不同劑量右美托咪定腹橫肌平面阻滯對剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果及泌乳功能的影響

王平，沈剛，徐德芬

南京市中醫(yī)藥大學江陰附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214400

剖宮產(chǎn)術后疼痛劇烈，腹壁切口疼痛加宮縮疼痛很大程度會影響產(chǎn)婦康復，對產(chǎn)婦的泌乳功能也會造成一定抑制，所以剖宮產(chǎn)術后使用鎮(zhèn)痛對于產(chǎn)婦和嬰兒是有益的[1]。術后鎮(zhèn)痛方式多樣，臨床常用的主要是硬膜外自控鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛效果雖好但不易管理有發(fā)生椎管內(nèi)感染的風險，為規(guī)避風險越來越多產(chǎn)婦選擇靜脈鎮(zhèn)痛。但靜脈鎮(zhèn)痛主要使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，大劑量阿片藥物會產(chǎn)生很多副作用，如惡心嘔吐、呼吸抑制等。隨著快速康復理念和精準醫(yī)學的發(fā)展，超聲引導腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術后應用也日益廣泛。低濃度羅哌卡因應用于腹橫肌平面阻滯具有鎮(zhèn)痛時效長、對于心血管神經(jīng)系統(tǒng)影響比較小的優(yōu)點，其在剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性已有臨床研究證實[2]。大量研究報道右美托咪定應用于神經(jīng)阻滯時可以增強局麻藥的鎮(zhèn)痛效果和作用時長，減少麻醉藥物的用量[3]。但不同劑量右美托咪定復合低濃度羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術腹橫肌平面阻滯的安全性、有效性如何尚需要更多的臨床證實。本研究探討不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因超聲引導腹橫肌平面阻滯應用于剖宮產(chǎn)術后對術后鎮(zhèn)痛效應及泌乳功能的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019 年6 月至2020 年6 月于南京中醫(yī)藥大學江陰附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦120例為研究對象。入選標準：(1) ASAⅠ～Ⅱ級；(2)年齡22～35 歲；(3)孕周37～42 周；(4)單胎。排除標準：(1)嚴重的心肺疾病及妊娠合并癥患者；(2)凝血功能異常患者；(3)腹壁操作部位感染及破損患者；(4)有羅哌卡因及右美托咪定藥物過敏史的患者；(5)有慢性疼痛史患者；(6)乳房發(fā)育異常患者。將120 例產(chǎn)婦按照隨機數(shù)表法分為A、B、C三組，每組40例，手術麻醉均由同一組醫(yī)生負責。

1.2 麻醉方法所有產(chǎn)婦入手術室后，監(jiān)測生命體征，開放上肢靜脈，輸注復方氯化鈉10 mL/kg·h。三組產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取右側臥位于L3～4間隙穿刺并留置硬膜外導管，蛛網(wǎng)膜下腔給予1%羅哌卡因12 mg，調(diào)整麻醉平面使得麻醉平面固定在T6，對于麻醉平面不足的情況可以硬膜外追加適量2%利多卡因。手術結束所有患者實施靜脈自控鎮(zhèn)痛：舒芬太尼100 μg+ 地佐辛15 mg 加生理鹽水稀釋到100 mL，單次追加1.5 mL，鎖定時間15 min，負荷量2 mL，輸注速率2 mL/h。手術結束三組產(chǎn)婦均采用美國產(chǎn)SonoSite-Nerve 超聲儀(高頻線陣探頭型號：P07576，頻率4～12 Hz)，囑產(chǎn)婦取仰臥位，將超聲探頭置于肋緣和髂嵴之間，清楚地顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和它們的筋膜鞘，采用平面內(nèi)進針將20G 針頭固定在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜鞘內(nèi)，使用水分離技術確定筋膜擴散情況，回抽無血無氣體時，A組產(chǎn)婦給予0.375%羅哌卡因15 mL+生理鹽水10 mL，B 組產(chǎn)婦給予0.375%羅哌卡因15 mL+0.5 μg/kg 右美托咪定10 mL，C 組產(chǎn)婦給予0.375%羅哌卡因15 mL+1 μg/kg 右美托咪定10 mL，對側也采用相同的腹橫肌平面阻滯方法。以上操作由資深麻醉醫(yī)生操作。

1.3 觀察指標(1)記錄三組患者術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h 靜息狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛評分(VAS 評分采用視覺模擬評分，0 分無痛，10 分最嚴重疼痛)。(2)在手術前、術后24 h、術后48 h 時取外周靜脈血抗凝后以3 000 r/min 進行離心5 min，并取上清液血漿保存-20℃冰箱等待待檢驗。采用酶聯(lián)免疫ELISA法測定血清催乳素(PRL)水平。(3)觀察并記錄產(chǎn)婦的初乳時間。(4)記錄術后24 h 靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。(5)記錄術后24 h 舒芬太尼的消耗量總量。(6)記錄術后惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、心動過緩等不良反應的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，多組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法；組內(nèi)不同時間點比較采用重復測量的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。當P＜0.05則認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組產(chǎn)婦術前情況及手術時間比較三組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組產(chǎn)婦術前情況及手術時間比較(±s)

表1 三組產(chǎn)婦術前情況及手術時間比較(±s)

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2.2 三組產(chǎn)婦術后VAS評分比較A組產(chǎn)婦術后6 h、12 h、24 hVAS評分明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而B組與C組術后VAS評分比較差異圴無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后2 h、48 h三組產(chǎn)婦間VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組產(chǎn)婦術后VAS評分比較(±s，分)

表2 三組產(chǎn)婦術后VAS評分比較(±s，分)

注：與A組比較，aP＜0.05。

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2.3 三組產(chǎn)婦的初乳時間和泌乳素比較產(chǎn)婦的初乳分泌時間A組明顯高于B組和C組(P＜0.05)；產(chǎn)婦術后24 h、48 h 的血清泌乳素水平，A 組明顯低于B組和C 組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而B 組與C 組產(chǎn)婦初乳時間及術后血清泌乳素水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組產(chǎn)婦初乳時間和泌乳素比較(±s)

表3 三組產(chǎn)婦初乳時間和泌乳素比較(±s)

注：與A組比較，aP＜0.05。

組別A組B組C組F值P值例數(shù)40 40 40初乳時間(min)29.0±3.1 25.0±2.6a 24.3±3.2a 4.467 0.001術前泌乳素(μg/L)246.0±18.7 250.2±18.1 253.±16.5 1.297 0.174術后24 h泌乳素(μg/L)246.0±18.7 250.2±18.1 253.±16.5 1.297 0.174術后48 h泌乳素(μg/L)353.2±17.0 402.4±20.9a 410.0±19.9a 5.151 0.001

2.4 三組產(chǎn)婦術后24 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼消耗量比較A組產(chǎn)婦術24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯高于B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而B組和C 組產(chǎn)婦按壓次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；A組產(chǎn)婦舒芬太尼24 h的消耗量明顯高于B組、C 組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而B 組和C 組產(chǎn)婦術后24 h舒芬太尼消耗量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 三組產(chǎn)婦術后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼消耗量比較(±s)

表4 三組產(chǎn)婦術后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼消耗量比較(±s)

注：與A組比較，aP＜0.05。

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2.5 三組產(chǎn)婦不良反應比較A 組產(chǎn)婦的惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于B 組與C 組，C 組產(chǎn)婦的心動過緩發(fā)生率明顯高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 三組產(chǎn)婦不良反應比較[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)術后劇烈的傷口疼痛加子宮收縮疼痛會引起產(chǎn)婦焦慮及失眠，導致產(chǎn)婦神經(jīng)衰弱、內(nèi)環(huán)境紊亂，增加交感神經(jīng)的興奮，抑制泌乳素的分泌，延長初乳的分泌時間[4]。剖宮產(chǎn)術后尤其是術后24 h良好的術后鎮(zhèn)痛可以促進產(chǎn)婦泌乳，更好地照顧新生兒[5]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于產(chǎn)婦不影響母乳喂養(yǎng)，對于新生兒是安全有效的，但硬膜外導管留置時間過長，有增加椎管內(nèi)感染的風險，且護理比較麻煩。靜脈自控鎮(zhèn)痛護理簡單、臨床操作方便，但需要大劑量阿片類藥物才能有效止痛，阿片藥物會引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制等不良反應，因此臨床上多模式的分娩鎮(zhèn)痛逐漸在產(chǎn)科推廣[6-7]。國內(nèi)外大量臨床研究證實，超聲引導下腹橫肌平面阻滯可以精準定位、操作安全可視、減少并發(fā)癥，大大地增加神經(jīng)阻滯的成功率，同時還可以減輕手術的應激反應及炎性反應，有利于胃腸道功能的恢復[8]。

剖宮產(chǎn)術后疼痛的主要來源于T12、L1神經(jīng)前支支配，而腹橫肌平面阻滯之后，T7～L1的感覺神經(jīng)被阻斷，對運動神經(jīng)沒有影響，有利于產(chǎn)婦早期下床活動。研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因作為長效的酰胺類局麻藥，對神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)損害小，具有良好的感覺運動分離作用，并且血漿蛋白結合率高、脂溶性低，是腹橫肌平面阻滯的最佳選擇，所以本研究選擇羅哌卡因作為局麻藥[9]。研究顯示低濃度的羅哌卡因腹橫肌平面阻滯可以有效滿足產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛的需要，所以本研究選擇0.375%的羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術腹橫肌平面阻滯[10]。還有研究顯示羅哌卡因鎮(zhèn)痛可以改善產(chǎn)婦術后血清泌乳素的水平，使得產(chǎn)婦可以盡早地泌乳并增加產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的成功率，且對于新生兒神經(jīng)發(fā)育無不利影響[11]。研究顯示右美托咪定作為高選擇行α2激動劑可以激動血管平滑肌受體，引起血管收縮，可以延緩局麻藥的吸收，激動突出前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放從而終止疼痛信號的傳導，和羅哌卡因聯(lián)合應用可以激動羅哌卡因，從而增加普羅哌卡因的局麻作用，延長阻滯時間[12-14]。這與本研究中B 組、C 組聯(lián)合右美托咪定術后6 h、12 h、24 h 的VAS 評分明顯高于A 組單純羅哌卡因相吻合。術后2 h 椎管內(nèi)麻醉藥效還沒有消退，疼痛差異無統(tǒng)計學意義，術后48 h 腹橫肌平面阻滯效果消退，疼痛差異無統(tǒng)計學意義。右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于腹橫肌平面阻滯可以減少靜脈自控鎮(zhèn)痛舒芬太尼及鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)，這與本研究B 組和C 組術后24 h 舒芬太尼消耗量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均明顯低于A組的研究結果相一致，右美托咪定聯(lián)合低濃度羅哌卡因應用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛是安全有效的。

產(chǎn)婦術后快速分泌乳汁，血清泌乳素PRL起著至關重要的作用。PRL 的分泌受到多巴胺和腎上腺素等抑制因子的調(diào)節(jié)，術后疼痛引起產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮增加了多巴胺及腎上腺素釋放從而抑制了PRL 的釋放，導致產(chǎn)婦泌乳延遲[15]。這與本研究中B 組和C 組的血清PRL 水平及初乳時間均高于A 組研究結果相一致。研究證實右美托咪定可以增加羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果和時效，本研究主要探討不同劑量右美托咪定腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術后的適宜配伍，高劑量的右美托咪定在增強鎮(zhèn)痛效果及泌乳素方面未見明顯差異，但隨著劑量的增加，不良反應的發(fā)生率越高，術后心動過緩的發(fā)生率高劑量組明顯高于低劑量組。研究發(fā)現(xiàn)低濃度右美托咪定可以達到增加羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果又不增加右美托咪定不良副反應概率。本研究中對于新生兒情況未做具體研究，在下一步研究中將具體探討對新生兒吮吸及睡眠情況的影響。

綜上所述，0.5 μg/kg右美托咪定復合0.375%羅哌卡因是適合剖宮產(chǎn)術后的腹橫肌平面阻滯的適宜配伍，能夠減輕產(chǎn)婦的疼痛，改善產(chǎn)婦的泌乳情況，不良反應少，是安全有效的，值得臨床推廣及應用。