胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的療效分析

李冬冬

食管癌為全球六大惡性腫瘤之一，全球每年約死亡22萬例患者。我國食管癌發病率較高，且男性多于女性，并以40歲以上群體居多[1]。根治術為臨床常用方案，可提高患者生存率，改善預后。傳統開腹手術治療效果確切，但創傷較大，術后并發癥較多，已逐漸被臨床淘汰。隨著胸腹腔鏡技術不斷進步，其逐漸應用于臨床治療中。胸腹腔鏡聯合食管癌根治術為臨床新型術式，目前學者研究較少，且對患者應激反應、肺功能變化的分析鮮有。基于此，本研究選取我院82例食管癌患者，以探討胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2020年11月我院食管癌患者82例，依照隨機數字表法分為兩組，各41例。對照組女16例，男25例；年齡53～80(67.53±6.01)歲；腫瘤距門齒距離25～35(31.06±1.79) cm；腫瘤直徑3～8(5.66±1.04) cm；病理類型：鱗癌38例、腺癌3例。觀察組女20例，男21例；年齡55～80(68.41±5.73)歲；腫瘤距門齒距離26～38(32.11±2.46) cm，腫瘤直徑3～8(5.80±0.83) cm；病理類型：鱗癌39例、腺癌2例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準均符合食管癌診斷標準[2]，并經病理組織檢查確診；預計生存期>3個月；知情本研究，簽署同意書；擬行手術治療；無肝肺、頸部淋巴結轉移；無貧血等血液系統疾病；免疫功能正常；TNM分期Ⅰ～Ⅲa期。

1.2.2 排除標準腫瘤侵犯周圍臟器；心肺功能障礙；合并穿孔、出血等急診手術指征；胸科手術史；不能配合研究；復發性食管癌；合并其他部位腫瘤；手術禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 對照組接受開胸手術治療。左側臥位，經右胸、左頸、上腹切口游離食管腫瘤，清掃縱膈淋巴結，關閉切口，于上腹部正中處作切口，剝離胃結腸韌帶、胃周血管，清掃淋巴結。于左頸處作切口，吻合左頸部，置入胃腸管，減壓。清掃喉返神經周圍、隆突下、后縱膈淋巴結，關閉切口。

1.3.2 觀察組接受胸腹腔鏡聯合食管癌根治術治療。左側臥位，于右側第8肋間腋中線處作切口，為觀察孔，置入胸腔鏡。于第4肋間腋前線、右側第7肋間線、腋中線處分別作切口，為操作孔。游離奇靜脈，于血管近端、遠端處夾斷。分離縱膈胸膜，游離食管，清掃胸腔野淋巴結。取平臥位，于胸鎖乳突肌內側緣處作切口，切斷左側胸骨甲狀肌，游離頸段食管，清掃頸部淋巴結。于臍下皮褶處作切口，置入Trocar，建立氣腹，置入腹腔鏡，分別位于腹直肌外緣、腋前線肋弓下，為操作孔。于對稱處置入2個Trocar，為助手操作孔。游離胃大彎、胃下彎，切斷脾胃、肝胃韌帶，夾閉胃左動脈，保留胃、胃網膜右動脈。清掃腹腔淋巴結，主要是胃小彎、賁門附件等處，打開食管裂孔，游離食管下段，拖入腹腔，縫合膈肌食管裂孔。于劍突下作切口，切斷胃—食管連接處，取出標本，間斷縫合漿肌層并包埋。于劍突下作切口，游離胃，拉出，切除胃小彎，至賁門處，絲線連接食管遠端、胃底，標記大小彎，將胃放回腹腔。于左側胸鎖乳突肌前端作切口，游離頸段食管，離斷，吻合器連接胃底、頸部食管，縫合。

1.4 觀察指標①手術及恢復情況：手術時長、淋巴結清掃數量、術中失血量、切口大小、住院時間。②應激反應：術前和術后1 d、3 d的血清皮質醇、去甲腎上腺素。采集患者5 mL靜脈血，3 000 r·min-1離心，時間10 min，取血清，使用酶聯免疫吸附法及上海酶聯生物科技公司提供的試劑盒測定。③肺功能：術前、術后7 d的用力呼吸肺活量(forced vital capacity，FVC)、第一秒末用力呼氣容積(1 second forced breathing volume，FEVl)。使用全自動肺功能檢測儀(CHEST-H1701型)測定。④并發癥。

2 結果

2.1 手術及恢復情況兩組手術時長、淋巴結清掃數量對比，差異無統計學意義(P>0.05)，而觀察組術中失血量較對照組少，切口較對照組小，住院時間較對照組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術及恢復情況對比

2.2 應激反應術后1 d、3 d，兩組血清皮質醇、去甲腎上腺素均高于術前，但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應激反應對比

2.3 肺功能術后7 d，兩組肺功能均有所降低，而觀察組FVC、FEVl均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肺功能對比 L

2.4 并發癥觀察組胸胃綜合征、反流、胃癱、吻合口狹窄發生率較對照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥對比(n=41) 例(%)

3 討論

傳統開腹根治術為常規術式，可有效切除病變組織，但術中需經過患者左后外側進行開胸，會破壞側膈肌完整性，損傷呼吸功能、循環功能，且創傷較大。隨著微創技術發展，電視胸腔鏡技術應用日益廣泛。多項研究顯示，胸腹腔鏡下食管癌根治術治療食管癌，可減小創傷，減少并發癥[3-5]。但全胸腹腔鏡下食管癌根治術也有一定缺陷，如術中將胃經食管床上提至胸腔并與食管殘端進行吻合，可造成胸肺壓迫，影響呼吸功能，且胸腔胃也影響術后放療。研究指出，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術治療食管癌，具有創傷小，無需切斷胸壁肌肉、撐開肋骨，對胸部和呼吸功能相關肌肉損傷小等優勢[6]。本研究結果顯示，兩組手術時長、淋巴結清掃數量對比，差異無統計學意義，觀察組比對照組術中失血量少、切口小、住院時間短、并發癥發生率低，與上述研究結果類似。提示，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術治療食管癌，效果確切，能有效優化圍術期指標，且安全性高。與對照組相比，觀察組術式具有以下優勢[7-8]：對胸廓、腹部創傷小，能減小對呼吸、循環功能的影響；切口小，能減少術中失血量，縮短術后恢復時間；采用管狀胃，能延長殘留胃，降低吻合口張力，且無需選擇最高點，有助于減少吻合口瘺；術中部分切除胃小彎，可減少胃酸分泌，從而減少胸胃食管反流等。

本研究還發現，術后7 d，觀察組FVC、FEVl均高于對照組，表明胸腹腔鏡聯合食管癌根治術治療食管癌，可減小對患者肺功能的影響。其主要原因為：管狀胃上窄下寬，與原有食管解剖狀態類似，擴張程度小，從而能減少對肺部的壓迫；吻合口瘺、管狀胃容積相對小，能有效控制無張力性胃擴張，減少吻合口張力，從而改善肺功能；同時，全胸腹腔鏡下食管癌根治術對胸部損傷較輕，術中無需切斷背神經、肌肉，從而能保留膈肌、胸壁肌群完整性，減少對胸式呼吸的影響[9-11]。

分析本研究數據還發現，術后1 d、3 d，觀察組血清皮質醇、去甲腎上腺素均低于對照組，其均為機體基本的應激激素，對維持正常生理功能具有積極作用，但高表達水平可對預后造成不利影響[12]。可見，采用胸腹腔鏡聯合食管癌根治術治療食管癌，能減小對患者應激反應的影響。此外，在進行食管胃頸部機械吻合術過程中，注意縱行一次切割吻合時，盡量減少后壁吻合張力，進而減少吻合口瘺的發生。

綜上，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術治療食管癌，效果確切，能有效優化圍術期指標，降低患者應激反應及對肺功能的影響，且安全性高。