超聲彈性成像聯合穿刺活檢對乳腺腺病的診斷價值

王克，何秀麗

（錦州醫科大學附屬第一醫院 超聲科，遼寧 錦州 121001）

乳腺腺病（adenosis of breast）主要是以乳腺小葉內導管或腺泡增多同時伴有小葉內間質纖維組織增生為主的良性病變，是女性乳腺疾病的常見病變。其發病原因尚不明確，研究認為與卵巢及性激素分泌相關［1］，雌孕激素分泌功能紊亂、兩激素分泌比例改變對乳腺組織的作用發生變化，使乳腺發生多發性或多形性增生。不同病理類型的乳腺腺病，患者臨床癥狀往往十分相似，難以區分，而二維超聲圖像不典型，臨床醫生診斷不確切則會影響治療的效果［2］。其中一部分乳腺腺病病變與乳腺癌類似，臨床鑒別較為困難，臨床上的治療方法也不同，術前確診乳腺腺病與乳腺癌，對于手術和后期治療有重要意義。超聲引導下穿刺活檢（US-CNB）作為一種新的組織病理確診方式，在乳腺、甲狀腺等疾病中得到了全方位應用，并且已經成為乳腺腺病分型、乳腺腫瘤的良、惡性分辨不可或缺的一部分，運用彈性成像技術，對病變部位進行掃查，可為乳腺腺病分型、乳腺良惡性腫瘤鑒別增加一項診斷指標。本研究著眼于從聲像圖改變、彈性評分及穿刺病理等多方面探討彈性成像聯合US-CNB 針對這類疾病的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2019 年12 月就診于錦州醫科大學附屬第一醫院乳腺腺病患者139 例，均為非哺乳期患者，所有患者均擇期進行手術切除病變，獲得術后組織病理，以手術后組織病理學結果為確診的金標準，進行手術前均行常規彩色多普勒超聲檢查、超聲彈性成像測定與US-CNB診斷。

1.2 儀器與方法

采用美國GE 公司生產的LOGIQ E9 彩色超聲診斷儀，探頭頻率為2～6 MHz，運用實時超聲彈性成像分析軟件，掃查和確定病變部位的數目、大小、回聲及周邊組織的關系，然后對病灶進行彈性成像、綜合應變力成像（羅葆明改良5 分法）［3］，選用14G 或16G 穿刺活檢針。

1.2.1 超聲彈性成像檢查 進行二維超聲掃查后，選取一定范圍的取樣區，將病變部位充分顯示，指示患者充分配合呼吸，進行超聲彈性成像模式進行測量。選取符合標準的彈性圖像進行分析，運用5 分法，當病變部位全部為綠色時，評分為1分；病變部位主體為綠色，邊緣為藍色，評分為2分；藍色和綠色等比例出現在病變部位時，評分為3 分；病變部位大部分為藍色，其中少許為綠色，評分為4 分；病變部位中心及邊緣都為藍色，評分為5 分。彈性評分≤3 分良性可能性大，≥4 分傾向惡性［4］。

1.2.2 US-CNB 患者術前首先進行彈性成像掃查，檢查病變部位觀察相應指標，確定病變的位置、大小、數量、形態等，尋找可能病變的位置，避開血管，確定穿刺方式后，患者仰臥，暴露手術野，進行皮膚消毒，注射麻醉藥，超聲引導下進針獲得病理組織。將穿刺獲得的組織放入固定溶液中，對穿刺獲得的組織進行檢查，確認符合要求送病理科進行相關檢查，取材3 或4 針，對穿刺點進行止血和常規護理，防止感染。

1.3 統計學方法

采用IBM SPSS 25 統計軟件對數據進行比較。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

139 例乳腺腺病患者中，彈性成像符合、穿刺病理證實為腺病的68 例（圖1、2），腺病合并纖維瘤39 例（圖3），腺病伴炎癥細胞浸潤17 例，腺病伴小葉增生9 例，乳腺葉狀腫瘤4 例（圖4），原位癌2 例。

圖1 腺病彈性成像圖

圖2 穿刺活檢病理結果提示為腺病

圖3 腺病合并纖維瘤彈性成像圖

圖4 穿刺活檢病理結果提示為葉狀腫瘤伴部分間質細胞增生

2.1 超聲彈性成像及US-CNB 的診斷效能

彈性成像及US-CNB 對乳腺腺病的診斷結果與手術后病理學結果比較見表1、2。

表1 超聲彈性成像與術后病理結果對照

2.2 彈性成像聯合US-CNB 的診斷效能

彈性成像聯合US-CNB 對乳腺腺病的診斷結果與手術后病理學結果比較見表3。

表3 超聲彈性成像聯合與US-CNB 術后病理結果對照

表2 US-CNB 與術后病理結果對照

2.3 兩種方法診斷效能結果比較

對彈性成像聯合US-CNB 與US-CNB 兩種檢查方式的診斷結果進行比較，對整體樣本彈性成像聯合US-CNB 準確率為97.84%（136/139），US-CNB準確率為93.52%（130/139），彈性成像聯合US-CNB準確率較高，比較差異有統計學意義（χ2=44.289,P=0.031）。

3 討論

隨著乳腺病變發病率的上升，臨床準確、快速做出診斷離不開輔助檢查的幫助。超聲診斷作為乳腺疾病檢查中不可或缺的一部分，臨床對于超聲診斷結果的要求越來越高，這也促使超聲診斷方式的改革與進步，超聲彈性成像與超聲引導下穿刺活檢等新技術也逐漸全方位運用到乳腺疾病的診斷中，而乳腺增生性病變無論是臨床表現或者超聲聲像圖的表現往往差別很大，其中腺病的增生改變與早期乳腺癌有很多相似之處，兩者區分較為困難。由于臨床對于不同病理類型的乳腺病變治療方式不同，腺病和乳腺癌手術方式有很大的區別，超聲彈性成像與US-CNB 作為臨床輔助檢查一定程度上提高了疾病確診率，可以在術前獲得彈性參數與組織病理結果，能夠有效地為乳腺疾病的治療提供幫助。

3.1 病因

乳腺腺病一直是困擾廣大女性的一種良性增生性病變，腺病的病理改變是由乳腺終末小葉腺泡數目增加，導管上皮細胞倍增，纖維組織沉積，最終小葉導管、腺泡正常結構消失，形成硬化型腺病［5］。腺病的病理改變主要分為三期：小葉增生期、纖維腺病期、硬化性腺病期，腺病的形成與其他乳腺疾病密切相關，如：囊性變、纖維腺瘤、原位癌、導管乳頭狀瘤、浸潤性導管癌等［6］。乳腺增生的病變是一個長期、連續的過程，由于腺體小葉在病變的各個發展階段表現不同，病變的形態及聲像圖表現也會發生變化，特別是在終末時期，纖維組織、腺泡發生增生，形成纖維瘤樣改變，也可由增生的腺泡和纖維化形成纖維瘤樣變，由于結構的復雜多變，與早期乳腺癌難以鑒別，二維超聲作為乳腺疾病的常規影像學檢查，可以為乳腺腺病的診斷提供一定的診斷依據［7］。

3.2 乳腺腺病病灶的類型的彩超圖像特征

腺病：腫塊多形態不規則，體積較小［本研究病例中平均最大徑為（1.5±0.2）cm］、邊緣分葉，與周圍組織分界尚可，后方多無衰減，內部回聲常呈均勻等回聲，很少伴有鈣化［8］。乳腺合并纖維腺：腫塊多形態尚規整，形態多呈橢圓形改變，邊緣清晰，后方聲影有或無增強，內部均質改變，很少伴有鈣化［9］。腺病合并炎癥：炎癥早期，形態尚規整，邊界不規則，內部回聲較低，炎癥后期形態多為橢圓形，有包膜，后方回聲略增強或增強［10］。腺病伴小葉增生：腺體結構紊亂、增厚，病變部位可見低回聲或無回聲，部分病變導管表現為“內膜樣”線狀強回聲［11］。乳腺葉狀腫瘤：病灶一般為外生性生長，有假包膜形成，邊緣尚清，內部呈混雜回聲［12］。硬化性腺病為腺病終末期病變，小葉組織逐漸消失，上皮與纖維組織互相擠壓，形態失真［13］，由于其缺乏血供，往往與早期乳腺癌難以鑒別，同時也具有癌變的風險。腫瘤細胞的增殖和浸潤可促使結締組織增生，形成較多的膠原蛋白，使組織硬度增加，同時也會使超聲彈性評分升高，因此二維超聲對乳腺腺病的診斷具有一定局限性，超聲彈性成像能為乳腺腺病的診斷與分期、乳腺良惡性腫瘤鑒別提供更多信息。

3.3 乳腺腺病病灶超聲彈性成像、US-CNB

超聲彈性成像的主要特點是通過運用不同的色彩編碼，獲得不同組織的硬度指數，在二維超聲聲像圖的基礎上獲得組織彈性圖，從而對病變部位組織的硬度進行評估，以診斷病灶分型、良惡性［14］。乳腺腺病的病理變化主要是由于乳腺組織發生增生，是一種良性病變，在彈性成像圖的表現主要以藍色、綠色以及藍色綠色比例相近為主，符合良性的評分標準（多為1～3 分）［15］。本研究經彈性成像確診腺病56 例，誤診12 例。有些原位癌及導管內癌等惡性腫物，由于組織硬度不高，評分較低，易被誤診為良性，相反一些合并纖維化、鈣化、玻璃樣變，硬度增加，評分增高的腫物，則容易誤診為惡性。乳腺合并纖維瘤確診率較高，誤診原因是病變部位纖維化、腺管被壓迫，使病變部位硬度增加，評分增高。本研究中有3 例腺病合并炎癥者與術后病理不符，可能由于炎細胞的浸潤導致病變部位硬度較低；另有3例乳腺伴小葉增生診斷不準確，可能由于乳腺腺體增生，腺體組織中含有纖維組織成分增多，病變的硬度也隨之增加；1 例葉狀腫瘤誤診，與間質細胞的過度增生有關；有2 例彈性評分4～5 分診斷為乳腺癌，術后病理結果顯示為腺病合并纖維瘤，可能是由于大量纖維組織增生，其內間質含量較多，病變周邊也呈粗細不均的結構改變，使組織硬度增高。雖然超聲彈性成像可以通過技術特點對病變類型、良惡性做出初步診斷，但也有一定的局限性。對于良性的增生結節的類型，超聲彈性成像無法做出定性診斷，如腺病合并纖維瘤或硬化性腺病，如果想進一步確認病變部位的性質，仍然需要對病變部位進行穿刺活檢。

US-CNB 獲取標本簡便易行、術后恢復快、并發癥少，以上優點使它成為乳腺腫物檢查不可缺少的一部分。本研究術后病理確診腺病68 例，穿刺結果中有64 例確診為腺病，誤診4 例患者穿刺結果為腺病合并纖維瘤；其中2 名患者有切除纖維瘤手術史，可能的原因是乳腺腺體術后發生變化，瘢痕組織形成、纖維組織增多，穿刺取材過程中獲得的組織成分不充分，其余2 例超聲彈性成像評估與術后病理結果一致，說明超聲彈性成像在一定程度上提高了診斷率。有3 例穿刺結果為腺病，而彈性成像評分評估與術后病理均確診為腺病合并纖維瘤，影響的因素很可能是乳腺腺病在病變的不同階段，病變部位含有纖維成分不同，同時穿刺過程中穿刺的針道改變，導致獲取組織的成分比例不同，為穿刺診斷帶來一定的難度，而彈性成像可對病灶進行全面掃查，觀察和評估組織的軟硬程度，可彌補US-CNB 的一部分不足。在腺病合并炎癥的類型中，US-CNB 誤診2例，可能是由于病變中有炎性細胞及纖維變性改變同時存在，穿刺過程中獲取的組織為碎末狀，一定程度上影響了病理結果的準確性，結合超聲彈性成像，誤診例數下降為1 例。超聲彈性成像可以作為一種補充手段，為US-CNB 的診斷提供一定的診斷信息，通過觀察組織的受壓及變形程度，觀察和評估組織的軟硬程度，從而提供彈性參數，反映出組織的病理變化。

綜上所述，US-CNB 可以使患者可以在不進行手術的前提下，獲得乳腺病變的病理組織類型，同時超聲彈性成像可以提供病變的彈性參數，給予臨床醫生充分的參考信息，US-CNB 的微創、實時定位等特點也可以更加簡便易行完成病變的完整取材，兩者聯合應用可以更全面地提高對腺病的診斷準確性，為臨床的治療和診斷提供一定幫助。