5分鐘緊急剖宮產對改善急診危重孕產婦母嬰結局的臨床價值

徐菊枝，汪 銀，程 吉，郭宇雯

(安徽省婦幼保健院產科，安徽 合肥 230001)

隨著三胎政策的開放，醫院迎來越來越多的高齡高危孕產婦，急診剖宮產是搶救危重孕產婦和胎兒生命的有效手段，對改善母嬰結局有重大意義[1-2]。美國婦產科醫師協會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)建議對于急診剖宮產術，自決定手術至胎兒娩出的時間間隔(decision to delivery interval，DDI)不應超過30分鐘[3]。5分鐘緊急反應團隊(Rapid Response Team，RRT)是ACOG提出的快速反應團隊模式，強調加強產科平時演練、縮短急診反應時間，將開始手術至娩出胎兒所需時間縮短至5min內，應用于顯性臍帶脫垂孕婦可顯著改善母嬰結局[4-5]。我院自2016年開展5分鐘緊急剖宮產，并取得了良好效果，本研究通過回顧性分析5分鐘緊急剖宮產和常規緊急剖宮產的DDI情況，以及不同措施對產婦和胎兒的不良妊娠結局的影響，探討5分鐘緊急剖宮產對改善急診危重孕產婦母嬰結局的價值。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年12月在安徽省婦幼保健院產科收治的急診危重孕產婦，根據Lucas等[6]分類方法：①緊急剖宮產，即直接威脅到母親或胎兒生命的情況，如：10min內仍不能恢復至正常水平的胎兒心動過緩、陰道試產失敗的胎兒窘迫、臍帶脫垂、胎盤早剝、母親嚴重失血等；②急癥剖宮產，具有母親或胎兒方面的高度風險，但并不立即威脅母兒生命的情況，如：胎心異常、不便在胎兒窘迫的陰道試產失敗等；③確定時間的剖宮產，需要較早分娩但無母兒風險的情況，如：胎位異常、陰道分娩失敗、或確定日期的剖宮產；④選擇性剖宮產。以Lucas分類中緊急剖宮產和急癥剖宮產的6 060例急診危重孕產婦為研究對象，根據急診剖宮產流程分為對照組(n=30)及觀察組(n=30)，對照組在常規緊急剖宮產流程下進行手術，觀察組行5分鐘緊急剖宮產。納入標準：①孕婦孕周≥28周，單胎;②均符合Lucas分類中緊急剖宮產和急癥剖宮產手術指征；③臨床資料收集完整；④孕婦及家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤；②胎兒發育異常或死胎；③伴有生殖道畸形；④合并生殖系統、血液系統或免疫系統疾病；⑤既往有剖宮產手術史。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術流程

對照組在常規緊急剖宮產流程下進行手術，觀察組行5分鐘緊急剖宮產。

常規緊急剖宮產流程：值班醫師電話匯報住院總及以上級別醫師，迅速趕往現場按病情緊急情況判斷是否即刻剖宮產手術，若上級醫師判斷后決定即刻剖宮產手術，值班醫師立即電話聯系手術室做好術前準備，聯系電梯值班人員將電梯快速停在該樓層等待。手術室護士接到電話，安排手術上臺護士，立即做好環境準備，器械清點，打開復蘇臺，同時聯系兒科醫生，呼叫麻醉師打開麻醉機，做好麻醉術前準備。值班醫師，上級醫師及值班護士同時直送患者入手術室，運送過程中與患者及家屬簽署手術知情同意書。到達手術室護士已清點器械完畢，器械護士已上臺等待手術，麻醉師已做好全麻準備，手術醫師迅速洗手、穿衣、消毒、鋪巾上臺手術。

5分鐘緊急剖宮產流程：所有觀察組孕婦均符合試產條件，臨產后進入產房待產或者在產房予縮宮素計劃分娩，根據患者需求，符合條件的施行連續硬膜外分娩鎮痛。產程中突發緊急情況，需搶救母兒生命，經產科住院總及以上醫生判斷需要即刻終止妊娠，啟動產房5分鐘即刻剖宮產。值班護士立即按警鈴后呼叫兒科醫生。值班醫師1與患者及家屬簽署手術知情同意書，產房24小時值班麻醉師，上級醫師及上臺護士(產房助產士同時均具備手術護士角色)聽到警鈴迅速趕往手術室，助產士協助值班醫師2迅速把產婦運送至產房手術室。護士監測胎心，碘伏潑灑患者下腹手術需消毒區域，醫生再次評估產婦及胎兒情況，按病情緊急情況判斷，如果經過處理后仍不能恢復正常水平的胎兒心動過緩，其中胎兒發生宮內窘迫、臍帶脫垂、胎盤早剝、先兆子宮破裂等，直接威脅產婦和胎兒生命者，采取全麻下即刻剖宮產術。如果對產婦和胎兒生命有高度危險，但并不威脅母兒生命的情況下，如胎心率異常、慢性胎兒宮內窘迫、陰道助產失敗、產程停滯等，采用椎管內麻醉，有麻醉阻滯平面后行緊急剖宮產手術。巡回護士：打開即刻剖宮產簡易手術包1、包2，器械護士速干手消毒，穿手術衣、帶手套、上臺。有分娩鎮痛患者，效果滿意，行椎管內加藥，無分娩鎮痛患者行全身麻醉(手術室24小時有備用的全麻藥物)。新生兒醫生打開新生兒復蘇臺，打開搶救儀器及物品，等待新生兒出生。產科住院總醫生及二線醫生速干手消毒，穿手術衣，帶手套、鋪巾、握手術刀等待麻醉成功開始手術。

1.3 觀察指標

記錄收集以下指標：①兩組患者產前的一般情況：主要包括年齡(歲)、產前BMI(kg/m2)、孕次(次)、孕周(周)、進入產程情況、發熱、胎兒窘迫、胎盤早剝、臍帶脫垂等緊急剖宮產的指征情況；②兩組患者手術反應時間：觀察兩組患者決定手術至進入手術室所需時間(D-E)、進入手術室至開始手術所需時間(E-S)、開始手術至娩出胎兒所需時間(S-D)及DDI；③手術指標及并發癥：住院時間、術中出血量、術中輸血情況，并發癥包括術后發熱、傷口感染、傷口愈合不良、盆腔血腫等；④母嬰不良妊娠結局：觀察產婦產后大出血、產褥期感染、死亡情況，觀察胎兒死亡、缺血缺氧性腦病、極低出生體重兒、急性呼吸窘迫綜合征、產后1分鐘Apgar評分≤7分的發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

觀察組平均年齡為(28.90±4.90)歲，產前BMI為(27.56±2.22)kg/m2，對照組患者平均年齡(28.60±3.50)歲，產前BMI為(26.63±2.82)kg/m2，兩組患者的年齡、產前BMI、孕次、孕周之間均無統計學差異(t值分別為0.27、1.42、0.44、1.49，均P>0.05)；觀察組產婦有21例(70.00%)進入產程，對照組有13例(43.33%)患者進入產程，兩組患者進入產程的比例無統計學差異(χ2=3.36，P=0.07)；兩組產婦發生產前發熱、胎兒窘迫、胎盤早剝、臍帶脫垂的比例均無統計學差異(χ2值分別為0.22、0.60、0.42、2.31，P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions of the pregnant women between the two groups

2.2 兩組患者手術反應時間

觀察組DDI時間為(7.89±4.03)min，明顯較對照組的(29.05±13.90)min縮短，差異有統計學意義(t=8.01，P<0.01)；觀察組從決定手術至進手術室時間為(3.82±2.71)min，較對照組的(18.05±11.79)min明顯縮短(t=6.44，P<0.01)；觀察組進手術室至手術開始時間為(2.32±2.15)min，較對照組的(24.09±6.02)min明顯縮短，差異有統計學意義(t=18.47，P<0.01)；觀察組從手術開始到胎兒娩出時間為(2.53±1.29)min，對照組為(3.09±1.43)min，差異無統計學意義(t=1.59，P=0.12)，見表2。

表2 兩組患者手術反應時間比較Table 2 Comparison of operation response time between the two

2.3 兩組患者的手術指標及并發癥發生情況

兩組患者均順利完成手術；兩組產婦住院時間和術中出血量間均無統計學差異(t=0.32，P=0.75；t=1.00，P=0.32)；觀察組產程發生術中輸血2例，對照組4例，兩組產婦術中輸血的比例無統計學差異(χ2=0.48，P=0.73)；觀察組發生術后并發癥者共2例(6.67%)，均為術后發熱，其中1例合并傷口感染和傷口愈合不良，對照組發生術后并發癥者共8例(26.67%)，其中盆腔血腫3例，傷口愈合不良1例，術后發熱共4例，其中2例同時合并傷口感染和傷口愈合不良，兩組患者術后并發癥的發生率之間有統計學差異(χ2=4.32，P=0.04),見表3。

表3 兩組患者手術指標和術后并發癥情況Table 3 Comparison of operation indexes and incidences of postoperative complications

2.4 兩組母嬰不良妊娠結局發生情況

觀察組患者發生產婦和胎兒不良妊娠結局者共7例(23.33%)，對照組15例(40.00%)，觀察組母嬰不良妊娠結局發生率低于對照組(χ2=4.59，P=0.03)；觀察組胎兒不良妊娠結局的發生率(13.33%)較對照組(36.67%)低，差異有統計學意義(χ2=4.36，P=0.04)；觀察組產婦不良妊娠結局發生率(10.00%)與對照組(23.33%)之間無統計學差異(χ2=1.92，P=0.17)，見表4。

表4 兩組母嬰不良妊娠結局發生情況[n(%)]Table 4 Comparison of adverse pregnancy outcomes between the two groups [n(%)]

3 討論

3.1 緊急剖宮產術的DDI

DDI是指從決定行剖宮產術至胎兒從母體內娩出的時間。緊急剖宮產的DDI被認為是圍產期結局的重要決定因素，縮短DDI并已成為產科急診處理標準的一種措施[7]。2000年，Lucas等[6]將剖宮產術分為4類：Ⅰ類剖宮產術：即直接威脅母兒生命、需要分秒必爭實施的剖宮產術，如胎兒窘迫、臍帶脫垂、胎盤早剝、前置胎盤大出血等緊急情況。Ⅱ類剖宮產術：產婦或胎兒存在高度風險，但并不立即威脅母兒生命，臨床上常見的為嚴重妊娠期高血壓疾病(子癇前期、子癇)、宮內感染、活躍期停滯、相對頭盆不稱、擬行擇期剖宮產術的產婦臨產等。Ⅲ類剖宮產術：母兒均無風險但仍需較快終止妊娠，如妊娠合并心臟病、心功能不全等。Ⅳ類剖宮產術：選擇適合于醫患雙方時間而施行的剖宮產術，常見的有骨盆嚴重狹窄、巨大兒、珍貴兒等。其中，Ⅰ、Ⅱ類剖宮產術屬于緊急剖宮產術。皇家婦產科學院和美國婦產科學院均建議緊急剖宮產的DDI少于30分鐘，隨后美國芬德堡醫院提出5分鐘緊急剖宮產的概念，旨在改善母嬰結局并降低DDI[8]。目前5分鐘緊急剖宮產在臨床中報道較少，5分鐘緊急剖宮產對母親及新生兒結局影響的數據有限[9]，我院自2016年開展5分鐘緊急剖宮產流程訓練及演練，取得了良好效果。本研究結果顯示，觀察組DDI時間[(7.89±4.03)min]明顯較對照組[(29.05±13.90)min]縮短，觀察組從決定手術至進手術室時間[(3.82±2.71)min]較對照組[(18.05±11.79)min]明顯縮短，進手術室至手術開始時間[(2.32±2.15)min]也較對照組[(24.09±6.02)min]明顯縮短；而觀察組從手術開始到胎兒娩出時間[(2.53±1.29)min]和對照組[(3.09±1.43)min]無統計學差異。既往研究也表明，DDI的縮短可提高急診危重剖宮產的安全性，如何縮短DDI成為臨床研究重點[10]。

3.2 5分鐘緊急剖宮產對危重孕產婦母嬰結局的影響

5分鐘緊急剖宮產可縮短急診剖宮產手術準備時間，對于危重產婦而言，準備至手術結束時間延長可能導致病情進展，胎兒窘迫發生，而5分鐘緊急剖宮產對搶救有積極作用。本研究中，兩組產婦均順利完成手術，觀察組產程發生術中輸血2例，對照組發生輸血4例，兩組孕產婦住院時間和術中出血量之間均無統計學差異，觀察組發生術后并發癥者共2例(6.67%)，均為術后發熱，其中1例合并傷口感染和傷口愈合不良，對照組發生術后并發癥者共8例(26.67%)，其中盆腔血腫3例，傷口愈合不良1例，術后發熱共4例，其中2例同時合并傷口感染和傷口愈合不良，但觀察組術后發生率明顯低于對照組。

目前5分鐘緊急剖宮產對不良母嬰結局的影響結果報道不一。有研究顯示，5分鐘緊急剖宮產可改善急診剖宮產手術母嬰結局[11]。也有研究認為，5分鐘緊急剖宮產對急診剖宮產母嬰結局影響不大，但可顯著縮短DDI，提高手術安全性[12]。不同研究結果可能與產婦納入標準、病例數及產科醫療團隊水平差異有關。本研究結果發現觀察組不良妊娠結局發生率(23.33%)低于對照組(40.00%)，觀察組產婦不良妊娠結局發生率(10.00%)與對照組(23.33%)無統計學差異；但觀察組胎兒不良妊娠結局的發生率(13.33%)較對照組(36.67%)低，提示DDI縮短對改善母嬰結局具有積極意義。縮短DDI可避免延時導致新生兒缺氧，延緩產婦病情惡化，從而改善胎兒和母親結局，但不良結局影響因素較多，如母親和胎兒病情、胎兒缺氧狀態和缺氧程度[13]。由于本研究樣本量有限且為回顧性研究，DDI及5分鐘緊急剖宮產對母嬰結局影響仍待進一步證實。

綜上所述，5分鐘緊急剖宮產可縮短急診危重孕產婦剖宮產DDI、決定手術至進手術室時間、進手術室至手術開始時間，改善急診危重孕產婦母嬰結局。5分鐘緊急剖宮產可能為危重孕產婦的搶救贏得時間，值得臨床開展進一步探討。