王曉燕教授治療眩暈臨床經驗探析

楊琳琳 劉一晗

(陜西中醫藥大學2019級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

眩暈是一種運動性或位置性錯覺，造成人與周圍環境空間關系在大腦皮質中反映失真，產生旋轉、傾倒及起伏等感覺。按眩暈的性質可分為真性眩暈和假性眩暈。存在自身或對外界環境空間位置的錯覺為真性眩暈，而僅有一般的暈動感并無對自身或對外界環境空間位置錯覺稱假性眩暈。按病變的解剖部位可將眩暈分為系統性眩暈和非系統性眩暈，前者由前庭神經系統病變引起，后者由前庭神經系統以外病變引起。眩暈是臨床常見病癥，可見于現代醫學中的良性位置性眩暈、頸性眩暈、梅尼埃病、前庭性偏頭痛、低血糖癥、原發性高血壓、腦動脈硬化癥、椎-基底動脈供血不足、貧血、精神心理性眩暈、突發性聾伴眩暈等[1]。中醫學認為，眩是指眼花或眼前發黑，暈是指頭暈或感覺自身與外界景物旋轉，二者常同時并見，故稱為眩暈。眩暈的病因主要有外邪、情志、飲食、體質、年齡、作息、外傷等方面。眩暈的基本病理變化不外虛實兩端，虛者為氣、血、精不足，髓海失養；實者為風、火、痰、瘀擾亂，清竅失寧[2]。在眩暈的病變過程中，各種病因相互影響，病機相互兼夾或轉化，因此中醫臨證時診斷模糊，療效不穩。

王曉燕，陜西中醫藥大學教授，碩士研究生導師，陜西省西安市中醫醫院主任醫師，陜西省第三屆名中醫，西安市首屆名中醫。王教授從事中醫臨床30余載，精于治療各種腦系疾病及內傷雜病。王教授認為，中醫學中眩暈包括真性眩暈和假性眩暈，真性眩暈多有“動”的感覺，屬中醫學風證范疇；假性眩暈是一種昏沉、頭腦不清醒的感覺，屬中醫學內傷雜病范疇；部分介于真性眩暈與假性眩暈之間的癥狀，屬內傷雜病后化風的情況。臨床上將眩暈分為4個證型，分別是肝郁痰濁水飲上干清竅證、太陽經表內外合邪證、上盛下虛證、上氣不足證辨證治療。現將王教授治療眩暈經驗總結如下。

1 肝郁痰濁水飲上干清竅證

王教授總結已故名老中醫江爾治療眩暈的經驗，認為肝郁痰濁水飲上干清竅證類眩暈為真性眩暈，為少陽相火上炎，痰飲上逆，風、火、痰、瘀、虛綜合作用的結果，并非單獨為患。故此類眩暈本虛標實，綜合為患，不可只責其一。其中“風”為厥陰肝木之氣，與少陽相火同居，二經互為表里，肝氣逆則風生而火發，且必夾木勢而克脾土，脾病則運化無權，水液聚集而成痰飲[3]。主癥特點：以真性眩暈(耳源性眩暈)發作為主，主要表現為旋轉、上下、左右搖晃的眩暈，持續時間較短，眩暈程度較重，有眼球震顫，振幅較小，方向固定，多為水平方向，伴有耳聾、耳鳴、惡心、嘔吐等自主神經紊亂癥狀，平衡障礙較輕，且眩暈的發生與頭部運動有關，無中樞神經系統的癥狀和體征。對應的疾病有前庭神經炎、梅尼埃病、突發性聾伴眩暈、迷路炎、椎-基底動脈供血不足所致的眩暈。方用柴陳澤瀉湯，是江爾遜治療真性眩暈的高效方。柴陳澤瀉湯是由小柴胡湯、二陳湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯、六君子湯化裁而成[4]。王教授認為此類眩暈根源于風，而風的來源是少陽樞機不利，故用小柴胡湯可旋轉少陽樞機，透達郁火，升清降濁，通調水道，以絕生痰之源；二陳湯化痰降逆；澤瀉湯滌飲利水；小半夏加茯苓湯疏利中焦壅堵，滌飲止嘔；六君子湯運脾胃，補虛扶正，與小柴胡湯相合以治其本。加減：①表現以少陽樞機不利為主，痰飲、濕邪不顯著，癥見頭暈、行路不穩、左右晃動、口苦、咽干、目眩等，可單用小柴胡湯及其類方，如柴胡桂枝湯、柴胡干姜湯、柴胡桂枝龍骨牡蠣湯等；②伴有少陰氣化不足，雙下肢水腫，夜尿多，腰痠困等可加真武湯；③少陽樞機不利兼下焦濕熱可用柴胡四妙散，藥物組成：柴胡、黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁等；④頸椎病者，加葛根、川芎。

例1 患者張某，女，55歲。2019-12-20初診。主訴：發作性眩暈3年，加重伴耳鳴、聽力下降2個月余。患者3年前勞累后出現發作性頭暈，伴視物旋轉，惡心嘔吐，耳鳴，耳脹，汗出，持續數小時后可緩解，就診于當地醫院，診斷為“梅尼埃病”，予“倍他司汀”“銀杏葉片”等口服1個月余，癥狀好轉，遺留右耳聽力減退，后多次發病經治療后病情好轉。此次因勞累加情緒因素再次發作，常規中西醫治療均不能緩解。刻下癥見：頭暈欲倒，甚則惡心嘔吐，不能坐起或翻身，伴耳鳴、聽力下降，口苦口黏，胸脅滿悶不舒，渴不欲飲，納差腹脹，心煩易怒，便干，每日1次，夜尿3～4次，寐差多夢，面色無華，雙顴部淤斑。舌淡紅胖，舌邊稍紅，苔中根膩、淡黃少津，雙寸脈浮，左關弦，右關脈大重按無力，雙尺脈弱。西醫診斷：梅尼埃病。中醫診斷：眩暈。辨證：肝郁痰濁水飲上干清竅證。治則：疏肝降逆，化痰散結，升清降濁。予柴陳澤瀉湯加減。處方：柴胡15 g，黃芩12 g，生半夏20 g，陳皮30 g，澤瀉30 g，枳實30 g，炒白術45 g，甘草15 g，茯苓45 g，天麻10 g，生姜30 g，菊花15 g，白芍30 g，鉤藤15 g，黨參15 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服。共服7劑。2019-12-27二診，服藥后頭暈改善，發作次數減少，囑繼服初診方14劑。2020-01-10三診，患者頭暈消失，睡眠、大便等基本正常，囑其調暢情緒，勿過度勞累,繼服健脾化痰劑7劑調理。隨訪3個月，頭暈未再復發。

按：患者長期情緒失和，肝氣郁結，少陽樞機不利，甲膽上逆，化火化風，故見頭暈欲仆，耳鳴、耳聾，脅痛易怒，口苦舌紅；熱擾心神，故見心煩，寐差多夢；肝郁克脾，脾虛寒濕內停，蘊久化熱，故見納差腹脹，舌苔稍黃厚膩；濕阻中焦，胃失和降，則見惡心欲嘔；陽明不降，故見便干；患者年過七七，肝腎不足，氣化功能減弱，氣不化津，寒飲內生，故夜尿頻多，口干不欲飲，舌體胖大。綜上，肝風夾痰濕水飲上犯清竅則成眩暈。方以柴陳澤瀉湯化裁，方中柴胡、黃芩、生半夏、黨參、甘草和解少陽，宣散少陽郁火，疏解少陽氣機；陳皮、枳實、茯苓、生姜化痰止嘔；天麻、菊花、鉤藤、白芍疏肝平沖降逆；澤瀉、白術健脾利水，諸藥合用，切合病機。

2 太陽經表內外合邪證

例2 岳某，女，68歲。2020-11-06初診。主訴：發作性頭暈2年，加重10 d。患者2年前出現發作性頭暈，伴視物旋轉，惡心欲嘔，頸項部僵硬疼痛，曾多次就診于腦病科及骨科，經治療頭暈減輕，但每因勞累、受涼后發作，2年來常感頸肩部僵硬不適，頸部畏寒、怕冷，腰痠困，偶有左上肢麻木，每日晨起頭昏沉、頭木，活動后緩解。10 d前受涼后上述癥狀加重伴后枕部抽痛，頸項部僵硬疼痛，轉頸及體位變化時頭暈加重。刻下癥見：納可，夜寐可，二便調。舌淡黯胖，苔水滑，脈弦緊，尺脈沉緊。既往患頸椎病多年，行頸椎X線攝片示頸椎曲度反張，經顱多普勒超聲示椎-基底動脈血流速度增快，眼震電圖示左側前庭功能低下。西醫診斷：眩暈綜合征；后循環缺血；頸椎病。中醫診斷：眩暈。辨證：太陽經表內外合邪證。治則：溫陽通絡，散寒除痹。予葛根湯合麻黃附子細辛湯加減。處方：葛根30 g，桂枝30 g，白芍30 g，生姜30 g，炙甘草15 g，麻黃20 g，細辛30 g，制附子30 g，大棗5枚，狗脊20 g，炒薏苡仁60 g，姜黃15 g，羌活20 g，獨活30 g，茯苓45 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服。共服7劑。2020-11-13二診，患者頭暈及頸肩部疼痛減輕，繼服初診方10劑，并予頸椎推拿正骨7次。2020-11-24三診，患者頭暈、頸椎不適癥狀基本消失，囑其注意保暖，并口服防葛解痛片(陜西省西安市中醫醫院，陜藥制字Z20170041)鞏固療效。隨訪6個月，患者頭暈未再復發。

按：患者頸肩部僵硬不適，頸部畏寒、怕冷，上肢麻木是因寒濕之邪痹阻太陽經表之癥；老年女性，畏寒怕冷，腰痠困乃陽氣虧虛之癥；腎陽不足，寒濕水飲之邪內生，外風引動寒濕上犯清竅，故見發作性頭暈伴視物旋轉，惡心欲吐，頭昏，頭木等癥；舌淡黯胖、苔水滑為陽氣不足，寒濕水飲內生之象；脈弦緊、尺脈沉緊為陽氣不足，寒邪外束之象。故內有少陰本氣不足，內生寒濕，外有太陽感風寒濕邪，內外合邪，寒濕痹阻發為眩暈。方以葛根湯合麻黃附子細辛湯加減，方中葛根解肌生津，舒經通絡；桂枝、白芍祛風解肌，調和營衛；麻黃、細辛、附子助陽解表散寒；李中梓《雷公炮制藥性解》中羌活、獨活互為表里，共奏祛風除濕止痛之功；茯苓、炒薏苡仁健脾利濕除痹；姜黃活血化瘀止痛；狗脊祛風濕，強腰脊，補肝腎；大棗、生姜、炙甘草顧護脾胃，調和諸藥。予服防葛解痛片善后，奏祛風散寒、除濕通絡之功。

3 上盛下虛證

《醫學正傳·眩運》中曰：“眩運者，中風之漸也。”認識到眩暈與中風之間有一定的內在聯系，上盛下虛證眩暈多屬于中風先兆，其證候特點為頭重腳輕，步行不穩，雙寸脈浮大弦，尺脈弱，右關弦大。對應疾病有短暫性腦缺血發作、腦梗死、長期原發性高血壓(血壓控制不佳)。此類眩暈臨床多見，多虛實夾雜，以肝腎陰虛，陰不斂陽，水不涵木，肝陽上亢，肝風內動為主要病機。此類眩暈若肝陽暴亢，陽亢化風，可夾痰夾火，竄走經隧，患者可出現眩暈頭脹，面赤頭痛，肢麻震顫，甚則昏倒，應警惕中風的可能，須嚴密監測血壓、神志、肌力、感覺方面的變化，以防病情突變[10-11]。方用三甲復脈湯、引火湯合芍藥甘草湯。三甲復脈湯出自《溫病條辨》，具有滋陰復脈、潛陽熄風、調和陰陽之功，主治肝腎陰虛、虛風內動等癥[12]；芍藥甘草湯中白芍養血斂陰，平抑肝陽，其味微酸，與炙甘草甘溫相配益腎，達到酸甘化陰之效；引火湯以引火下行，使在上的浮游之火得以斂降，使上浮之真陽下潛于腎，虛火歸元，腎水得固，則頭面、腦竅不受內熱上擾。加減：①沖脈上逆者可加懷牛膝、生赭石、生半夏、生石膏以降沖脈；②脾胃虛弱者可加生山藥、黨參、姜炭、炙甘草培土載木并制約重鎮之藥損傷中氣。

例3 曹某，男，67歲。2020-04-16初診。主訴：頭暈伴步行不穩、頭重腳輕1個月余。患者1個月前無明顯誘因出現頭昏脹、步行不穩，自測血壓波動，最高血壓180/110 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，口服降壓藥苯磺酸氨氯地平片和纈沙坦片等，血壓降至150/95 mmHg左右，但上述癥狀持續不能緩解，偶有左側肢體麻木。患者平素急躁易怒，食納可，口干口渴，寐差，夜尿頻，大便干。原發性高血壓10年，口服吲達帕胺片、苯磺酸氨氯地平片及替米沙坦片聯合控制血壓。刻下癥見：頭昏頭脹，頭重腳輕、行路不穩，顏面潮紅，急躁易怒，口干口渴，夜尿頻，寐差，大便干。舌黯紅，舌尖瘀紅，苔中根薄膩，左寸浮大弦上沖腕橫紋以上，右關脈弦大重按無力，雙尺脈弱。顱腦CT示顱內多發腔隙性腦梗死。西醫診斷：短暫腦缺血發作；原發性高血壓3級。中醫診斷：中風先兆。辨證：上盛下虛證。治則：滋陰斂陽，引火歸元。予三甲復脈湯、引火湯合芍藥甘草湯加減。處方：醋鱉甲15 g，生龜版15 g，生龍骨45 g，生牡蠣45 g，白芍60 g，酒黃芩10 g，熟地黃90 g，巴戟天30 g，醋五味子15 g，生赭石30 g，懷牛膝60 g，生半夏30 g，生石膏30 g，茯苓45 g，黨參30 g，生山藥60 g，姜炭15 g，炙甘草30 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服。共服7劑。2020-04-23二診，患者血壓控制平穩，135/85 mmHg左右，頭暈減輕，行走無不穩感，顏面稍紅，睡眠改善，大便正常。初診方減懷牛膝至30 g、熟地黃30 g，繼服14劑。2020-05-09三診，患者頭暈消失，血壓正常，睡眠正常，囑其繼續監測血壓變化，忌惱怒急躁，予補陽通栓片(陜西省西安市中醫醫院制劑，陜藥制字Z20170047)善后。隨訪5個月，患者血壓控制平穩，頭暈未再發作。

按：本例患者老年男性，長期高血壓，血壓控制不佳，腎陰陽俱虧，陰不斂陽，虛陽上浮，煩擾清竅，熱擾心神，故見頭暈，失眠；腎陽不足，火不生土，中陽虧虛，脾不升清，胃不降濁，陽明燥熱不降，則見顏面潮紅，大便干，雙寸脈浮大弦；腎水虧虛，水不涵木，肝陽上亢，肝風內動，風動木搖，則見頭暈，頭脹，頭重腳輕，步行不穩感，急躁易怒，血壓升高；雙寸脈浮大弦上沖為厥陰肝木化風加沖脈之氣上逆之象，右關脈大弦重按無力為中陽虧虛，陽明不降之象，雙尺脈弱乃腎陰陽俱損之象。方藥以三甲復脈湯、引火湯合芍藥甘草湯加減，方中醋鱉甲、生龜版、生龍骨、生牡蠣重鎮潛陽熄風；熟地黃、巴戟天、醋五味子、懷牛膝引火歸元，引熱下行；白芍、炙甘草酸甘化陰，調和陰陽；生半夏、生石膏、生赭石、酒黃芩平沖脈上沖之氣，重鎮降逆兼清陽明經伏熱；茯苓、黨參、生山藥補脾益胃，培護中氣；姜炭燒灰存性，顧護后天之本。二診減引火下行之力，因上浮虛火已消大半，恐大劑量滋膩藥物礙胃。三診服補陽通栓片以補氣活血，化瘀通絡。

4 上氣不足證

《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”王教授尊李可老中醫“凡所病皆本氣自虛”的觀點，認為多種先后天致病因素長期作用于人體最終均會導致元氣虧虛，是發病的根本[13]。各個臟腑的功能是由陽氣推動的，都是元氣的外在功能表現。故在多種先后天致病因素作用下，導致調節人體氣機升降的多個臟腑功能障礙，形成上部清陽不升、濁陰不降，痰濁瘀血痹阻于上[14]。王教授認為，人體的上部包括腦、五官及上焦，而上焦又包括心、肺、頭部、頸部。《靈樞·衛氣》曰：“上虛則眩。”故王教授認為上氣不足可以從以下4個層面解釋：①上部臟腑組織的精微物質不足；②上部臟腑組織的功能不足，功能低下，如肺氣虛、心氣虛等；③從氣機升降方面認為氣的上升動力不足，一氣周流的勢能不足導致氣虛、陽虛、元氣虧虛[15]；④從脈象方面認為寸脈不足或寸脈不起，寸脈弱，寸脈虛。證見頭昏昏沉沉，頭腦不清醒，反應遲鈍，記憶力減退，腦鳴，耳鳴，精神差，舌淡黯或舌淡，舌黯紅或有瘀斑，苔白膩或水滑等，寸脈不及或寸脈沉實，左關脈尺脈沉緊、弦緊或冰伏不起等陽氣不足、痰濁瘀血阻滯之象。對應疾病有各種原因導致的慢性腦供血不足、皮質下動脈硬化性腦病、帕金森病。方用黃芪合葛根湯、小續命湯。生黃芪運大氣，健中土，定中軸，補中氣，升肝氣；葛根湯祛風散寒解肌，生津舒經通絡，將中焦的氣血精微上引。小續命湯活血通絡，祛寒除濕，升陽泄濁，補虛祛邪，方中防風、黃芩一升一降，調氣機升降而復出入；白芍補血斂陰，令肝氣條達；生麻黃、桂枝、苦杏仁散邪利肺，宣暢氣機，使肝氣左升有本，肺氣右降有路；黨參、附子甘溫以補中軸，樞軸轉運，從而升降得宜。加減：①若出現體倦肢軟、少氣懶言、飲食減少、大便稀溏者，可用補中益氣湯、升陷湯類方[16]；②情緒抑郁、焦慮，下焦濕熱較重者，可用柴胡類方、二妙散、四妙散等。

例4 馬某，女，53歲。2020-07-21初診。主訴：頭暈、頭昏沉、耳鳴1年余。患者1年前無明顯誘因出現頭暈，頭昏沉，如坐舟車，耳鳴，逐漸加重，多次就診于神經內科及耳鼻喉科門診，曾口服天麻醒腦膠囊、氟桂利嗪膠囊、甲鈷胺片、谷維素等，癥狀無明顯改善，低血壓病史數十年。長期情志不遂。刻下癥見：易疲乏，反應遲鈍，記憶力減退，頸項僵硬，自覺常有氣短、憋悶感，經常長呼氣，納可，多眠，二便調。舌質淡胖，邊有齒痕，苔薄膩，寸脈不及，右關脈大無力，左關脈弦稍緊，雙尺脈弦。顱腦CT示腔隙性腦梗死，顱腦磁共振血管造影(MRA)示左側椎動脈纖細(2.0 mm)，腦血流圖示腦供血不足，心電圖示正常心電圖。西醫診斷：慢性腦供血不足；腔隙性腦梗死。中醫診斷：眩暈。辨證：上氣不足證。治則：益氣升提。予黃芪合葛根湯、小續命湯加減。處方：生黃芪120 g，炒白術60 g，黨參30 g，升麻9 g，葛根60 g，桂枝20 g，白芍45 g，石菖蒲20 g，生麻黃15 g，防風15 g，細辛15 g，茯苓45 g，生姜15 g，炙甘草15 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服。共服7劑。2020-07-28二診，患者頭暈、頭昏、氣短、胸悶、長呼氣等癥狀明顯改善，情緒基本穩定，睡眠基本正常，大便較前溏稀。初診方減白芍至30 g，繼服14劑。2020-08-11三診，患者諸癥基本消失，偶有耳鳴，囑其調節情緒，繼續自服補中益氣丸以鞏固前效。2個月后隨訪，頭暈、氣短、胸悶皆未再發作。

按：患者先天不足，元氣虧虛，氣的上升動力不足，一氣周流的勢能不足，上部臟腑組織的精微物質匱乏，上部臟腑組織功能低下，故見患者胸悶、氣短、全身乏力、耳鳴等癥。元氣虧虛亦致升提無力，上部清陽不升，濁陰不降，痰濁、瘀血等病理產物痹阻腦竅，導致患者頭暈、頭昏、反應遲鈍、記憶力下降等。方以黃芪合葛根湯、小續命湯加減，方中生黃芪、炒白術、黨參大補元氣，健脾升提；葛根生津通絡；防風祛厥陰之風，調節氣機升降出入；桂枝、麻黃、細辛祛風散寒宣肺，以利邪出；白芍滋陰養肝；茯苓健脾利水滲濕；升麻升陽散火；石菖蒲豁痰泄濁；生姜、炙甘草調和全方，護衛中焦。二診患者病情明顯好轉，大便較前稀溏，減白芍泄下之力。三診患者諸癥均無，偶有耳鳴，予以自服補中益氣丸繼續益氣升提，升陽舉陷。

小結眩暈(頭暈)是門診、急診最常見的主訴之一，各科室醫師在門診、病房均常遇見，有報道指出眩暈是繼發熱和疼痛之后，門診第3種常見的癥狀[17]。眩暈病因多變，病機兼雜，證候重疊。王教授從事神經內科臨床工作30余年，認為中醫學在眩暈的臨證理論、辨證論治、預后轉歸方面有較大優勢，但現今中醫治療眩暈的規律大多是經驗總結，缺乏循證醫學證據，尚待進一步研究與完善。

(指導老師：王曉燕)