隨訪管理在婦科惡性腫瘤患者術后延續護理中的應用效果

孫嵐

癌癥是嚴重威脅人類健康的重大疾病之一，既要接受長期且反復的治療，還要對多重癥狀進行管理，出院后仍面臨著疾病復發、疾病保健及藥物管理等一系問題，嚴重影響患者生存質量[1]。有研究證實[2]，癌癥患者居家康復時間較長，對院后康復知識及技能的需求會直接影響其家庭康復效果。目前國內醫療對院后管理重視力度欠缺，各層級醫療機構發展不平衡及醫療資源相對匱乏等，導致院后康復管理發展遠遠落后于臨床。康復管理是指以康復需求為導向，全面科學評估和檢測個體的康復狀況，并采取積極干預和預防影響康復因素的過程[3]。有研究表明[4]，開展院后康復管理能夠有效降低惡性腫瘤患者遠期預后和并發癥，提高其生存質量。因此，建立科學康復管理團隊，實施病情隨訪管理和跟蹤，掌握一手病情資料，滿足患者健康照護和支持性需求，對院后健康管理尤為重要。本研究通過對婦科惡性腫瘤患者術后延續護理中實施康復管理團隊模式下的隨訪管理，為患者出院后提供各種健康咨詢、預防、篩查、監護等醫療服務，對患者院后康復成效較好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2020年8月醫院收治婦科惡性腫瘤患者86例為研究對象，按組間基本特征匹配原則分為對照組和觀察組，每組43例。對照組年齡25~70歲，平均53.09±10.25歲；疾病類型：子宮內膜癌11例，子宮頸癌16例，卵巢惡性腫瘤14例，其他2例；婚姻狀況：未婚11例，已婚32例；學歷：初中及以下14例，高中或中專17例，大專及以上12例。觀察組年齡25~69歲，平均52.87±9.94歲；疾病類型：子宮內膜癌10例，子宮頸癌15例，卵巢惡性腫瘤15例，其它3例；婚姻狀況：未婚12例，已婚31例；學歷：初中及以下15例，高中或中專16例，大專及以上12例。兩組患者年齡、疾病類型、婚姻狀況及學歷等基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均自愿參與該研究者。

1.2 納入條件和排除條件

（1）納入條件：年齡＞18歲；病理診斷為婦科惡性腫瘤者；原發癌且無轉移者；病情穩定且意識清醒；無精神類疾病或心理障礙者；無其他嚴重的器官功能障礙者。

（2）排除條件：存在精神類或溝通障礙者；具有長期藥物依賴癥或藥物過敏史者；合并有嚴重的心、肝、肺等臟器病變疾病者；妊娠期婦女或哺乳期產婦；參與過類似研究者；依從性較差者；臨床資料不全者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 給予常規護理干預，包括出院前常規健康宣教、發放健康教育手冊、定期進行電話隨訪、家庭隨訪及建立微信交流群等相關延續性護理措施。

1.3.2 觀察組 給予康復管理團隊模式下的隨訪管理干預，具體如下：

（1）組建康復管理團隊：由婦科專科醫師、康復治療師、心理咨詢師、營養治療師、藥劑師、婦科高年資護士、靜脈治療專科護士及隨訪中心護士等共同組建康復管理團隊。實施隨訪管理干預前團隊成員需接受婦科腫瘤院后延續性護理相關知識的培訓和考核，具體內容包括個案工作流程、記錄及隨訪技術等方面的學習，授課方式可采取面對面講授、微信群信息推送及情景模擬考核等，要求每位成員需考核合格后方可參與隨訪管理。由隨訪中心護士負責患者電子個案督查和整理，組織協調成員入戶隨訪；專科醫師、康復治療師及婦科高年資護士負責門診隨訪或專科技能知識解答；心理咨詢師負責患者的心理診斷、評估和咨詢；靜脈治療專科護士負責協助藥劑師和專科醫師進行化療藥物輸注管理，并對個案進行自我管理教育和追蹤評價。

（2）隨訪管理：①建立專項檔案。通過醫院集成平臺系統通過引擎患者手機號碼或關注微信企業號等形式進行數據對接，根據科室每例患者不同疾病狀況設置規范的個性化專項健康信息檔案，包括疾病疾病信息、既往病史、過敏史、婚育史、疾病診療情況、住院診療信息、體檢記錄，實習基本信息和診療數據的一體化管理。②隨訪跟蹤。針對隨訪對象制定科學的隨訪路徑，確保其獲得專業化和標準化的管理跟蹤過程，具體內容包括院后隨訪、門診隨訪、用藥指導、健康宣教及復診提示等，并在執行記錄過程中進行反饋和調整，建立隨訪大數據以便于臨床科研分析。隨訪整個過程可通過APP和、微信公眾號、門診隨訪、家庭隨訪、電話隨訪及團隊隨訪等形式，詢問和記錄隨訪數據，對未完成的隨訪患者可直接將隨訪問卷發送到微信、鏈接短信或APP移動端，并結合電話人工隨訪干預形式，實現多層次多渠道多模式的隨訪過程。隨訪過程主要以布置作業形式鼓勵患者或家屬正確研習觀察、改變行為和思考，注重每個個案和家庭的差異化和個性化，注重疏導和及時了解患者負性情緒，引導其如何正確理解和分析問題。③健康宣教。以專業化知識庫為基礎，實現多場景健康宣教形式，將健康宣教模塊推送至患者微信、APP移動端，實現個性化宣教，并將預先設置的規則結合患者疾病條件實現批量自動化宣教推送。④康復監測。通過移動端APP和藍牙連接技術，可直接采取患者的血壓、血糖、心電等健康監測數據，并實現數據上傳和共享，可醫護端隨時監測和記錄，實現院外數據和院內數據連接共享，確保院后康復進程和效果。⑤醫患互動。針對長期需進行院后管理的患者可開通醫患互動渠道，通過系統設置醫患溝通系統，患者可通過移動端APP發起咨詢請求，醫護人員可通過PC端或醫護移動APP端進行醫患溝通。咨詢形式可采取文字、圖片、視頻及語音等方式，加強醫患溝通頻率和關系，提高康復治療依從性。

1.4 觀察指標及評價方法

（1）簡易疲乏量表(Brief fatigue inventory)[5]：采用本量表對兩組患者干預前后的癌因性疲乏現狀進行評分比較，該量表總分值為0~10分。其中0分表示無疲乏癥，1~3分表示有輕度癌因性疲乏癥狀，4~6分表示有中度癌因性疲乏癥狀，7~10分表示有重度癌因性疲乏癥狀。

（2）自我護理能力量表(SASE)[6]：采用本量表對兩組患者干預前后的自我護理能力進行評分比較，該量表包括健康知識水平、自我責任感、自我護理技能及自我概念4個維度，總分為0~100分，得分越高則表明自我護理能力越強。

（3）生存質量評估量表(WHOQOL-BREF)[7]：采用本量表對兩組患者干預前后的生存質量進行評分比較，該量表包括生理領域、心理領域、自身健康狀況、自身生存感受、社會關系領域及環境領域6個維度，共計24個條目，采取1~5分5級評分制，總分為24~120分，得分越高則表明生存質量越好。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者癌因性疲乏得分比較

干預前兩組患者癌因性疲乏得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）； 干預后，觀察組癌因性疲乏程度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 干預前后兩組患者癌因性疲乏得分比較（分）

2.2 兩組患者干預前后的自我護理能力得分情況

干預前兩組患者自我護理能力得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組自我護理能力得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后自我護理能力得分比較（分）

2.3 兩組患者干預前后生存質量得分比較

干預前，兩組患者生存質量得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組生存質量得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后的生存質量得分情況比較

3 討論

由于疾病的特殊性，惡性腫瘤患者需接受手術切除治療，方可延長其生存周期，但手術治療會直接影響到患者的性器官或生殖器官，使得其遭受生理和心理上的雙重創傷。有研究表明[8]，外科手術在一定程度上給患者造成內心巨大創傷，最終出現顯著的應激反應，對其循環系統、神經系統及消化系統造成嚴重影響。隨著醫學形式的不斷發展，人們對醫療護理服務的標準也不斷提高，常規的護理手段已無法滿足當前日益增長的護理需求，尤其是針對患者院后的延續護理服務需求。研究顯示[9]，醫療保健專業人員在評估自我保健應對和支持方式，對提高患者生存質量中起著極為重要的作用，但多數醫護人員僅注重疾病相關癥狀，缺乏對疾病的連續性和整體性關注，使得疾病康復治療效果不明顯。

近年來隨著以電子病歷信息系統的普及和運用，患者院后康復管理系統需要更為全面的與醫院信息系統進行連接，以便醫患能夠快速調閱病例資料，實現信息互動查詢[10]。婦科惡性腫瘤患者康復團隊管理模式是由婦科專科醫師、康復治療師、心理咨詢師、營養治療師、藥劑師、婦科高年資護士、靜脈治療專科護士及隨訪中心護士等共同組建，在提出問題、分析問題及解決問題過程中，始終貫穿互助自助理念，強調以人為本的個性化評估、計劃、實施和評價，利用專業資源改善患者的認知和行為，以滿足其角色、認知、情緒及社會等方面的需求。目前國內多數醫療機構院后康復管理是通過電話隨訪、社區上門及來院復診等途徑實現，不僅收效甚微，同時也耗費大量時間、人力、物力，大多僅流于形式，存在諸多弊端[11]。同時醫患溝通渠道較少，預約時間較長，無法及時、動態和直觀持續監測院后康復情況，導致患者院后康復管理滯后，影響康復效果。

本研究通過醫院集成平臺系統通過引擎患者手機號碼或關注微信企業號等形式進行數據對接，根據科室每例患者不同疾病狀況設置規范的個性化專項健康信息檔案；隨訪整個過程通過APP和、微信公眾號、門診隨訪、家庭隨訪、電話隨訪及團隊隨訪等形式，詢問和記錄隨訪數據，對未完成的隨訪患者可直接將隨訪問卷發送到微信、鏈接短信或APP移動端，并結合電話人工隨訪干預形式，實現多層次多渠道多模式的隨訪過程[12]；通過線上溝通平臺能夠實現即時溝通、咨詢和求助，從而獲取專業化的指導和幫助，改善傳統醫患溝通方式，提供院后康復管理效率；線上平臺能夠根據自行設置的預約時間，進行自我調配，避免候診時間過長，節約不必要的等候時間[13]；康復管理是由專人負責對患者康復狀況、康復行為、居家狀態、飲食運動及生活作息等方面進行全程、全面、系統和動態的管理，促進了患者康復信心和歸屬感。有研究表明[14]，影響患者對醫療服務滿意度的因素主要包括，需求關注度、診療等待時間、專人負責制、健康宣教知識、服務態度及技能知識等。

本研究以患者康復需求為目標導向進行設計，以患者感興趣的知識模塊嵌入其中，以圖文、視頻等形式呈現，提高患者主動參與的積極性和主動性；通過線上無限制互動，既節約了大量人力、物力，還能隨時進行咨詢、指導，使得患者樂于參與其中；開展一對一、點對點服務管理策略，既保證了患者個人隱私安全問題，也能得到專業人員全程指導，為患者帶來便捷、職能且個性化的院后康復管理延續性護理服務[15]。本研究結果顯示，觀察組癌因性疲乏程度低于對照組(P<0.05)，觀察組自我護理能力得分高于對照組(P<0.05)，觀察組生存質量得分高于對照組(P<0.05)，與既往研究結果相符[16]。此結果表明基于康復管理團隊模式下的隨訪管理能夠有效減輕惡性腫瘤患者癌因性疲乏程度，提高患者的自我護理能力和生存質量。

綜上所述，院后康復管理團隊模式下的隨訪管理能夠以最高效、最簡化和最智能化的方式實現了醫護患之間的無障礙溝通，有利于提高患者參與和康復管理的主動性和積極性，提高康復管理效率。