及內側明顯壓痛，右肘關節屈伸活動明顯受限，ROM為屈26°～57°(圖2)，為肘關節功能嚴重障礙。

圖1 橈骨小頭置換術后肘關節僵硬側位X線片

圖2 肘關節僵硬松解術前肘關節功能角度

1.2 治療方法

1.2.1 手術入路 患者取仰臥位，標記肘關節各解剖標志及手術入路切口，常規消毒鋪巾、貼膜，不用止血帶。采用近端外側入路(肱骨外上髁近側2 cm，前方1 cm)和近端內側入路(肱骨內上髁近側2 cm，前方2 cm)，以松解肘關節前間室。采用直接外側入路、后外側和后正中入路松解后室(直接外側入路：肱骨外上髁、鷹嘴尖端和橈骨頭的三角中心；后外側入路：屈肘30°，尺骨鷹嘴頂點近端3 cm，沿外側髁上嵴向近端緊貼肱三頭肌邊緣的外側；后正中入路：尺骨鷹嘴后方近端3 cm，后外側入路內側2 cm)。松解后肘關節活動范圍見圖3。

圖3 肘關節僵硬松解術后肘關節功能角度

1.2.2 手術方法 首先建立外側入路，以穿刺針穿刺皮膚并直達骨，再注入生理鹽水20 ml，撐開肘關節腔，拔出穿刺針，以尖刀切開皮膚長約0.5 cm，屈曲肘關節90°，將關節鏡鏡鞘沿皮膚切口插向近段內側。此操作期間肘關節固定在屈曲90°位置，可以避開神經血管，避免出現副損傷。鏡鞘抵達內側近端內側入路皮膚標記處后，以尖刀切開皮膚約0.5 cm，拔出鞘芯，更換為交換棒，從內側以交換棒為軸心，置入關節鏡專用入路套管。由外側入路置入關節鏡，作為觀察通道，內側入路套管置入等離子刀、刨刀及磨頭，作為操作通道，清理磨削松解前間室。前間室松解滿意后，以同樣的方法建立直接外側入路、后外側和后正中入路松解后室。邊松解邊屈伸肘關節直至屈伸活動范圍滿意。

1.3 結果 術前MAYO肘關節評分15分，肘關節活動屈曲范圍26°～57°，VAS評分9分。術后MAYO肘關節評分為65分，屈曲活動范圍15°～118°，VAS評分3分，肘關節功能改善明顯。

2 討 論

關節鏡技術始于1921年，其與關節置換術并稱為20世紀骨科領域的重大技術進步。相對于膝關節鏡技術的蓬勃發展，肘關節鏡技術較為曲折，由早期的“不可能階段”逐漸到“成熟階段”，現在普遍被臨床醫師和患者所接受[2]。肘關節鏡的手術體位有仰臥位、俯臥位和側臥位三種體位[3]。筆者常采用仰臥位，其優點是容易麻醉和進行氣道管理，手術容易處理前間室病變，并且容易轉為開放手術。

肘關節鏡的手術適應證比較廣泛，目前有：肘關節游離體、骨性關節炎、滑膜炎、剝脫性軟骨炎、肘關節內骨折、肱骨外上髁炎、橈骨頭切除、肘關節不穩及肘關節僵硬等。肘關節鏡手術前應注意以下原則：(1)將肱骨外髁、內髁、橈骨肱骨小頭、尺骨鷹嘴及尺神經進行體表標記；(2)用5 ml注射器針頭進行外側入路穿刺進入關節腔，注入20 ml生理鹽水，可以使肘關節囊擴張，減少外側神經血管損傷風險；(3)初學者可采用交換棒技術在內側入路使用關節鏡通道套管，減少手術時間及神經損傷風險。

創傷性肘關節僵硬常見于橈骨頭骨折、肘關節恐怖三聯征等嚴重創傷[4]，臨床上根據引起僵硬的部位分為關節內，關節外和混合型三種類型[5]。按照僵硬的程度，分為輕度、中度和重度[6]。傳統的松解術為切開松解，手術入路包括后側、前側、外側和內側入路[7]，但傳統松解手術切口大，出血多，容易再黏連，從而導致活動范圍再次丟失。橈骨小頭骨折在肘關節骨折中較常見，約占其33%[8]。按照Mason分型，Ⅲ型橈骨小頭骨折可進行橈骨小頭置換術[9,10]，但術后肘關節僵硬是常見并發癥，嚴重影響手術療效及患者滿意度。近年來，隨著微創關節鏡技術的迅速發展，關節鏡下松解肘關節逐漸為醫患所接受，此方法創傷小，出血少，視野清晰，松解效果好[11]，但橈骨小頭置換后肘關節僵硬進行關節鏡下松解手術鮮有報道。

本例采用近端外側和內側入路松解前間室，采用直接外側、后外側及后正中入路松解后室，解除了肘關節僵硬的病因，從而快速恢復了肘關節功能，提高了患者生活質量及滿意度，而且未出現神經血管損傷等并發癥。此方法安全可靠，值得臨床推廣。