高通量血液透析對終末期腎衰竭患者微炎癥狀態、鈣磷代謝及腎功能的影響

程高飛，蔡香香

延安大學咸陽醫院腎病學科，陜西 延安 712000

終末期腎衰竭(end stage renal failure，ESRF)是各種慢性腎臟疾病進展的終末期階段，其患病率呈全球范圍遞增，危及患者生命安全[1]。ESRF早期無明顯癥狀，伴隨疾病進展，體內毒素不斷累積，腎功能不斷下降，導致水腫、消化道出血、納差等并發癥，影響患者生存質量[2]。因透析可有效延長患者的生存期限，被認為是治療ESRF 主要手段，但透析治療主要以有創手段糾正某些生理指標，透析過程中的各種并發癥給患者帶來較大的困擾[3]。 目前，高通量血液透析(HFHD)和低通量血液透析(LFHD)是臨床常用的透析方式，但兩種透析方式的治療效果存在差異。LFHD對尿素、肌酐等小分子水溶性毒性具有較強的清除力，但對大分子物質清除效果不盡人意，且透析過程中易誘導心腦血管疾病并增加并發癥發生率[4]。HFHD 以其特有的彌散、對流、吸附相結合的原理，有效增強了大分子毒粉的清除能力[5]。但目前關于HFHD對ESRF者鈣磷代謝水平、腎功能、微炎癥狀態影響報道甚少。本文旨在探討HFHD 和LFHD 對ESRF患者微炎癥狀態、鈣磷代謝及腎功能的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年7 月至2020 年7 月延安大學咸陽醫院腎病學科收治的80例ESRF患者為研究對象。納入標準：①符合《實用內科學》[6]中ESRF診斷標準；②生命體征穩定，且預計生存期超過半年，無HFHD、LFHD 禁忌證；③近3 個月內未出現感染性疾病或活動性免疫疾病。排除標準：①合并惡性腫瘤疾病或長期酗酒者；②近3個月內有接受激素治療者；③合并主要臟器功能、認知功能障礙或合并精神疾病；④合并肺結核、肝硬化者；⑤近1 個月內有接受大型手術治療者。采用隨機數表法將患者分對照組和觀察組，每組40 例。對照組中男性23 例，女性17 例；年齡45～65 歲，平均(54.78±3.31)歲。觀察組中男性25 例，女性15 例；年齡45～66 歲，平均(54.98±3.34)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者知曉并簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組患者采用LFHD治療。采用血液透析機(生產廠家：美國雅培公司；型號：Fresenius)和碳酸氫鹽干粉(生產廠家：濰坊海之源公司)行透析治療，血流量設置為250～300 mL/min，透析流量控制為500 mL/min，每周透析3次，4 h/次，膜面積為1.5 m2，超濾系數為18 mL/(h·mmHg) (1 mmHg=0.133 kPa)。連續治療6個月。觀察組患者采用HFHD治療。透析機、透析液、血流量、透析流量的治療方法均同對照組，采用透析器(生產廠家：費森尤斯公司；型號：FX60型)治療，膜面積為1.4 m2，超濾系數為46 mL/(h·mmHg)，每周3次，4 h/次。兩組治療過程中均接受肝素(生產廠家：天津生化公司；規格：2 mL：1.25 IU/支；國藥準字：H20120512)進行抗凝治療，均連續治療6個月。

1.3 觀察指標與檢測方法(1) 鈣磷代謝變化：采集治療前及治療6 個月時兩組患者的空腹靜脈血5 mL，以2 000 r/min 的速度離心10 min，離心半徑為8 cm，分離血清低溫保存待測。采用酶法測定血清磷水平，試劑盒由浙江東方基因生物制品有限公司提供，采用鈣離子選擇性電極法(生產廠家：浙江新華科技公司)測定血清鈣水平，步驟按試劑盒說明書進行。(2) 微炎癥狀態變化：血清采集方法同(1)，采用ELISA 法測定血清C 反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6 (IL-6)血清腫瘤壞死因子-α (TNF-α)變化，試劑盒由蘇州艾萊薩生物科技有限公司提供，步驟按說明書進行。(3)腎功能變化：采用全自動生化分析儀器(生產廠家：杭州宏盛科技公司)測定兩組患者治療前后的腎功能變化，包括尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)，步驟按儀器說明書進行。(4)并發癥：統計兩組患者治療期間的并發癥發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間兩兩比較采用t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的鈣磷代謝水平比較治療前，兩組患者的鈣、磷代謝水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的鈣、磷代謝水平均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的鈣磷代謝水平比較(±s，mmol/L)

表1 兩組患者治療前后的鈣磷代謝水平比較(±s，mmol/L)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數40 40治療前2.67±0.42 2.71±0.36 0.457 0.649治療后1.58±0.34a 2.23±0.31a 8.934 0.001治療前2.89±0.41 2.93±0.45 0.415 0.679治療后1.21±0.21a 1.67±0.33a 7.437 0.001鈣磷

2.2 兩組患者治療前后的微炎癥狀態比較治療前，兩組患者的微炎癥狀態指標比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6 表達水平均升高，但觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的微炎癥狀態比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的微炎癥狀態比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數40 40治療前8.15±1.27 8.21±1.65 0.182 0.856治療后10.13±2.19a 13.21±2.16a 6.332 0.001治療前13.12±3.12 13.45±2.99 0.483 0.631治療后15.89±3.51a 18.45±2.90a 3.556 0.001 CRP (mg/L) TNF-α (ng/L)治療前5.12±1.09 5.22±1.13 0.402 0.688治療后7.10±1.65a 8.89±1.72a 4.749 0.001 IL -6 (ng/L)

2.3 兩組患者治療前后的腎功能比較治療前，兩組患者的腎功能比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的BNU水平明顯高于治療前，而Scr表達明顯低于治療前，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者治療后的BNU和Scr水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后腎功能比較(±s，mmol/L)

表3 兩組患者治療前后腎功能比較(±s，mmol/L)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數BNU Scr觀察組對照組t值P值40 40治療前4.22±0.91 4.25±0.89 0.149 0.882治療后6.12±1.22a 6.34±1.98a 0.598 0.551治療前32.19±5.13 32.88±4.85 0.618 0.538治療后21.12±3.10a 21.89±3.87a 0.982 0.329

2.4 兩組患者治療期間的并發癥比較觀察組患者治療期間的并發癥發生率為5.0%，明顯低于對照組的22.5%，差異有統計學意義(χ2=5.165，P=0.023＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發癥比較(例)

3 討論

各種慢性腎臟疾病最終均可發展為ESRF，對患者的生命安全造成嚴重威脅。目前，血液透析手段是臨床治療ESRF的有效替代方法之一。隨著科技的進步，醫療技術也不斷發展，血液凈化技術也隨之發展，雖血液透析法雖有效延長患者的生命，但其生存治療受多種因素影響，如：微炎癥狀、鈣磷代謝異常等[7]。因此，如何有效改善患者微炎癥狀態及鈣磷代謝水平異常成為血液凈化研究的重要課題。

HFHD 是血液透析法中較常用的一種，具有較好的血液透析效果，不僅可減少機體毒素，同時也可使血液透析效果上升到一個新高度，具有一舉兩得的作用[8]。與LFHD相較，學者認為HFHD具有較好的通透性，尤其是對高分子聚合物膜的疏水特性，且透析治療過程中能夠巧妙的運用蛋白質性質特點，增加高分子量之間的溶通透性，改善分子之間的相容性，進一步提高透析質量[9]。既往研究表明，鈣磷代謝異常是ESRF患者普遍存在的一種現象，可導致患者的骨骼受到破壞，引起血管鈣化，降低治療效果，因此有效調節患者的鈣磷水平是提高ESRF治療效果的關鍵[10-11]。本研究顯示，治療后患者的血清鈣水平均升高，而血清磷水平降低，但HFHD治療患者的血清鈣磷水平改善效果優于LFHD 患者，說明HFHD 能夠更加有效改善患者的鈣磷代謝紊亂，提高治療效果。

資料表明，炎癥物質所誘導的血管內發炎被認為是微炎癥狀態，其損傷較小，雖不會引起全身或局部感染，但若機體組織長時間處于微炎癥狀態，隨著時間的推移，可導致腎臟組織形成纖維化，進一步損傷腎臟結構及功能，導致治療難度增加[12-13]。CRP 主要產生與肝臟，無論是局部炎癥還是全身炎癥，CRP 都參與其中，是多種并發癥發生的基礎，同時也是反映機體組織炎癥反應的敏感指標[14]。TNF-α主要來自于巨噬、單核細胞中，其參與了多種細胞的免疫應答，將其用于評估機體組織的炎癥水平方面具有哦重要價值[15]。IL-6 亦是反映機體炎癥反應的敏感性指標，其水平輕度升高表明機體組織存在微炎癥狀態[16]。SUBRAMANIAN等[17]研究指出，長時間的微炎癥狀態會刺激機體產生CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子，臨床通過檢測上述指標可客觀展現患者的炎癥狀態，以準確評估病情嚴重程度。本次研究對比分析了兩種血液透析方式對患者微炎癥狀態的影響。結果表明，HFHD 和LFHD 治療后均可導致患者出現微炎癥狀態，但HFHD 治療患者的CRP、IL-6 及TNF-α表達水平明顯低于LFHD 治療患者，表明HFHD 可有效改善患者的微炎癥狀態。另外，本研究對比分析了兩種血液透析方式對患者腎功能的影響。結果顯示，兩種血液透視方式治療后，患者的腎功能均得到有效改善，但治療后兩組腎功能比較差異無統計學意義(P＞0.05)?？梢?，不管是HFHD 還是LFHD 均可改善患者腎臟功能，對腎功能具有保護作用。

ESRF 患者普遍存在鈣磷代謝紊亂現象，若長期處于鈣磷代謝紊亂狀態，可誘導一系列并發癥，例如：血管鈣化、神性骨病、甲狀腺功能亢進等，影響預后。本研究結果表明，HFHD 治療患者并發癥發生率為5.00%，明顯低于LFHD 的22.50%，表明HFHD 治療ESRF 具有較高的安全性。但本次研究尚未分析HFHD與LFHD對ESRF患者遠期治療效果，在今后的研究中可進一步進行觀察分析。

綜上所述，HFHD 治療ESRF 患者均可有效調節患者的鈣磷代謝水平，改善微炎癥狀態和腎功能狀態，且并發癥少，建議臨床推廣運用。