基于護理個案管理的全程心理干預對急性心肌梗死心血管事件發生率的影響

張佳 郁艷梅 錢柯柯 俞劍東 趙莉華 何紅衛

急性心肌梗死是一種病死率、致殘率較高的缺血性心臟病理性改變性心臟病，常表現為突發性的心臟絞痛、胸部不適癥狀呈漸進性加重、心跳不規則加快以及呼吸道氣體交換受阻等臨床癥狀[1]。若不及時治療，隨著病情逐漸發展，還會引發患者心力衰竭、心律失常以及休克等并發癥，嚴重影響了患者的生命安全。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）因其手術創口小、對患者自身機體造成的損傷較小以及出血量也相對較少等優勢，成為臨床上急性心肌梗死患者治療首選方法[2]。但由于患者年齡較大、自身抵抗力以及肢體恢復能力都相對較差，再加上以往臨床護理干預，只是對患者實施常規的基礎護理，忽視了患者自身心理及生理等方面的個人需求，導致臨床治療效果不容樂觀。因此，實施全面、有效的護理干預十分關鍵。基于護理個案管理的全程心理護理是現階段最為新穎、系統的護理干模式，通過對患者實際情況進行充分徹底的掌握，將護理責任落實到每個護理人員自身，根據患者病情發展，實施及時有效、針對性較強的護理干預措施，降低了患者不良事件的發生率[3]。本研究通過對急性心肌梗死患者實施基于護理個案管理的全程心理干預進行分析，探究其對心血管事件發生概率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2019年3月—2020年10月收治的82例急性心肌梗死患者作為研究對象，按照組間匹配原則分為對照組和觀察組，每組41例。入組條件：持續性胸痛30 min以上，自行含服硝酸甘油未能緩解，經心電圖檢查發現相鄰2個或2個以上導聯ST段抬高，生化檢驗發現肌鈣蛋白T和I呈陽性，心肌酶譜CK-MB超過正常值范圍上線的2倍以上，符合急性心絞痛診斷標準者；近期未做過較為大型的開胸、盆腔臟器器官以及顱腦手術者。排除條件：患有主動脈夾層動脈瘤、血小板減少至100×109/L以下以及嚴重顱腦外傷引發腦出血者；伴隨嚴重呼吸、肝以及腎臟功能障礙者；經檢測血壓超過180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上者。對照組男23例，女18例；平均年齡57.08±1.42歲；TC 4.62±1.32 mmol/L；HbAlc 5.63±1.47%；BMI 20.16±1.66；LDL-C 4.39±1.41 mmol/L;GRACE 95.36±3.29分。觀察組男22例，女19例；平均年齡57.11±1.39歲；總膽固醇（TC）4.59±1.30mmol/L；糖化血紅蛋白（HbAlc）5.85±1.64%；體質指數（BMI）20.34±1.59；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.46±1.53 mmol/L;全球急性冠狀動脈事件注冊評分（GRACE）95.43±3.31分。兩組患者在性別、年齡、TC、HbAlc、BMI、LDL-C、GRACE等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規護理干預，具體內容：

（1）病室環境：保持病室清潔，居住舒適，護理人員在開展各項操作過程中，應始終遵循關門輕、走路輕、說話輕以及操作輕等“四輕”原則，降低護理人員所產生的噪聲分貝。還應保持室內相對濕度維持在50%~60%，溫度維持在20~24℃之間，定期對病房進行清理消毒，每天通風1~2次，每次應持續30 min左右，促使病房內的空氣能夠進行充分地流通，維持室內小環境內部空氣的新鮮程度。

（2）休息舒適：在相鄰患者床單位中懸掛一個可用來遮擋的隔簾，為患者提供一個較為私密的休息空間。此外，為很好地將患者與具有一定刺激性的外部因素進行隔離，應將患者床旁儀器聲音、房間內部光線強度等進行適當調整[4]。在對患者安插或實施各項監護項目時，應盡量避免因儀器設備等線路或導管的纏繞，為患者營造較為舒適的睡眠空間與環境。

（3）在患者床旁放置心電監護儀、協助患者進行排便、氧氣吸入等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施基于護理個案管理的全程心理干預，具體內容：

（1）組建個案管理小組：對醫院心內科室全部醫護人員進行層層考核篩選，挑選組建一支護理實踐能力水平及專業知識了解掌握全面的個案管理隊伍，小組成員主要是由心內科主治醫生2名，主任護師2名，副主任護師4名，初級護士5名以及營養健康管理師1名等。在開展此次試驗護理研究前，應對個案管理小組人員進行急性心肌梗死相關專業護理知識及注意事項等方面的培訓[5]。并根據個案管理理念，在營養師的參與指導下，制定一對一跟蹤式責任制護理干預服務，將每個患者分配到各個護理人員身上，強化護理人員自身責任感、對患者自身實際病程情況進行評估、挖掘患者可能或潛在的危險因素并給予相應的針對措施。護理人員在初次與患者見面時，應將自身的基礎信息與自身所管轄職能范圍對患者進行敘述，消除患者對護理人員陌生與抗拒等心理，建立較為良好、和諧的護患合作與溝通關系。

（2）排便及排尿護理：患者因長期臥床，自身胃腸蠕動以及消化功能呈逐漸衰退趨勢，容易造成便秘及排尿障礙等。護理人員應對患者出入量進行密切觀察及詳細記錄，若發現患者膀胱較為充盈，但無尿量排出，可對其實施導尿術，引導患者膀胱內部存貯的尿液排出體外，并將尿液帶懸掛在患者床旁低于膀胱水平位置處，留置導尿3~7 d。同時，若發現患者糞便干硬無法自行排出，排便次數減少或每周排便少于3次，提示有便秘時，可通過穴位按摩法對其癥狀進行治療緩解。護理人員可協助患者置于平臥位，選取天樞穴，應用雙拇指左右各旋轉30次的輕柔手法，以患者自覺麻、脹、酸、重的適宜力度進行按揉，然后再循經按揉大腸俞、關元、脾俞及胃俞等穴位各1 min，隨后在對患者足三里進行5 min以上的按摩，最后對患者腹部應用掌摩法，從右下腹開始順著結腸流通運行的方向，上、左、下方向循環的方式進行周而復始的反復按摩15次，每天1次，連續治療10 d[6]。同時，應指導患者多進食一些粗纖維素含量較高的水果及蔬菜，少量多次飲水，還可在每天清晨給予患者飲用適量溫開水稀釋20 ml的蜂蜜水。

（3）共情式心理疏導：患者在急性心肌梗死發病后的前3天是抑郁、焦躁等不良情緒發生最為嚴重的時期。護理人員在對患者進行漸進性肌肉放松訓練的同時，應用內心臆想法，引導患者自行暢想一些較為美好的事物，促使患者能夠保持愉快的心理狀態。護理人員可在一旁以旁白的形式，引導患者展開自身的想象力，從而促使患者與護理人員的精神思想能夠達成一致。有助于患者自我創建出相對較為美好的虛擬精神世界，將自身心理情緒進行很好管理調整的同時，以正確的眼光及角度去剖析美好的事物，推動本我與真我在情志方面達成共鳴。

（4）24 h康復護理：護理人員根據患者實際病程情況，為其制訂針對性較強的24 h康復護理方案。護理人員協助處于平臥位的患者床頭抬高15°，此角度維持2 min后，再將床頭抬高至30°，保持此狀態4 min后，床頭抬至45°，這個角度維持30 min后，再緩緩將患者床頭恢復至開始平臥位狀態，每天實施2~3次此種逐步半臥位法。同時，在患者臥床期間，護理人員再對患者受壓皮膚顏色及狀態進行密切觀察，定時對患者進行皮膚清理。24 h后，鼓勵患者主動起床，在處于半臥位狀態下，對患者四肢及肢體進行活動按摩，再開始床上進食。48 h后，指導患者開展床上康復鍛煉每次持續30 min，每天堅持3次或3次以上，運動強度呈逐漸加強的趨勢，直到患者自覺疲憊乏累為止。72 h后，可輔助患者下床站立或在床邊進行活動，每次5 min，每天下床活動3次，96 h后，可鼓勵患者進行主動行走，在病房走廊或病室內部進行慢走，慢走的次數及步數可根據患者自身心臟功能恢復狀態，而逐漸增加。此外，對于出院患者告知其復診時間，在復診的前1 d采用電話及短信等雙重提醒的方式，通知患者按時來院復查，每年門診復查次數不應少于8次。

1.3 觀察及評價標準

（1）臨床指標：通過應用焦慮評估量表（SAS）、抑郁評估量表（SDS）對患者心理狀況進行評估，SAS：重度焦慮：>71分以上；中度焦慮：60~70分；輕度或無焦慮：50~59分或49分以下，分數越低說明焦慮程度越低；SDS：重度抑郁，綜合測評得分在72分以上；中度抑郁，綜合測評得分63~71分；輕度抑郁，綜合測評得分53~62分，分數越少，說明抑郁程度越低；對兩組患者自身腦鈉肽（NTproBNP）以及左心室射血分數（LVEF）等臨床指標情況，進行監測并詳細記錄[7]。

（2）心血管事件：密切觀察兩組患者血運再次重建、室性心律失常、心肌梗死后心絞痛、死亡、支架再次狹窄等事件的發生情況，臨床癥狀越少，說明發生率越低。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.1對數據進行處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

護理干預后，觀察組患者SAS、SDS、NTproBNP以及LVEF等臨床指標，明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.2 兩組患者心血管事件發生率比較

觀察組患者在血運再次重建、室性心律失常、心肌梗死后心絞痛、死亡以及支架再次狹窄等心血管事件的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者心血管事件發生率比較

3 討論

近年來，隨著現代信息技術手段以及醫療技術水平不斷提高，醫學相關知識在人們的生產生活中得到了普及，人們對于自身健康安全以及看病就醫的意識也呈逐漸增加趨勢，急性心肌梗死作為老年群體中起病較急、病死率較高的心血管系統性疾病，引起了人們的廣泛關注[8-9]。我國急性心肌梗死的發病率為45/10萬~55/10萬[10]。雖然同屬一個國家，但各個地區急性心肌梗死的發病率也存在差異性[11]。從流行病學來看發達國家急性心肌梗死的發病率也較高。主要是由于患者機體內部形成的斑塊或血栓堵塞了冠狀動脈，造成其發生絞窄，血液不能進行正常的流通與循環，回心血量銳減，導致患者心肌發生持續性缺血缺氧。常通過PCI微創介入法，對患者堵塞心血管進行疏通再灌注，可有效改善患者心肌缺血狀態，是臨床最為常見的治療手段。但由于患者年齡較大、自我護理能力及肢功能都處于逐漸衰退狀態，造成術后心血管不良事件頻發，不僅降低了患者術后恢復效果，嚴重時還會影響患者的生命健康[12-13]。因此，實施及時、有效的護理干預措施尤為重要。

基于護理個案管理的全程心理干預在常規的護理干預基礎上，進行完善與升級，很好地彌補了常規護理干預中存在的不足。為緩解患者自身因疾病而產生的焦慮及抑郁等負性心理情緒，可借助共情式心理疏導的護理干預措施，引導患者進行思維上的冥想，協助患者建立較為樂觀、積極的內心世界，以正確的眼光看待疾病。本研究發現，實施常規護理干預的患者SAS、SDS、NT-proBNP以及LVEF等臨床指標不是很理想，但實施基于護理個案管理的全程心理干預的患者臨床指標上有明顯好轉，可見通過對患者實施針對性較強的心理臆想干預疏導法，可有效緩解患者因疾病而產生的抑郁及焦慮等不良心理情緒，可有效提高患者臨床治療效果[14]。同時，本研究表明，觀察組患者在血運再次重建、室性心律失常以及支架再次狹窄占總發生率2.44%，心肌梗死后心絞痛以及死亡無發生等總發生率7.32%、室性心血管事件的發生率低于對照組心血管事件的發生率與尚清爽的結果相符[15]。主要是由于對患者自身實際情況進行密切觀察，通過對患者實施按摩緩解便秘、導尿接觸排尿困難以及營造良好的居住和睡眠環境等措施，及時發現可能會危及患者潛在的不良外界因素，并采取相應的針對措施，將其清除，在一定程度上有助于降低不良事件的發生概率。

綜上所述，對急性心肌梗死患者實施基于護理個案管理的全程心理干預，可達到緩解患者自身心室射血、改善心理狀態、降低血運再次重建、室性心律失常以及支架再次狹窄等心血管等不良事件發生概率的效果，對于提升急性心肌梗死患者術后恢復、促進護理工作可持續發展具有重要意義。