半夏白術天麻湯聯合隔藥灸治療痰濕壅盛型原發性高血壓的臨床療效及對血管內皮損傷標志物和早期腎損傷指標的影響※

張凌凌 戈 盾

(上海市中醫醫院腦病科，上海 200071)

高血壓是一種常見的心血管內科慢性疾病，有調查顯示，目前我國約有2億高血壓患者，且發病率仍在逐年上升[1]。高血壓根據病因分為原發性高血壓和繼發性高血壓，原發性高血壓治療難度較大，在臨床上也更常見。現代醫學治療原發性高血壓主要采取藥物治療，但療效有限，患者血壓控制不良，反而容易出現肝腎功能損傷等嚴重并發癥[2-3]。中醫學認為，原發性高血壓病機在于先天稟賦不足，后天憂思惱怒，飲食不節。痰濕壅盛證是原發性高血壓的常見證型，其發生率僅次于陰虛陽亢證[4]。2017-01—2019-03，我們應用半夏白術天麻湯聯合隔藥灸治療痰濕壅盛型原發性高血壓134例，并與常規西藥治療134例對照，觀察臨床療效及對血管內皮損傷標志物和早期腎損傷指標的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《中國高血壓防治指南2010》[5]，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，排除繼發性高血壓，確診為原發性高血壓。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]，辨證為痰濕壅盛證，主癥：眩暈，頭痛，頭如裹，胸悶，嘔吐痰涎；次癥：心悸，失眠，口淡，食少；舌脈：舌胖，苔膩，脈滑。具備至少3項主癥和2項次癥，結合舌脈即可確診。

1.1.2 納入標準 符合上述診斷標準及辨證標準；年齡40～75歲；可識別并記錄文字；病情穩定，依從性良好者；本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 合并重要器官功能衰竭等嚴重疾病者；精神異常、人格障礙、智力思維異常、溝通障礙者；哺乳期、妊娠期女性；艾灸部位有感染、創傷者；治療前3個月內參加其他研究試驗者。

1.1.4 剔除標準 依從性較差，中途退出研究者。

1.2 一般資料 全部268例均為我院腦病科門診患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組134例，男78例，女56例；年齡41～75歲，平均(67.21±6.87)歲；病程5～27年，平均(12.96±4.25)年；病情分級[5]：1級79例，2級42例，3級13例。對照組134例，男74例，女60例；年齡43～75歲，平均(66.84±6.63)歲；病程4～26年，平均(12.94±4.16)年；病情分級：1級75例，2級48例，3級11例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規西藥治療。病情1、2級患者予卡托普利片(廣東華南藥業集團有限公司，國藥準字H44020747)12.5 mg，每日2次口服；病情3級患者在卡托普利片基礎上加用苯磺酸氨氯地平片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10950224)5 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 予半夏白術天麻湯聯合隔藥灸治療。半夏白術天麻湯藥物組成：黃柏(酒洗)12 g，干姜15 g，天麻9 g，蒼術9 g，茯苓9 g，黃芪9 g，澤瀉9 g，黨參9 g，白術5 g，炒神曲5 g，半夏(湯洗7次)5 g，麥蘗5 g，橘皮 5 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。臨床上結合患者病情酌情加減藥物劑量。同時聯合隔藥灸治療。藥物制備：將半夏白術天麻湯組方藥物按比例取適當用量進行研磨，將藥粉均勻攪和備用。使用時，用醋將藥粉調成糊狀，制成直徑約1 cm、厚3 mm的藥餅，并將艾絨捏成大小一致的三角柱。取穴：雙側涌泉、肝俞、腎俞、脾俞。具體方法：患者取俯臥位，使穴位充分暴露并清潔穴周皮膚。用手指同身寸法進行定位，以患者感覺局部痠、麻、脹為準。將所制藥餅置于穴位上，點燃艾炷施灸，待艾炷燃盡且余熱散盡后，續取一壯施灸，根據患者實際病情每穴連續灸3～4壯(20～30 min)。每日1次，單側穴為1組，2組穴隔日交替施灸。

1.3.3 療程 2組均連續治療4周。

1.4 觀察指標及方法 ①參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]制訂中醫證候評分評定標準，主癥包括眩暈、頭痛、頭如裹，按照患者癥狀嚴重程度記分，量化評分標準：無癥狀(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)；次癥包括心悸、失眠、口淡，按照患者癥狀嚴重程度記分，量化評分標準：無癥狀(0分)、輕度(1分)、中度(3分)、重度(5分)。②患者正常飲食、24 h內未飲酒的情況下，檢測禁食12～14 h后的血脂水平。治療前后采集2組患者空腹肘靜脈血，檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。③治療前后采用動態血壓檢測儀檢測患者24 h血壓動態水平，6：00～22:00每30 min檢測1次，22：00～次日6:00，每1 h檢測1次。血壓變異性指標包括24 h平均SBP、24 h平均DBP、SBP變異性(SBPV)、DBP變異性(DBPV)。④血管內皮損傷標志物檢測。采集患者治療前后空腹肘靜脈血4 mL，3500 r/min離心10 min，分離血清和血漿，應用光吸收酶標儀(ELX800型，美國伯騰儀器有限公司)，采用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測血漿血管性血友病因子(vWF)、血清一氧化氮(NO)、血漿內皮素-1(ET-1)、血清細胞間黏附分子-1(ICAM-1)水平，試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司，按照試劑盒說明書執行各項操作流程。⑤早期腎損傷指標檢測。采用免疫比濁法檢測血胱抑素C(CysC)水平，試劑盒購自南京森貝伽生物科技有限公司；采用比色法測定尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)水平，試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司；采用放射免疫分析法檢測尿β2-微球蛋白(β2-MG)水平，試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司；采用干化學法測定尿微量白蛋白(mAlb)水平，試劑盒購自上海羽朵生物科技有限公司；采用堿性苦味酸法測定尿肌酐(Cr)水平，試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司，根據mAlb、Cr水平計算尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)。

1.5 療效標準 療效指數(尼莫地平法)=(治療前中醫證候評分-治療后中醫證候評分)/治療前中醫證候評分×100%。顯效：患者臨床癥狀、體征顯著改善，療效指數≥70%；有效：患者臨床癥狀、體征好轉，療效指數≥30%；無效：患者臨床癥狀、體征無明顯變化甚至加重，療效指數<30%[6]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

由表2可見，2組治療后中醫證候眩暈、頭痛、頭如裹、心悸、失眠、口淡評分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組除心悸評分外，其余各項中醫證候評分均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血脂指標比較 見表3。

表3 2組治療前后血脂指標比較

由表3可見，2組治療后TG、TC、LDL-C均較本組治療前降低(P<0.05)，HDL-C較本組治療前升高(P<0.05)；治療后治療組TG、TC、LDL-C均低于對照組(P<0.05)，HDL-C高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后血壓變異性指標比較 見表4。

表4 2組治療前后血壓變異性指標比較

由表4可見，2組治療后24 h平均SBP、24 h平均DBP、SBPV、DBPV均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.5 2組治療前后血管內皮損傷標志物水平比較 見表5。

表5 2組治療前后血管內皮損傷標志物水平比較

由表5可見，2組治療后vWF、ET-1、ICAM-1水平均較本組治療前降低(P<0.05)，NO水平較本組治療前升高(P<0.05)；治療后治療組vWF、ET-1、ICAM-1水平均低于對照組(P<0.05)，NO水平高于對照組(P<0.05)。

2.6 2組治療前后早期腎損傷指標水平比較 見表6。

表6 2組治療前后早期腎損傷指標水平比較

由表6可見，2組治療后CysC、NAG、β2-MG、UACR水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

3 討論

原發性高血壓是臨床心腦血管疾病最主要的危險因素。現代醫學認為，原發性高血壓是在一定的遺傳因素影響下結合多種后天因素共同作用發生，其中交感神經活性亢進是原發性高血壓形成過程中最重要的因素。血壓的調節受多種神經遞質的共同作用，交感神經活化可改變心輸出量及外周血管阻力，進而調控血壓。此外，正常生理狀態下人體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)處于平衡狀態，機體血容量、血管張力及水電解質平衡，而RAAS平衡的破壞也可導致高血壓的發生。臨床上治療原發性高血壓主要采用減輕體質量、減少鈉鹽攝入、增加運動等非藥物治療方式及服用利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等降壓藥以控制血壓。

根據原發性高血壓患者癥狀、體征可歸屬于中醫眩暈、頭痛等范疇。中醫學認為，原發性高血壓病機在于先天不足，勞欲過度，氣血失調，導致痰瘀互結，毒損絡脈[7]。痰濕壅盛為其重要的致病因素，脾失健運，生痰成飲，多為恣食生冷，內傷脾胃，痰濁蓄積，上蒙腦竅所致，治以化痰熄風、健脾祛濕之法。半夏白術天麻湯中半夏燥濕，化痰，和胃；白術健脾，消痰，逐水；蒼術清化熱痰，與干姜為伍，一溫一涼，寒熱互濟，辛開化痰；黃柏降內伏之虛火，對于痰濁郁滯日久、化熱灼津之熱痰尤為適合；陳皮健脾化痰；黃芪、黨參補脾胃，養元氣；天麻定虛風，止眩暈；茯苓、澤瀉化痰飲，祛寒濕；炒神曲、麥蘗理脾胃，助消化。諸藥合用，共奏健脾利濕、化痰降濁之效。隔藥灸結合了艾灸和藥物兩種作用，藥物沿經絡循行，到達病所，充分發揮穴位、藥物的治療作用。且隔藥灸可起到溫通作用，施灸時藥物經穴位經絡作用于人體，避免藥物首過效應，減少胃腸道刺激的不良反應[8]。在中醫經絡腧穴系統中，臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴即為背俞穴。《素問·長刺節論》載“迫臟刺背，背俞也”，《素問·陰陽應象大論》載“陰病治陽”，根據五行屬性，五臟為陰，六腑為陽，腹為陰，背為陽，“陰病行陽”即指五臟之病，常多反應于背俞穴，臨床五臟疾病的治療多取背俞穴。痰濕中阻、上擾清竅型原發性高血壓患者會有頭暈沉重，目蒙耳鳴，思臥嗜睡，胸脘痞悶，并伴有嘔吐惡心等不適感，此時宜選背俞穴治療。其中肝主風，可治療頭暈目眩等肝風內動之疾；脾主四肢，可治療四肢腫脹、乏力；腎開竅于耳，可治耳鳴、耳聾之疾。本研究選涌泉和背俞穴肝俞、腎俞、脾俞進行艾灸，涌泉穴為足少陰腎經腧穴，根據中醫“病在上取之于下”理論，涌泉可引血下行，緩解高血壓引起的頭痛、眩暈癥狀。結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，中醫證候眩暈、頭痛、頭如裹、失眠、口淡評分均低于對照組(P<0.05)。

現代醫學認為，血壓變異性是血壓的基本生理特征，反映了人體在不同環境下的自我調節能力，血壓變異性越大可導致高血壓更多的靶器官損害[9-11]。本研究結果顯示，2組治療后24 h平均SBP、24 h平均DBP、SBPV、DBPV均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，提示半夏白術天麻湯聯合隔藥灸能調節原發性高血壓患者的血壓變異性。

原發性高血壓血壓波動過大會對其他臟器、器官造成嚴重影響，并對血管內皮造成一定損傷[12]，血管內皮損傷可造成血管痙攣、動脈粥樣硬化，是高血壓的一項危險因素。ET-1、NO分別有促進血管收縮、舒張血管的作用，一般情況下兩者處于動態平衡狀態，一旦出現血管內皮損傷，ET-1、NO動態平衡被打破，會引發血管痙攣，導致血壓升高[13]。vWF是一種多聚糖蛋白，具有介導血小板與血管壁黏附的作用；ICAM-1則是一種黏附分子，可介導炎癥因子與內皮細胞的黏附作用，從而加重血管內皮損傷[14]。可見，改善原發性高血壓病情必須糾正患者血壓水平，減輕血管內皮損傷。本研究結果顯示，治療組治療后vWF、ET-1、ICAM-1水平均低于對照組(P<0.05)，NO水平高于對照組(P<0.05)，說明半夏白術天麻湯聯合隔藥灸可有效減輕原發性高血壓患者血管內皮損傷程度。

腎臟是高血壓相關損害的重要靶器官。CysC在血液中含量較為穩定，其水平變化能反映腎小球損傷情況[15]；NAG是反映早期腎近曲小管損傷的敏感指標；β2-MG可被近端腎小管重吸收，其水平上調也提示近端腎小管上皮細胞受損，重吸收能力下降[16]；UACR通常情況下較為穩定，可反映尿蛋白排泄量，對早期腎病更具診斷價值[17]。本研究結果表明，2組治療后CysC、NAG、β2-MG、UACR水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，提示半夏白術天麻湯聯合隔藥灸可改善原發性高血壓患者腎功能，延緩腎損傷。

綜上所述，半夏白術天麻湯聯合隔藥灸治療痰濕壅盛型原發性高血壓，可顯著改善患者血壓變異性、血脂水平，改善眩暈、頭痛、頭如裹等癥狀，減輕血管內皮損傷，延緩腎損傷進程，降低血壓變異性，提高臨床療效。