成人腸造口患者造口周圍刺激性皮炎預防與管理循證實踐

陳海婷 蔡朋株 梁霞 李春霞 王妃鳳 梁美霞

(廣東醫科大學附屬醫院，廣東 湛江 524001)

結直腸癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，發病率高，手術為結直腸癌最常見的治療方法，由于治療的需要，患者常常需要留置臨時性或永久性造口[1]。刺激性皮炎是腸造口患者最常見的周圍皮膚并發癥，發生率為7%～57%[2-3]。當造口內糞便與皮膚接觸時間過長，皮膚可從發紅、起泡最后發展成為皮炎。在造口術后數周內隨著造口大小及輪廓的變化應對造口底盤及時進行調整，因此，根據造口類型選用合適的造口用具，并使用正確的更換技術是預防造口周圍刺激性皮炎的關鍵過程[4-5]。國內外針對腸造口患者造口護理的報告較多，但對腸造口患者造口周圍皮膚進行規范管理，以減少相關的皮膚并發癥的研究相對較少，且缺乏高質量的隨機對照研究。本研究旨在采用循證護理方法，將國內外研究結果轉化為預防和管理腸造口患者造口周圍刺激性皮炎的最佳循證護理方案，應用于臨床并評價其效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 于2019年6-12月對腸造口患者進行基線數據收集。2020年1-6月開展循證護理實踐項目，評估目前存在的障礙因素，尋找可利用的資源，將證據充分應用于臨床中。納入標準：(1)胃腸外科腸造口患者。(2)年齡>18歲。(3)確診為直腸癌且行腸造口手術患者。(4)術后患者腸造口周圍皮膚完整。(5)同意參加本研究。排除標準：參與研究期間不能定期回院復診及不接受隨訪的患者。將2019年6-12月收集到的70例患者設為循證實踐前組，其中男性50例、女性20例；年齡26～93歲，平均年齡(62.87±14.74)歲；直腸癌I～II期11例，III期33例，IV期26例。將2020年1-6月收集到的78例患者設為循證實踐后組，其中男性49例、女性29例；年齡23～87歲，平均年齡(63.24±13.33)歲；直腸癌I～II期14例，III期41例，IV期23例。2組患者性別、年齡、癌癥分期等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1成立項目小組 項目組成員由我院胃腸外科醫護團隊、醫院傷口造口管理人員及質量管理人員組成。24名胃腸外科護理人員，負責方案的具體實施及臨床資料收集。其中護理團隊平均年齡(32.58±7.18)歲；碩士1人，本科18人，大專5人；副主任護師2名，主管護師8人，護師7人，護士7人。項目小組核心成員共有6名，1名傷口造口專科組長，負責項目的統籌和促進；1名護士長和1名教育護士，負責臨床培訓及監督；2名傷口造口失禁專科護士，負責循證方案的制定、人員培訓和資料收集分析；1名科研護士長，提供科研咨詢及項目督導。選擇我院胃腸外科為實施場所。

1.2.2提出臨床問題 根據循證護理PICOs原則，P為成人腸造口患者；I為腸造口周圍刺激性皮炎預防及管理方法；O為腸造口周圍刺激性皮炎的發生率、造口周圍刺激性皮炎癥狀級別、患者/家屬更換造口袋的規范率、護士腸造口相關知識認知及實踐狀況。提出本研究的循證問題：哪些方法能有效管理腸造口患者周圍皮膚，減少造口周圍刺激性皮炎的發生。

1.2.3獲取證據

1.2.3.1證據檢索 以“colostomy/stoma/ileostomy”“Irritant dermatitis/ peristomal dermatitis/Peristomal Moisture-Associated Skin Damage”為英文關鍵詞；以“結腸造口/回腸造口/腸造口”“刺激性皮炎/腸造口皮炎/潮濕性皮炎/造口皮膚并發癥” 為中文關鍵詞；檢索BMJ 最佳臨床實踐(British Medical Journal Best Practice)、JBI循證衛生保健數據庫、the Cochrane Library、PubMed、Medline、Embase、美國指南網、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫。以中國知網為例，檢索式為(結腸造口+回腸造口+腸造口)*(刺激性皮炎+腸造口皮炎+潮濕性皮炎+造口皮膚并發癥)，檢索時限為建庫至2019年12月31日。

1.2.3.2文獻納排標準 納入標準：與主題相關的公開發布并能檢索到全文的文獻，語言限定為中英文。排除標準：(1)信息不全的文獻。(2)質量評鑒為C級的文獻。初步檢索得到相關文獻452篇，根據納入和排除標準，閱讀文獻全文或摘要后，最終納入15篇文獻，包括10部臨床實踐指南[6-15]，3篇證據總結[16-18]和2篇系統評價[19-20]。

1.2.3.3證據評價 項目小組人員采用2014年版JBI[21]的FAME結構從可行性、適宜性、 臨床意義和有效性4個方面對檢索到的證據進行評價。由2名經過系統學習循證護理的研究人員對15篇文獻進行分組和精讀，獨立完成納入文獻的質量評價后，進行交叉核對并協商判定證據等級及推薦級別，如2人評價意見有沖突時，咨詢科研護士長，討論決定是否納入。最終得出以下可用于臨床的證據。見表1。

表1 成人腸造口患者造口周圍刺激性皮炎預防與管理最佳證據總結

1.3制訂循證實踐方案

1.3.1開展護士腸造口知識培訓 通過“腸造口相關知識認知及實踐狀況自評問卷”了解護士腸造口知識現狀，采用多媒體授課及操作技能演示的形式對護士開展培訓。

1.3.2腸造口患者護理

1.3.2.1術前護理 向患者及家屬告知腸造口術的目的，做好心理護理，增強患者對手術成功的信心和康復的勇氣，并由造口治療師在術前1 d與患者共同行造口定位，造口定位在臍下腹直肌上，腹部最突出的位置，遠離腹部疤痕、皮褶或腰帶，方便患者術后護理。

1.3.2.2術后護理 (1)術后指導：造口護士在術后第1天向患者及家屬講解造口袋的構造及使用方法，示范造口袋佩戴、更換、附件產品使用方法及注意事項。通過我院全病程管理系統向患者推送造口相關知識，包括造口日常護理方法、造口用具選擇及使用方法、康復期生活指導等。邀請患者加入造口關愛微信群。(2)造口產品選擇與使用：對于正常的造口，選擇密封性能好、帶有保護膠的一件式造口袋[22]，對于造口低平或者凹陷，造口開口方向接近甚至低于皮膚表面或者造口開口偏離中心位置者，選擇凸面造口產品[23]。造口底盤發白或卷邊時，宜盡快更換，在清晨空腹時進行。(3)造口周圍皮膚觀察及刺激性皮炎的識別:指導患者及家屬正確辨別正常造口皮膚及造口周圍刺激性皮炎，每日觀察造口周圍皮膚情況。(4)使用造口評估工具：護士每次更換造口袋時運用腸造口周圍皮膚評估工具(The ostomy skin tool,OST)[24]評估造口周圍皮膚。(5)心理護理：評估患者對造口的接受程度，鼓勵患者參與造口自我護理，可安排同伴教育，增強患者對造口的接納度[25]。

1.3.2.3延續護理 通過全病程系統對患者造口情況進行監控，患者可通過系統向醫護人員進行咨詢。另外，術后3個月造口護士每個月末通過電話或居家隨訪進行隨訪，評估患者康復情況、生活質量及造口情況。

1.3.2.4造口周圍刺激性皮炎處理措施 患者造口周圍發生刺激性皮炎時，尋找發生的原因并及時糾正，如果刺激性皮炎較嚴重，在粘貼造口底盤前使用水膠體敷料進行保護，情況嚴重時，咨詢醫生是否使用類固醇藥物[8]。

1.4評價指標

1.4.1刺激性皮炎的發生率 刺激性皮炎是糞水與造口周圍皮膚長時間接觸后，導致皮膚紅斑、潰瘍等炎癥表現[26]。刺激性皮炎發生率=同期內發生刺激性皮炎的總人數/同期內造口患者總人數×100%。

1.4.2造口周圍刺激性皮炎癥狀級別 OST是評估造口周圍皮膚健康狀況的工具[24]，評估內容包括顏色改變(Discolouration)、浸漬/潰瘍(Erosion/ulcera-tion)、組織增生(Tissue overgrowth)3個癥狀和受影響的造口周圍皮膚面積、造口周圍皮膚受損的嚴重程度2個維度。依據每個癥狀受影響的皮膚面積的大小分別計0～3分，嚴重程度計0～2分，總分=D分+E分+T分，總分0～15分，分數越高說明造口周圍皮膚損害的程度越嚴重[27]。

1.4.3患者/家屬更換造口袋的規范率 患者出院當天由患者/家屬更換造口袋，造口護士利用更換造口袋考核標準進行考核，滿分為100分，分數在80分以上者視為規范。患者/家屬更換造口袋的規范率=規范更換的人數/造口患者總人數×100%。

1.4.4護士腸造口相關知識認知及實踐狀況自評 在參考相關文獻的基礎上[28-30]制定腸造口相關知識認知及實踐狀況自評問卷，問卷由2個維度23個條目組成，包括造口基礎知識(條目1～10)及臨床實踐(條目11～23)，采用Likert 5級評分法(“完全不了解”至“完全了解”分別為1～5分)進行評定，得分越高，說明護士腸造口知識掌握情況越好。問卷的Cronbach′s α系數為0.865。

2 結果

2.1循證實踐前后患者腸造口周圍刺激性皮炎的發生情況比較 見表2。

表2 循證實踐前后患者腸造口周圍刺激性皮炎的發生情況比較 例(%)

2.2循證實踐前后患者造口周圍刺激性皮炎癥狀級別比較 患者出院1個月造口周圍刺激性皮炎評分差異無統計學意義(P>0.05)；循證實踐后，患者出院3個月造口周圍刺激性皮炎評分低于循證實踐前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 循證實踐前后患者造口周圍刺激性皮炎癥狀級別比較 分

2.3患者出院時患者/家屬更換造口袋的規范率 循證實踐前規范率為61.4%，實踐后為92.3%，χ2=20.304，P<0.001。

2.4循證實踐前后護士腸造口相關知識認知及實踐狀況自評得分比較 見表4。

表4 循證實踐前后護士腸造口相關知識認知及實踐狀況自評得分比較 分

3 討論

3.1循證護理實踐能降低腸造口患者造口周圍刺激性皮炎的發生率及嚴重程度 本研究通過循證實踐的方法，總結了適合腸造口患者預防造口周圍刺激性皮炎的最佳證據，并應用于臨床，患者出院1個月及出院3個月時，腸造口周圍刺激性皮炎發生率均較循證實踐前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。患者出院3個月造口周圍刺激性皮炎嚴重程度較循證實踐前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。出院前，造口護士通過評估患者及家屬腸造口知識和技能的掌握程度，進行個體化指導，并通過全病程管理系統及居家隨訪對患者開展延續護理，提高了患者造口相關知識及自我護理能力，降低了造口并發癥的發生[31-32]。高質量、持續性的健康指導能提高患者的遵醫行為，造口護士利用門診、上門隨訪、電話隨訪及信息系統等措施隨時為患者提供信息支持及監督，以減少造口周圍刺激性皮炎的發生及嚴重程度。

3.2循證護理實踐能提高患者/家屬更換造口袋的規范率 本研究最佳循證實踐措施將患者/家屬更換造口袋的規范率從61.4%提高到92.3%。有研究[33-34]指出，手術初期部分患者/家屬還未接受造口的存在，存在抵觸心理，不愿意更換造口袋，這也是患者/家屬更換造口袋的規范率低的主要原因。目前由于住院時間縮短，醫務人員通過多樣化的教育方式，使患者或家屬快速了解造口相關知識及掌握造口袋的更換方法。相關文獻[35-36]指出，利用線上線下多種形式、多種途徑、循序漸進對患者進行健康教育，可減少皮膚刺激和造口滲漏的發生。本項目利用全病程管理系統，對患者進行分階段式健康教育，提高患者造口知識及自我護理能力，降低造口周圍刺激性皮炎的發生，與丁亞萍等[37]研究效果相似。

3.3循證護理實踐能提高護士腸造口相關知識認知及實踐狀況 有研究[38]表明，國內醫護人員的腸造口知識普遍缺乏，且絕大多數醫護人員沒有接受過正規的腸造口知識學習。而患者的造口知識主要來源于醫護人員，醫護人員對患者的健康教育水平可直接影響患者的知識掌握程度，因此提高醫護人員的造口知識至關重要[39]。本研究通過尋找并整理最佳證據，從護士需求及認知現狀進行實踐改革，將護士理論知識從(2.37±0.38)分提高到(4.56±0.17)分，臨床實踐從(2.53±0.36)分提高到(4.44±0.28)分。國外通過培養造口治療師對患者開展造口護理宣教，包括術前術后護理、生活指導、出院后延續護理等[40]。我國造口治療師隊伍較欠缺，目前仍以主管護士為主體對患者開展健康教育。護士培訓是本研究循證實踐方案中的關鍵組成部分，本科室成立了腸造口質量管理小組，對護士開展培訓并進行質量監控，取得了良好的效果，提高了護士造口知識及實踐能力，從而提高患者健康教育水平，降低了皮膚并發癥的發生，與相關研究結果[41]一致。

綜上所述，本研究采用循證護理的方法尋找并總結腸造口患者造口周圍刺激性皮炎的相關證據，并通過多種形式將證據應用于臨床，對護士及患者都取得了良好的效果。培養更多的造口治療師，開展專業的護理指導，對提高護理質量及減少造口皮膚并發癥起到重要的作用，是以后發展的方向。