醫療失效模式與效應分析在麻醉恢復室安全交接中的應用研究

王翠云 沈媛 魯顯福,2

(1.安徽醫科大學第一附屬醫院 高新院區麻醉科，安徽 合肥 230027；2.安徽醫科大學麻醉學系，安徽 合肥 230032)

麻醉恢復室(Postanesthesia care unit，PACU)是對麻醉手術后患者進行嚴密觀察和特殊監測，繼續治療至患者生命體征恢復穩定的場所[1]，具有床位周轉快，交接頻率高，患者病情變化快等特點[2]，交接不全或錯誤均會導致不良事件的發生，對患者造成危害，甚至引起醫療糾紛[3]，而識別手術后患者入PACU交接的高風險因素是預防交接不良事件的重點環節。醫療失效模式與效應分析(Health care failure mode and effect analysis,HFMEA)是一種前瞻性、預見式的風險管理方法，適用于醫療領域監測高風險護理過程，識別并矯正危險因子，防止錯誤的發生[4]。本研究旨將HFMEA應用于PACU交接環節中優化交接模式，使之高效、安全。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3-6月在我院中心手術室手術結束轉入PACU的患者155例設為對照組，其中男67例，女88例，年齡18～80歲，中位年齡51歲。將應用HFMEA方法之后的2020年8-11月在我院中心手術室手術結束后轉入PACU的患者155例設為觀察組，其中男69例，女86例，年齡18～80歲，中位年齡51歲。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較M(P25,P75)

1.2方法 對照組患者手術結束后，按照傳統交接模式由麻醉醫生、巡回護士將患者從手術間轉入PACU，現場分配床位，連接設備監測生命體征后PACU護士與麻醉醫生、巡回護士進行口頭交接。觀察組應用HFMEA方法，對手術結束后患者從手術室轉入PACU交接過程的各環節進行評估與分析，篩查失效高風險因素，制定預見性干預措施并實施，具體如下。

1.2.1組建HFMEA項目團隊 項目團隊由醫護人員共同組成，以麻醉科主任、護士長為組長，麻醉科住院總、PACU監護組長、PACU總帶教老師、護理安全質量控制組組長4人為組員，并接受HFMEA專業培訓，按實施步驟對手術后患者轉入PACU交接的各環節進行風險評估，討論并制定持續改進措施。

1.2.2繪制手術后患者轉入PACU交接流程圖 HFMEA項目團隊成員通過查閱相關資料并結合臨床交接實踐，繪制手術后患者轉入PACU交接流程圖，見圖1。

圖1 手術后患者入PACU交接流程

1.2.3PACU交接潛在失效模式分析 HFMEA項目團隊針對手術后患者轉入PACU交接流程圖中的3個關鍵環節，項目組成員運用頭腦風暴法討論導致交接缺陷的潛在失效模式，計算風險危急值(Risk priority number,RPN)，其計算公式為：RPN=S(發生失效模式后傷害的嚴重性)×O(失效模式發生的可能性)×D(發生失效模式的可測性)。3項內容分值均為1～10分，RPN總分1～1 000 分，分數值越高， 表示發生失效模式的風險越大。張悅等[5]研究中提到，在醫療領域中，當RPN>125分，即需要采取相關改善措施。項目組成員根據評分原則對每項潛在失效模式進行單獨評分，計算風險危急值，并取平均值，見表2；選擇RPN>125分的5個失效模式，分析失效模式發生的可能原因，措施并實施，見表2和表3。

表2 手術后患者入PACU交接潛在失效模式與失效原因評分

1.2.4制訂并實施改進措施 (1)修定符合科室特點的手術后患者入PACU的交接制度，新增“五不交接”內容，交接中發現的問題由“交”者負責，交接后發現的問題由“接”者負責，醫護分工明確。(2)手術后患者入PACU的交接單，納入手術室麻醉科信息系統。(3)健全手術后患者入PACU交接流程。(4)科室護理安全質量控制組隨機進行PACU交接核查，并納入每月績效考核，對督查存在的問題進行分析、總結、整改以提升交接質量。(5)優化護理排班模式，采用小組制梭形排班，整合人力資源。見表3。

表3 手術后患者入PACU交接失效原因與改進措施

1.3效果評價 (1)患者PACU交接潛在失效模式的風險危急值。(2)患者PACU交接時因交接內容遺漏、交接內容錯誤，交接職責不明、交接過程混亂、交接流程不清導致的交接缺陷發生的總例數、總缺陷項目數、因交接不全導致的電話回撥例數、患者入PACU指定床位至交接完畢用時。(3)參與2組患者PACU交接的21名麻醉醫生、9名PACU護士、35名手術室巡回護士滿意度。采用HFMEA項目團隊自制的PACU交接醫護滿意度調查問卷，以問卷星形式進行調查，問卷內容主要包括4個條目,其中麻醉醫生與手術室巡回護士的滿意度條目內容：PACU交接準備是否滿意？PACU交接處理是否滿意？與PACU交接流程是否滿意？交接時長是否滿意？PACU護士的滿意度條目內容：對麻醉醫生及巡回護士的交接內容是否滿意？麻醉醫生及巡回護士的交接處理是否滿意？PACU整體交接流程是否滿意？交接時長是否滿意？每條目有3個選項即滿意、基本滿意、不滿意，總分100分，其中“滿意”得25分、“基本滿意”得20分、“不滿意”得15分，將每條目評價分數相加后計算最后得分。

2 結果

2.12組患者PACU交接潛在失效模式風險危急值比較 見表4。

表4 2組患者PACU交接潛在失效模式風險危急值比較

2.22組患者PACU交接中交接缺陷例數、電話回撥例數與交接用時比較 見表5。

表5 2組患者PACU交接中交接缺陷例數、電話回撥例數與交接用時比較

2.3醫護人員對2組患者PACU交接滿意度比較 見表6。

表6 醫護人員對2組患者PACU交接滿意度比較 分

3 討論

3.1HFMEA應用于手術后患者入PACU的交接，可提升圍術期患者安全 本研究結果顯示，在應用HFMEA方法后，手術后患者轉入PACU的交接潛在失效模式的風險危急值顯著降低，且交接缺陷事件發生例數較傳統交接模式減少(P<0.05)。因此，應用HFMEA可有效評估PACU交接過程中可能存在的失效模式，并提前給予干預措施如交接制度的健全、交接流程的完善，交接內容的細化，并對干預措施進行培訓。目前，在國內外PACU交接中較少應用醫護一體化培訓方式[6-10]。本研究中采用麻醉科與手術室醫護全員覆蓋培訓，力求交接執行的同質化，進一步強化醫護PACU交接的安全意識。有研究顯示，交接核查單的使用可有效避免交接內容遺漏、錯誤等，從而降低交接缺陷事件發生率，保障患者安全[11-16]。由此，HFMEA項目團隊根據交接流程及交接單自制“PACU交接核查單”，進行督查并納入每月績效考核，對督查存在的問題進行分析、整改，對規避交接隱患提升患者安全有積極影響。

3.2HFMEA應用于手術后患者入PACU的交接可提高交接效率 本研究結果顯示，在應用HFMEA后，手術后患者入PACU的交接時間較實施前縮短(P<0.05)，且因交接缺陷導致的電話回撥例數明顯減少(P<0.05)，交接效率提高。這與Nagpa K[17]等研究結果基本一致。傳統交接模式無統一細化的交接流程及記憶式的口頭交接，導致交接時麻醉醫生與巡回護士同時向PACU護士傳輸交班內容，信息交叉，交接過程混亂，容易遺漏重要信息，不僅造成交接隱患同時增加交接用時。應用完善后交接流程及納入手麻系統的“PACU交接核查單”第1月交接用時略高于完善前，可能是由于前期對流程不熟練所致，自第2月始，交接流程逐漸順暢，交接用時明顯低于實施前，交接效率提高。

3.3HFMEA可提高麻醉科醫生、PACU護士與手術室巡回護士滿意度 本研究結果顯示：在實施HFMEA后，醫、護滿意度均高于實施前(P<0.05)，尤其是PACU護士滿意度顯著提高。分析其原因：項目團隊結合臨床工作實踐自行設計《PACU交接認知、態度及行為調查問卷》并經過院內專家函詢評價，測得總問卷的Cronbach′s α系數為0.765,采用問卷星的形對全國39所三級醫院39名麻醉?？谱o士及我院麻醉科19名護士進行調查，結果顯示92.98%的護士認為手術結束高峰期入PACU患者多，交接時間不足，導致交接不全。而麻醉科護理人力資源不足是當前醫院普遍面臨的問題與挑戰[18-20]，最大化整合人力資源是其重要改進舉措。有研究[21-22]表明，在PACU實行梭形排班法、小組制排班法可整合人力資源，提高利用率。因此，我科改變傳統排班模式，根據上述研究結果結合科室實際情況采用小組制梭形排班，利于時間充足交接，細化護理。且在HFMEA實施中我們采取手術室與麻醉科醫護一體化培訓，加強醫護與科科之間的協作、理解，融洽氛圍從而提高麻醉科醫生、PACU護士與手術室巡回護士滿意度。

3.4不足與展望 交接缺陷可能會導致患者不良事件的發生，而圍術期患者交接涉及4個過程，包括術前從病房至手術室、術后從手術室至PACU、PACU期間因床位責任護士的機動導致PACU護士之間存在交接、術后從PACU至病房，參與交接科室有外科病房、手術室與麻醉科，交接人員的多樣性、溝通方式的差異性、交接內容的復雜性都可能會導致多重安全隱患[23]。本研究僅針對手術后患者轉入PACU的交接過程，涉及范圍局限，但是我們希望它可以作為一個很好的框架，后期通過與外科病房的溝通協作，進一步擴大研究范圍，促使圍術期患者交接安全。

綜上所述，HFMEA應用于手術后患者入PACU的交接中，實現了麻醉醫生、手術室巡回護士與PACU護士的高效、準確交接，有利于提升患者就醫感受，增強醫護協作，提升醫護滿意度，對患者的安全有至關重要的意義，值得臨床推廣與借鑒。