輕度早產兒語言發育落后的多因素分析

徐小晶，倪鈺飛，張雪玉，王飛英，許占斌，江琤琤

(1.南通大學附屬婦幼保健院兒童保健科，江蘇 南通 226000；2.南通市崇川區衛生健康委員會，江蘇 南通 226000)

隨著現代醫療技術和護理水平的不斷發展，早產兒的成活率越來越高[1]。因此，對于早產兒神經發育水平進行合理評估愈發重要。有研究顯示言語和語言障礙在早產兒中很常見[2-3]。影響早產兒語言發育的因素有很多，如早產程度、家庭語言環境、兒童氣質類型[4]、父母教育水平等[5-6]。因此，及時對早產兒語言功能進行評估，并及早干預十分重要。本研究通過對輕度早產兒語言功能進行評估，同時與足月兒進行比較，以期對早產兒語言發育水平及其影響因素進行分析。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年11月至2019年1月期間在南通市婦幼保健院兒童保健科高危兒門診體檢的輕度早產兒87例作為觀察組。觀察組納入標準：①出生孕周在孕32～37周[7]；②出生體重在1 500～2 500g；③Apgar評分>7分；④母親為初產婦；⑤單胎，自然受孕；⑥家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①存在先天畸形或先天性遺傳病者，存在中、重度窒息史者；②病理性黃疸者；③聽力不合格者；④母親孕期有嚴重并發癥或遺傳代謝性疾病；⑤母親有精神病史或產前/產后抑郁癥者；⑥家屬拒絕簽署知情同意書者。

同時選取我院兒童保健科普通門診體檢的足月兒100例作為對照組。納入標準：①出生孕周為孕37～42周；②出生體重在2 500～4 000g；③Apgar評分>7分；④母親為初產婦；⑤單胎，自然受孕；⑥家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準同觀察組。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料采集

采用與研究對象父母或主要撫養人面對面訪談的方式收集觀察組和對照組嬰兒及其母親的相關信息，主要包括出生孕周、出生體重，父母的年齡、職業、家庭狀況。

1.2.2 測試方法

在觀察組糾正月齡18個月時，對觀察組及對照組全體兒童進行氣質檢測、陌生場景測試、語言發育測試及母親焦慮測試。

兒童氣質量表[8]檢測：由兒童心理門診醫師使用Tomas等設計的兒童氣質量表(1～3歲)對兩組兒童氣質進行評估。

陌生情景[9]測試：按照Ainsworth陌生情境試驗，由兒童心理門診主治醫師進行兒童依戀類型的測試。將兒童的依戀類型分為回避型、安全型、抗拒型、混亂型。回避型、抗拒型、混亂型依戀類型統稱為非安全依戀類型。

嬰幼兒語言發育篩查量表測試：此量表由上海交通大學附屬上海兒童醫學中心編制，在全國已經得到了廣泛的推廣應用。該量表分為3個部分，經康復科語言治療師對兒童語音和語言表達能力、聽覺感受和理解部，以及和視覺相關的理解和表達部分進行評估。

焦慮自評量表(SAS)[10]評估：采用1971年Zung編制的焦慮自評量表對家長的焦慮程度進行評估。填寫前由一名專業人員對家長進行培訓，使他們能夠理解調查的意義并掌握填寫方法。

1.2.3 質量控制

參與本研究的兒童心理醫師及康復治療師均為主治醫師職稱以上，并且參加過國內相關評估的培訓學習。兒童均在進食后1小時、排空大小便后開始接受測試，在兒童情緒穩定的狀態下進行測試，若兒童不配合可預約在1周內再次進行檢查。向家長詳細闡述本次調查的意義，爭取家長的配合，資料收集完畢后現場由兩位同專業主治醫師進行核對，發現問題及時糾正，無效問卷及時補充。在所有問卷及測試結果回收后，由兩名數據錄入人員獨立錄入，錄入完成后進行比對以保證數據錄入正確率。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料評估

觀察組男童50例，平均胎齡(33±2)周；女童37例，平均胎齡(34±5)周。對照組男童58例，平均胎齡(39±6)周；女童42例，平均胎齡(39±4)周。觀察組出生體重為(2.62±0.41)kg，對照組為(3.17±0.56)kg，差異有統計學意義(t=25.272，P<0.05)；糾正月齡18個月時觀察組體重為(11.86±1.24)kg，對照組為(12.25±1.30)kg，差異無統計學意義(t=1.781，P>0.05)。兩組兒童母親年齡和受教育年限差異均無統計學意義(t值分別為1.798、0.299，P>0.05)。

2.2 語言發育評估

在糾正月齡18個月時分別對兩組兒童的語音和語言表達能力、聽覺感受和理解部分，以及視覺相關的理解和表達部分進行評估，得分分別記為A、B、C，三部分相加記為總分，經評估觀察組兒童語言異常25人，正常62人，對照組兒童語言異常9人，正常91人。觀察組的A、B、C得分均較對照組低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組兒童語言發育情況評估Table 1 Assessment of language development of

2.3 輕度早產兒語言發育的多因素分析

以語言發育篩查量表評分“異常”作為因變量，對觀察組兒童的性別、體重、氣質分型、依戀類型及母親的年齡、受教育水平、焦慮程度進行多因素分析，由表2可見，以上因素中母親教育水平(OR=0.623)、母親焦慮程度(OR=0.754)、兒童的依戀類型(OR=1.378)和氣質類型(OR=1.143)與兒童的語言發育相關。

表2 輕度早產兒語言發育異常的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of abnormal language development in mild preterm infants

2.4 相同高危因素下兩組兒童語言發育異常的對比研究

2.4.1 非安全型依戀類型兩組兒童語言發育異常率比較

經陌生情景測試，觀察組安全依戀類型65人，非安全依戀型22人，對照組安全依戀93人，非安全依戀型7人。觀察組非安全依戀型兒童語言發育異常的發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組非安全依戀類型兒童語言發育異常情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of abnormal language development between two groups of children with unsafe attachment[n(%)]

2.4.2 兩組難養/緩慢型兒童語言發育異常情況比較

觀察組難養/緩慢型兒童19人，對照組難養/緩慢型兒童5人，觀察組難養/緩慢型兒童語言發育異常的發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組難養/緩慢型兒童語言發育異常情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of abnormal language development between the two groups with difficult/slow children[n(%)]

2.4.3 兩組母親焦慮的兒童語言發育異常率比較

觀察組中母親焦慮的人數是22人，對照組中母親焦慮的人數是6人，觀察組母親焦慮的兒童語言發育異常的發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組母親焦慮的兒童語言發育異常情況比較[n(%)]Table 5 Comparison of abnormal language development between two groups of children with mothers′ anxiety[n(%)]

3 討論

3.1 輕度早產兒與足月兒語言發育水平的比較

本課題主要針對兩組兒童的一般資料、兒童氣質及依戀類型、語言發育狀況、母親焦慮情況進行了分析。結果發現，排除了有嚴重疾病史的輕度早產兒語言發育狀況仍與足月兒存在較大差距，這可能是由于撫養者的情緒等一些外界因素及早產兒自身神經系統發育不成熟導致的。有研究表明父母尤其是母親對嬰兒需求的敏感性對早期親子依戀有重要影響，但是早期的母嬰分離、早產兒喂養較困難的母親往往容易忽視與兒童的情感交流，如身體接觸、目光接觸或語言安撫等[11-12]。同時，對于嬰兒的需求反應也不敏感、不一致，致使嬰兒沒有安全感，非常容易引發嬰兒的焦慮，不利于兒童安全依戀的發展。

3.2 輕度早產兒語言發育落后的影響因素

依戀是嬰兒尋求并企圖保持與主要撫育者親密軀體聯系的一種傾向，良好的依戀關系可以促進兒童對周圍環境有更強的好奇心和探索行為，促進語言的發展。另外越來越多的研究表明，早產兒可能表現出更不適當的氣質特征[13]，這種特征可能會對他們的語言發展和心理狀態產生負面影響。據Salley等[14]報道13至20個月之間的兒童氣質可能會影響20個月齡時的語言習得能力。兒童自身的氣質特點和母親焦慮狀況及依戀關系的三者密切聯系。一般來說，決定兒童依戀安全與否的是養育質量，與兒童氣質類型并沒有直接的關系；但難養和緩慢氣質類型的嬰兒易表達消極情緒(如哭泣、易怒)，母親對嬰兒就會產生消極評價和態度，影響母嬰互動質量，減少母親的介入程度，從而間接地對依戀類型產生消極影響。與足月兒的母親相比，早產兒的母親往往承受著更高的心理壓力，在這種心理壓力作用下，母嬰接觸明顯下降。據Ghorbani等[15]報道心理壓力與母嬰關系之間存在密切聯系。本研究也發現，早產兒母親的焦慮人數與足月兒相比明顯升高。母親的焦慮情緒易造成嬰兒難養型氣質和不安全的依戀方式。此外，我們還發現母親的教育水平與兒童的語言發育有相關性，這與麻麗麗等[16]學者的研究結果相符。

本研究還進行了相同高危因素下，即母親焦慮狀況、不安全依戀方式和難養/緩慢型氣質的兒童中語言發育異常發生率的對比。結果發現，在同樣高危因素下，早產兒相比足月兒更易發生語言發育異常，這一結果提示早產兒對于環境影響更為敏感和脆弱。這可能是早產兒的神經系統發育較足月兒相比不夠完善導致的[17]。這一發現與Poggioli等人[18]研究結果相似，提示早產兒在神經發育方面仍有一定缺陷。

綜上所述，早產兒由于神經系統發育不成熟，在相同高危險因素下，輕度早產兒相比足月兒更易發生語言發育異常。在排除嚴重疾病史的情況下，母親焦慮狀況、兒童氣質類型和依戀類型等因素也是早產兒語言發育異常的危險因素。所以我們醫務工作者更加要關注早產兒及早產兒撫養者的身心健康，及時評估，早期干預，從而提高早產兒生活質量。另外本研究由于數據有限對結果分析可能會產生影響，仍需要大的樣本量進行分析研究。