黃玉湯聯(lián)合董氏奇針治療慢傳輸型便秘療效觀察※

關(guān)露春 陳 萌

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院肛腸科，遼寧 沈陽 110003)

慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)是最常見的功能性便秘，以結(jié)腸傳輸功能障礙為主要特點(diǎn)，占功能性便秘的45.5%，老年及女性患者常見[1-4]。STC的臨床治療方法多樣，但療效不一，西醫(yī)主要使用各種瀉劑和促胃腸動(dòng)力藥，甚則采取手術(shù)切除傳輸遲緩的腸段進(jìn)行治療。隨著生活習(xí)慣的改變及我國(guó)社會(huì)老齡化的日趨嚴(yán)重，STC已成為影響人們生活質(zhì)量的重要病癥之一[5]。2019-11—2020-06，我們采用黃玉湯聯(lián)合董氏奇針治療STC患者45例，并與麻仁軟膠囊口服治療45例對(duì)照，觀察療效及對(duì)便秘癥狀、排便次數(shù)、結(jié)腸傳輸功能和腸道菌群的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院肛腸科門診(63例)及住院(27例)治療STC患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組45例，男19例，女26例；年齡43～71歲，平均(56.38±4.89)歲；病程12～60個(gè)月，平均(32.17±4.63)個(gè)月。對(duì)照組45例，男20例，女25例；年齡44～73歲，平均(59.12±5.47)歲；病程12～60個(gè)月，平均(30.96±3.26)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]及《中國(guó)慢性便秘診治指南(2013年，武漢)》[7]診斷為STC。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡43～73歲；結(jié)腸傳輸試驗(yàn)異常，72 h結(jié)腸排空率<80%；病程12～60個(gè)月之間；患者知情同意，均簽署知情同意書，并自愿配合研究。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 出口梗阻型便秘患者；有器質(zhì)性腸道病變者；既往有嚴(yán)重心腦血管、肝腎疾病者；有認(rèn)知障礙或精神疾病史者；妊娠期及哺乳期女性；恐懼針刺的患者；既往有腹部手術(shù)史者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予黃玉湯口服聯(lián)合董氏奇穴針刺治療。①黃玉湯藥物組成：黃精15 g，玉竹15 g，桃仁15 g，當(dāng)歸10 g，肉蓯蓉15 g，何首烏15 g，甘草7.5 g，杏仁10 g，郁李仁10 g，柏子仁10 g，枳殼10 g，陳皮10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、中、晚3次口服。②董氏奇穴針刺療法[8]。①四花上穴(雙)：在外膝眼下3寸，脛骨外廉，在前脛骨肌與長(zhǎng)總趾伸肌起始部之間凹陷處；②四花中穴(雙)：在四花上穴直下4.5寸，兩筋之間；③四花下穴(雙)：在四花中穴直下2.5寸；④腑腸穴(雙)：在四花下穴直下1.5寸；⑤門金穴(雙)：在足第2跖骨與第3跖骨連接部之間凹陷處。操作方法：患者仰臥位，取穴部位用75%酒精棉球擦拭消毒，選用華佗牌0.35 mm×50 mm針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，針刺深度根據(jù)穴位的不同而深淺不同，大致為12～50 mm，經(jīng)提插捻轉(zhuǎn)行針法使患者有痠、麻、脹、痛等針感，留針30 min，每隔10 min行針1次，每日1次。

1.3.2 對(duì)照組 予麻仁軟膠囊(天津市中央藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10940031)2粒，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組療程均為4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①癥狀評(píng)分。參照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[9]，2組治療前后對(duì)排便頻率(自然排便)、糞便性狀(自然排便)、使用瀉劑、腹脹及每次排便時(shí)間進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。②便秘患者癥狀自評(píng)量表(PAC-SYM)[10]：包括腹部癥狀(3個(gè))、直腸癥狀(7個(gè)條目)和大便癥狀(2個(gè)條目)3個(gè)維度共12個(gè)條目，每個(gè)條目按“無此癥狀”“輕微”“中等程度”“嚴(yán)重”“非常嚴(yán)重”分別賦予0～4分，得分越高癥狀越重，2組治療前后各評(píng)價(jià)1次。③平均每周自發(fā)完全排便(SCBM)次數(shù)：SCBM≥3次可判定為正常排便[9]，治療期間每周記錄1次。④結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：口服1粒不透X線標(biāo)記物膠囊(內(nèi)含標(biāo)記物20枚)，分別在口服24、48、72 h后行立位X線腹部平片檢查，記錄標(biāo)記物殘留在腸道內(nèi)的數(shù)量，計(jì)算占全部標(biāo)記物的百分率。⑤腸道菌群檢測(cè)：留取新鮮糞便1 g進(jìn)行培養(yǎng)，觀察、計(jì)算腸桿菌、雙歧桿菌、乳桿菌、腸球菌菌落數(shù)，治療前后各檢測(cè)1次。⑥復(fù)發(fā)情況對(duì)比：治療結(jié)束12周后對(duì)SCBM≥3次的患者進(jìn)行回訪，計(jì)算復(fù)發(fā)情況。

表1 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[9]，采用尼莫地平法，癥狀改善率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。痊愈：癥狀改善率≥80%，每1～2 d排便1次，排便通暢，無排便困難、無便不凈感；顯效：50%≤癥狀改善率<80%，每3～4 d排便1次；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，30%≤癥狀改善率<50%；無效：癥狀無改善，癥狀改善率<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 見表3。

表3 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 分，

由表3可見，治療后2組各項(xiàng)癥狀評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后PAC-SYM評(píng)分比較 見表4。

由表4可見，治療后2組PAC-SYM各維度評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 2組治療前后PAC-SYM評(píng)分比較 分，

2.4 2組治療前后SCBM次數(shù)比較 見表5。

表5 2組治療前后SCBM次數(shù)比較 次，

由表5可見，治療第2、3、4周2組SCBM次數(shù)均較本組治療前增加(P<0.05)，且治療第2、3、4周治療組SCBM次數(shù)均多于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.5 2組治療前后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)殘留標(biāo)記物百分率比較 見表6。

由表6可見，治療后2組24、48、72 h殘留標(biāo)記物百分率均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。

表6 2組治療前后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)殘留標(biāo)記物百分率比較

2.6 2組治療前后腸道菌群菌落數(shù)比較 見表7。

表7 2組治療前后腸道菌群菌落數(shù)比較

由表7可見，治療后2組腸桿菌、腸球菌菌落數(shù)均較本組治療前降低(P<0.05)，雙歧桿菌、乳酸桿菌菌落數(shù)均升高(P<0.05)，且治療后治療組腸桿菌、腸球菌菌落數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)，雙歧桿菌、乳酸桿菌菌落數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.7 2組復(fù)發(fā)情況比較 治療結(jié)束12周后對(duì)2組SCBM次數(shù)≥3次的患者進(jìn)行回訪，治療組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率29.63%(8/27)，對(duì)照組復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率56.25%(9/16)。治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

STC發(fā)病機(jī)制尚不明確，病因復(fù)雜，隨著人們面臨身體及精神等壓力的增加，STC的發(fā)病率也逐漸增多，其發(fā)病機(jī)制主要有：①腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)的改變：主要體現(xiàn)在腸道神經(jīng)細(xì)胞改變或退變、腸道神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受損和腸道神經(jīng)遞質(zhì)改變；②腸道平滑肌病變：腸道平滑肌的收縮功能或協(xié)調(diào)性異常，可直接引起腸道運(yùn)動(dòng)功能的改變，從而導(dǎo)致STC的發(fā)生；③Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)的減少[11]：作為“胃腸道的起搏細(xì)胞”，ICC廣泛分布于食管、胃腸道及肛門括約肌等部位，每個(gè)部位的ICC異常改變均會(huì)引起相應(yīng)部位的病變，如賁門失馳緩癥、胃食管反流病、幽門狹窄癥、特發(fā)性慢性小腸不完全梗阻、STC及胃腸道間質(zhì)瘤等。除以上機(jī)制外，還與人體自身免疫、內(nèi)分泌因素、精神心理、飲食、運(yùn)動(dòng)及瀉劑的不正確使用等因素有關(guān)。目前，中醫(yī)療法在STC的治療中發(fā)揮著重要作用，中藥口服、針刺、腸道電刺激、穴位埋線、艾灸等均為常用治療方法[12-13]。

STC屬中醫(yī)學(xué)“便秘”“大便難”“脾約”“秘結(jié)”等范疇，基本病機(jī)為大腸通降不利，傳導(dǎo)失司，病理性質(zhì)可概括為寒、熱、虛、實(shí)4個(gè)方面，并且相互轉(zhuǎn)化或兼夾；病位雖在大腸，但與脾、胃、肝、肺、腎等臟腑密切相關(guān)[14]。麻仁軟膠囊由火麻仁、杏仁、大黃、枳實(shí)、厚樸、白芍組成，主要功效為潤(rùn)腸通便。黃玉湯方中黃精入脾、肺、腎經(jīng)，益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎潤(rùn)肺；玉竹入肺、胃經(jīng)，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，生津止渴；當(dāng)歸入肝、脾、心經(jīng)，養(yǎng)血和血，潤(rùn)腸通便；肉蓯蓉入腎、大腸經(jīng)，補(bǔ)腎益精，潤(rùn)腸，治療血虛便秘；何首烏入肝、腎經(jīng)，養(yǎng)血滋陰，潤(rùn)腸通便；杏仁入肺、大腸經(jīng)，助肺潤(rùn)腸，下氣通便；郁李仁入脾、大腸、小腸經(jīng)，潤(rùn)燥滑腸，下氣行滯；柏子仁入心、腎、大腸經(jīng)，補(bǔ)心養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便；桃仁入肝、大腸經(jīng)，破血逐瘀，潤(rùn)燥滑腸；陳皮入脾、肺經(jīng)，長(zhǎng)于理氣；枳殼入脾、大腸經(jīng)，破氣消積，治療脅脹食積；甘草入心、肺、脾、胃經(jīng)，健脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、行氣導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便之功。針刺療法是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用針刺預(yù)防或治療疾病的一種傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法，具有適應(yīng)范圍廣、療效確切、操作方便、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)。董氏針灸，即董氏奇針，既有別于傳統(tǒng)的十四經(jīng)穴，又與十四經(jīng)穴有很深的淵源，其別具一格，自成一家，與十四正經(jīng)穴位迥然不同。董氏奇針重在選穴，特色的選穴直接決定了好的治療效果[8]：四花上穴入心、肺、胃經(jīng)，可疏心清肺，調(diào)理脾胃；四花中穴入心、肺、胃經(jīng)，可疏心清肺，調(diào)理脾胃；四花下穴入肺、腎、胃經(jīng)，可理脾和胃；腑腸穴入胃、大腸經(jīng)，可調(diào)理腸胃，清熱利濕；門金穴入胃、腸經(jīng)，可調(diào)理脾胃，化瘀止痛。本研究中所選取的四花上穴、四花中穴、四花下穴、腑腸穴等穴位的主治病癥多從陽明經(jīng)的功能來考慮，四花上穴治療各種心臟病及胃病，且四花上穴在足三里內(nèi)側(cè)，緊貼脛骨的邊緣進(jìn)針，作用強(qiáng)大；四花中穴常與四花上穴合用，治療心、胃等相關(guān)臟腑疾病；四花下穴及腑腸穴對(duì)腹部疾患治療效果明顯，尤其適用于各種腸道疾患，對(duì)急慢性腸炎皆有效；門金穴為足陽明胃經(jīng)腧穴，對(duì)腹?jié)M、腹痛、腹瀉、水腫、腸鳴等療效確切。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。治療組治療后癥狀評(píng)分、PAC-SYM各維度評(píng)分和總分均低于對(duì)照組(P<0.05)，治療后2、3、4周SCBM次數(shù)均多于對(duì)照組(P<0.05)，治療后24、48、72 h殘留標(biāo)記物百分率均低于對(duì)照組(P<0.05)。可見與口服麻仁軟膠囊相比，黃玉湯聯(lián)合董氏奇針治療，可更顯著地改善STC相關(guān)癥狀及PAC-SYM評(píng)分，客觀上可明顯增加SCBM次數(shù)，提高結(jié)腸傳輸功能。治療組治療后腸球菌、腸桿菌菌落數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)，雙歧桿菌、乳腸酸桿菌菌落數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示黃玉湯聯(lián)合董氏奇針治療可更好地調(diào)節(jié)STC患者腸道菌群，促進(jìn)腸道微生態(tài)平衡，進(jìn)而改善便秘癥狀[15]。此外，治療結(jié)束12周后隨訪，治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示黃玉湯聯(lián)合董氏奇針有較好的遠(yuǎn)期療效，能防止復(fù)發(fā)。

綜上所述，黃玉湯聯(lián)合董氏奇針療法治療STC療效確切，能有效改善患者便秘等臨床癥狀，改善結(jié)腸傳輸功能，調(diào)節(jié)腸道菌群，提高患者遠(yuǎn)期療效，值得臨床推廣。