胎盤邊緣切口剖宮產術在前置胎盤伴胎盤植入中的治療效果觀察

彭紅梅，許紅雁，鐘永紅，胡彩華，宋清源，彭 晶

(汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院，廣東 韶關 510026)

隨著剖宮產率的增加，前置胎盤伴胎盤植入的發病率逐年上升[1-2]。胎盤植入是復雜的產科并發癥之一，病情急、發展快，剖宮產手術難度大，如果處理不當，極易引發致命性的產后出血、子宮破裂、圍產期子宮切除，嚴重威脅孕產婦圍產期安全[3-4]。據相關報道，剖宮產術前通過對前置胎盤患者評估，在胎盤邊緣隨機確定切口位置，可有效避免術中的胎盤損傷，減少術中出血[5]。本研究通過回顧性分析粵北人民醫院完成的56例前置胎盤伴胎盤植入患者的臨床資料，比較胎盤邊緣切口和子宮下段切口的剖宮產術的差異，探討胎盤邊緣切口在此類患者中的實際應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集粵北人民醫院2018年1月至2019年12月收治的129例前置胎盤患者臨床資料，篩選前置胎盤伴胎盤植入患者56例。按照剖宮產切口不同，將前置胎盤伴胎盤植入患者分為研究組(胎盤邊緣切口組)和常規組(子宮下段切口組)。收集兩組患者一般資料，包括孕婦年齡、孕周、孕次、產次、人工流產次數、是否試管、既往剖宮產次數、手術時長、住院天數、術前術后血紅蛋白、住院費用、輸血費用、圍產兒結局等資料。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入排除標準

56例產婦診斷為前置胎盤，術前超聲或MRI檢查顯示伴胎盤植入，結合術中胎盤植入進行評估[6]。排除標準：孕周28周以下、多胎、凝血功能障礙或合并其他影響出凝血功能的內外科合并癥。患者及其家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.3 手術方法

1.3.1 研究組

剖宮產術前完善腹部超聲行胎盤邊緣定位，首先在宮頸內口水平設定一條與人體縱軸垂直的線(L線)，經L線的中點做一條垂直線(A線)，A線左右4cm各作一平行線(B線和C線)，前壁胎盤邊緣在A、B、C線上的交叉點分別稱為A、B、C點，連接A、B、C 3點，形成一條不同弧度、不同行走方向的弧形，該弧形切口即剖宮產術中子宮的切口。由于所取3點形成的弧線位于胎盤邊緣，故將該切口稱為胎盤邊緣切口。確認切口后進行后續手術操作。進腹后，根據術前B超定位及術中探查結果，沿胎盤邊緣切開子宮，皮鉗鉗夾子宮肌層邊緣，暴露羊膜囊，分離羊膜囊，在術者左手示指及中指的指引下沿胎盤邊緣向兩側剪開子宮切口長約9cm，破膜，娩出胎兒。胎兒娩出后立即于宮頸內口水平雙側闊韌帶無血管區穿透闊韌帶放置止血帶并拉緊，然后行雙側子宮動脈上行支結扎以減少娩出胎盤后的子宮出血。胎盤娩出后常規行標準子宮B-Lynch縫合術。松開止血帶，無明顯出血則常規縫合切口。

1.3.2 常規組

常規選取子宮下段切口進行剖宮產手術操作，除切口選擇不同，其余操作同研究組保持一致。

1.4 評價指標

對兩組患者的以下指標進行比較：手術時長、術前血紅蛋白、術后血紅蛋白、術中出血量、術后24h出血量、住院時間、住院總費用、新生兒出生體重，以及子宮切除、膀胱損傷、術后發熱、術后轉ICU、新生兒窒息、新生兒轉科發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

將56例前置胎盤伴胎盤植入患者分為常規組37例、研究組19例，兩組在年齡、孕周、孕次、產次、人工流產次數、是否試管、既往剖宮產次數等一般情況的比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。同時，通過術前、術中評估，兩組胎盤植入情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general information of the patients between the two

表2 兩組患者胎盤植入分型比較[n(%)]Table 2 Comparison of placenta accrete classification between the two groups[n(%)]

2.2 術中及術后情況

2.2.1 術中情況

與常規組比較，研究組手術時長短，術中出血量低，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術前血紅蛋白、子宮切除發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。常規組患者膀胱損傷2例，研究組患者膀胱損傷0例，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。對于膀胱損傷患者，術中及時行膀胱修補術。

表3 兩組患者術中情況比較Table 3 Comparison of intraoperative conditions between the two

2.2.2 術后情況

與常規組比較，研究組患者術后24h出血量更低、術后發熱患者更少，術后血紅蛋白值更高，住院總費用更低，差異均有統計學意義(P<0.05)，而兩組患者術后轉ICU發生率、住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。常規組有1例患者術后出血再次手術切除子宮，兩組患者均未出現子宮感染、多系統器官功能衰竭等嚴重術后并發癥。

表4 兩組患者術后情況比較Table 4 Comparison of postoperative conditions between the two

2.3 圍產兒結局

兩組新生兒出生體重及新生兒窒息、轉新生兒科發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組圍產兒結局情況比較Table 5 Comparison of perinatal outcomes

3 討論

3.1 本研究的意義

我國當前的剖宮產率已經達到54.47%[7]，部分省份剖宮產率甚至超過80%[8]。目前研究認為剖宮產次數過多，是前置胎盤合并胎盤植入的發生的一個高危因素[9]。近幾十年研究發現胎盤植入發生率由20世紀70年代的1∶4 000，增長到近年的1∶533[9]，增長十分迅速，使得胎盤植入成為圍產期切除子宮的最常見原因之一[10]。術中切除植入部位的胎盤時，非常容易損傷腹膜后及盆腔側壁器官，如腸管、膀胱、輸尿管，破壞相應的神經血管結構，容易引發術后大出血、稀釋性凝血功能障礙、彌漫性血管內凝血[11]，以及術后血栓栓塞、感染，多系統器官功能衰竭，甚至死亡[10,12]。目前，臨床中對前置胎盤合并胎盤植入的產前診斷，主要依賴彩色多普勒超聲和磁共振成像檢查[13]，其中彩色多普勒超聲檢查的敏感性及特異性較高，具有較高的預見性和安全性[6]。關于前置胎盤手術治療的策略目前尚無統一標準。胎盤邊緣切口剖宮產是近年發展的治療前置胎盤瘢痕子宮的新型術式之一。胎盤邊緣切口，又稱阿氏切口，通過術前超聲進行測量，并且在術中進一步確認其走行方向，從而避開胎盤，遠離胎盤中央的臍帶[14]。但目前缺乏在前置胎盤伴胎盤植入患者中關于胎盤邊緣切口剖宮產術與子宮下段剖宮產術對比的相關研究。

3.2 胎盤邊緣切口剖宮產術效果更佳

56例前置胎盤伴胎盤植入患者，其中采用子宮下段剖宮產術37例，胎盤邊緣切口剖宮產術19例，兩組在年齡、孕周、孕次、產次、人工流產次數、是否試管嬰兒、剖宮產次數等一般情況的比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。同時，參考文獻將兩組胎盤植入情況通過術前超聲或者MRI結果[6]，結合術中情況進行評估，兩者植入情況差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩組具有可比性。對于前置胎盤伴胎盤植入患者，采用胎盤邊緣切口剖宮產術可以有效縮短手術時長，減少術中、術后出血量和血紅蛋白丟失，減少術后發熱的發生，同時住院總費用更低。而在子宮切除、膀胱損傷、術后轉ICU、住院時間方面的差異均無統計學意義(P>0.05)?；颊叱鲈汉?，繼續隨訪半年，保留子宮的患者子宮恢復良好，未見宮腔粘連，未見明顯泌尿系統異常。根據我們的病例資料，常規行子宮下段切口剖宮產的植入患者出現膀胱損傷2例并行膀胱修補術，而行胎盤邊緣切口剖宮產術患者未出現膀胱損傷。提示我們：胎盤邊緣切口剖宮產術在減少圍術期失血方面，具有較大的優勢。分析原因可能在于：胎盤邊緣切口通過術前B超進行測量確定，手術時能有效避開胎盤及臍帶，避免胎盤著床部位的子宮肌壁小動脈的損傷，從而減少損傷胎盤血竇導致的大出血，減少對子宮的損傷，保證了手術視野清晰，利于手術操作順利完成，縮短手術時長，提高手術的成功率。而對于嚴重胎盤植入患者，采用胎盤邊緣切口剖宮產術是否能減少膀胱損傷有待進一步探討。

3.3 胎盤邊緣切口剖宮產術未造成圍產兒不良結局

兩組新生兒出生體重、新生兒窒息、轉新生兒科方面的差異均無統計學意義(P>0.05)，提示對于前置胎盤伴胎盤植入的患者，采用隨機胎盤邊緣切口剖宮產術，不會造成對圍產兒的不良結局。

綜上所述，采用隨機胎盤邊緣切口剖宮產術對前置胎盤伴胎盤植入患者進行治療時，可以有效降低患者術中出血量及術后出血量，減少住院費用。但由于本次研究為回顧性分析，同時樣本量較少，術后隨訪時間較短，胎盤邊緣切口剖宮產術的確切效果有待進一步的研究。