腹壁橫切口與縱切口對瘢痕子宮剖宮產術臨床效果的比照觀察

劉春杰，張麗，王麗瓊

（新疆生產建設兵團第二師焉耆醫共體總醫院，新疆 焉耆 841100）

0 引言

近年來，隨著二胎政策的開放，瘢痕子宮妊娠的發生率逐年上升。瘢痕子宮妊娠是妊娠囊著床于前次剖宮產瘢痕子宮處，周圍被子宮肌層和纖維瘢痕組織所包圍的一種特殊類型的異位妊娠[1]。瘢痕子宮產婦再次分娩的風險較大，容易導致前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、出血，并且極易發生盆腹腔粘連等并發癥，導致不良妊娠結局，嚴重者甚至危及患者生命安全[2]。較多的瘢痕子宮妊娠產婦會選擇剖宮產進行分娩，但是瘢痕子宮會顯著增加手術風險，為降低不良妊娠結局發生率，剖宮產術切口的選擇至關重要。本研究即分析腹壁橫切口與縱切口對瘢痕子宮剖宮產術的臨床效果，具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2020年于我院接受剖宮產術的100例瘢痕子宮患者作為本次研究主體，根據隨機數表法將這100例患者分為兩組，其中對照組50例，年齡20~40歲，平均28歲，孕周38~41周，平均40周，與上次剖宮產相隔時間為2~5年，平均3年，為腹壁橫切口；觀察組50例，年齡20~40歲，平均28歲，孕周38~41周，平均40周，與上次剖宮產相隔時間為2~5年，平均3年，為腹壁縱切口。兩組一般資料對比無統計學差異（P＞0.05）。本研究符合醫院倫理委員會標準操作規程。

納入標準：（1）符合瘢痕子宮臨床診斷標準；（2）剖宮產史；（3）不符合陰道分娩指征；（4）簽署同意研究書；（5）臨床資料完善。

排除標準：（1）不符合剖宮產手術指征；（2）妊娠前有子宮破裂史；（3）合并妊娠期高血壓、糖尿病等；（4）與上次剖宮產時間間隔＜2年；（5）嚴重精神障礙，無法與之有效溝通；（6）臨床資料缺失。

1.2 方法

對照組麻醉后于距離膀胱腹膜約3 cm的位置做一長約12 cm的橫向切口，切開真皮層并于切口中段切除3 cm皮下脂肪，至筋膜層，使用食指、中指將上下皮下組織分離，使子宮完全暴露，將子宮下段肌層切開2 cm后使腹膜暴露并將其撕開，使用剪刀沿腹膜切口向兩側延長，切開子宮膀胱并反折腹膜，向兩側撕開長度約10 cm，待胎兒娩出后將胎膜和胎盤取出，使用干凈紗布擦拭子宮，縫合子宮切口及皮下組織。

觀察組選擇腹壁縱切口，麻醉后于下腹正中（臍下與恥骨之間）處做一長約10 cm的切口，將腹直肌前鞘切開約2 cm，并用剪刀向上、向下剪開，使用拉鉤將其鈍性分離后找到腹膜，提起，以縱行剪開，提拉膀胱，反折腹膜，向兩側剪開約10 cm后向下推膀胱，于子宮下段正中位置做一2 cm橫行切口，將子宮肌層切開，用手指將其鈍性延長，待娩出胎兒后清洗腹腔，依次縫合子宮及腹壁。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組臨床指標：分娩用時、手術時間、術中出血量、住院時間。（2）統計兩組盆腔粘連發生情況：Ⅰ級盆腔粘連：腹膜粘連子宮和部分網膜；Ⅱ級別盆腔粘連：子宮大面積粘連膀胱和腹膜；Ⅲ級盆腔粘連：子宮嚴重粘連膀胱和腸管。（3）統計兩組發生不良妊娠結局如切口感染、新生兒窒息、產后出血等情況的例數并計算概率。

1.4 統計學方法

將數據納入SPSS 22.0軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗，并以（）表示，計數資料采用χ2檢驗，并以（%）表示，P＜0.05為差異顯著，有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標對比

觀察組臨床指標如分娩用時、手術時間等均短于對照組，有統計學差異（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床指標對比

2.2 兩組盆腔粘連情況

觀察組盆腔粘連發生率低于對照組，有統計學差異（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組盆腔粘連情況[n(%)]

2.3 兩組不良妊娠結局發生率對比

兩組發生不良妊娠結局的概率無統計學差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良妊娠結局發生率對比[n(%)]

3 討論

瘢痕子宮的發生主要是由于既往剖宮產術造成內膜缺損或既往子宮手術造成內膜缺損。二胎開放使得瘢痕子宮再次妊娠的發生率逐年升高，但瘢痕子宮再次妊娠具有較高的風險性，主要由于胎兒著床于瘢痕處，該處子宮肌壁薄，并增生許多結締組織和血管，當胎兒娩出后剝離胎盤時容易造成大出血，甚至子宮破裂。臨床通常建議具有陰道分娩指征的瘢痕妊娠產婦自然分娩，但部分不具有陰道分娩指征的產婦則需要再行剖宮產術。臨床對于瘢痕子宮再行剖宮產術其手術入路的選擇并無統一定論，不過由于瘢痕子宮二次剖宮產的手術難度及風險較首次剖宮產有顯著增加，且瘢痕子宮會影響子宮肌層張力，因此在選擇二次剖宮產手術切口時需關注其對子宮肌壁層愈合的促進作用，要求手術醫師慎重選擇切口方式[3]。

腹壁縱切口操作簡單，容易取出胎頭，若發生緊急情況亦能夠迅速將胎兒娩出，但由于該術式會造成較為明顯的疤痕，影響產婦整體美觀度，而腹壁橫切口的位置較低，且橫弧線形的切口與皮膚紋理更加接近，其對產婦整體美觀度相對較小，因此對于首次選擇剖宮產分娩的產婦臨床主要以腹壁橫切口的方式行剖宮產術[4]。但以橫切口方式行剖宮產手術需將腹直肌前鞘與筋膜層分離，增加了術后粘連的風險，并且由于橫切口的瘢痕更大會增加術中胎兒頭部高浮的風險，增加新生兒窒息等不良妊娠結局的發生風險。此外，選擇腹壁橫切口進行剖宮產術，若發生盆腔粘連、子宮出血等情況，其術野視線受阻，可能造成止血不及時，但腹壁縱切口的方式能有效避免上述風險，其能夠充分暴露宮腔，并于術野中清晰顯示胎盤剝離面，能夠及時予以壓迫止血[5-6]。不過需要提示的是，因產婦子宮復舊時其宮壁的厚度有所差異，腹壁縱切口的術后恢復時間較長。根據研究結果顯示，選擇腹壁縱切口行二次剖宮產術的觀察組瘢痕子宮產婦其臨床指標情況優于對照組，前者分娩用時、手術時間、術中出血量、住院時間均短（少）于后者，分析原因與腹壁橫切口因其鈍性分離的開腹方式導致解剖層次不清，加之前次手術遺留的腹膜與組織粘連的問題，增加了手術難度，延長了手術時間。觀察組盆腔粘連的總發生率低于對照組，分析原因與腹壁橫切口的鈍性分離方式對腹膜造成的損傷較大有關，而兩種切口選擇并不增加發生不良妊娠結局的方式，提示可能與研究樣本量小有關。

綜上所述，對瘢痕子宮產婦以腹壁縱切口的方式進行剖宮產術能顯著改善患者的臨床指標，降低盆腔粘連的發生率，且不會增加妊娠風險，值得應用。