女性惡性腫瘤淋巴水腫護理專科門診的建立與管理

李亞玲 張宇 馬小霞 羅軍

(貴州醫科大學附屬醫院 1.護理部；2.乳腺外科；3.婦科，貴州 貴陽 550001)

淋巴水腫是由于淋巴管阻塞后淋巴回流障礙，過多的富含蛋白質的液體積聚于組織間隙引起的水腫，分為原發性和繼發性淋巴水腫兩大類，屬于高致殘類疾病[1-3]。隨著接受外科根治性手術和放療的惡性腫瘤患者不斷增多，繼發性淋巴水腫的發病率也逐年升高。其中女性惡性腫瘤術后患者是淋巴水腫高發人群。多項研究[4-6]報道，30%的乳腺癌生存者可能發生繼發性上肢淋巴水腫，而常見婦科癌癥患者，如子宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌患者，其術后發生繼發性淋巴水腫最高可達47%[7]。由于手術、放化療等特殊治療，以及女性惡性腫瘤術后可能帶來的一些形象改變，其在術后很長一段時間都處于高應激狀態，若一旦發生肢體淋巴水腫，或發生之后得不到及時的治療與干預，將嚴重影響患者的生存質量。淋巴水腫一般呈慢性發展，發生早期常被忽視，因此積極干預尤其重要。隨著醫療技術的進步和人們對健康服務需求的多元化，護理工作的職責與功能以及護理服務范圍不斷擴大，各類專科護理門診也應運而生。鑒此，2018年7月，我院結合自己的專科特點，開設了女性惡性腫瘤淋巴水腫護理專科門診，旨在解決術后在院化療或出院居家患者存在或潛在的淋巴水腫問題，現將專科門診的建立與實施方案報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用護士獨立的護理門診形式展開工作[8]。(1)診室硬件布置：淋巴水腫患者就診室設在外科門診，分為診療區(配有電腦、打印機、體重秤、皮尺、氣壓治療儀、洗手池、醫療垃圾和生活垃圾筒等)；候診區(設有候診椅、宣傳欄)，以增強患者的預防和配合意識。(2)宣教材料：淋巴水腫好發人群與預防措施；淋巴水腫的危害及常用治療方法介紹；治療期間自我維護技巧。宣教形式包括置于宣傳欄的宣教手冊以及每周的電話隨訪和微信推送。(3)淋巴水腫護理專科門診由護理部進行垂直管理，每周根據患者預約人數安排人力，以確保門診正常運行。(4)專科門診主要由3位淋巴水腫治療師組成，形成淋巴水腫專科護理小組，3位治療師每周輪流坐診，均為主管護師，工作年限>8年，其中2人為護士長。

1.2方法

1.2.1工作范圍 (1)評估：本研究采用文獻研究與專家會議法設計患者評估表，用于掌握首診患者水腫程度和基本情況，并為其建檔和制定個體化的消腫治療方案。患者評估表共41個條目，包含患者一般信息、患者查體信息和患者病史評估3個維度。該評估表Cronbach′s α為0.813。(2)淋巴水腫綜合消腫治療的實施：淋巴引流、彈力繃帶包扎和運動療法等。(3)健康指導：針對不同患病人群就淋巴水腫的預防措施、淋巴水腫的危害及常用的治療方法、治療期間自我維護技巧等進行指導。(4)轉診治療：為治療1周左右的患者進行療效評定，必要時申請會診或轉診治療。(5)延續護理：每周整理就診患者治療檔案，電話咨詢患者治療情況，耐心解答患者疑問，并預約患者下一次治療時間。

1.2.2服務對象 (1)女性惡性腫瘤如乳腺癌、子宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌患者經過淋巴結清掃根治術及放射治療后，有患肢自我維護指導、咨詢，以及淋巴水腫相關康復指導需求的患者。(2)實施淋巴水腫綜合消腫治療后居家維護期患者。(4)淋巴水腫圍治療期出現相關并發癥的患者。(5)淋巴水腫高危人群。(6)部分原發性淋巴水腫患者。

1.2.3患者就診流程 醫院建立有預約掛號系統，患者可通過醫院網絡信息平臺、手機微信、醫院自助預約機、撥打醫院前臺服務電話等方式進行預約。在首次就診時預約下次治療時間，并根據病情安排治療頻次。經專科醫生明確診斷而無并發癥的首診患者就診流程：(1)由導診護士引導患者前往專科醫生門診就診。(2)專科醫生根據患者肢體腫脹程度為患者開具血管超聲(排除血栓)和腫脹肢體成分分析(生物電阻抗)檢查單，并引導患者完成檢查。(3)醫生確診為淋巴水腫后，引導患者前往淋巴水腫護理門診。(4)淋巴水腫治療師負責首診。首先錄入就診患者的基本信息，用卷尺測量患者患肢周徑，將患側與健側肢體作比較，同時拍照留取腫脹肢體照片，完善治療前病史資料。(5)待檢查結果回示無淋巴水腫綜合消腫治療禁忌證后，淋巴水腫治療師為患者分析其肢體水分情況、肢體周徑及皮膚堅硬度，為患者制定個性化的治療方案或轉診。(6)根據患者治療周期為其準備所需要材料和安排治療時間。(7)向患者交代治療前及治療期間注意事項，簽署淋巴水腫治療同意書，指導患者按期到專科病房淋巴水腫治療室接受治療。(8)治療期間，隨時對患者治療情況進行評估，并根據患者肢體水腫情況及時調整治療方案或請求會診。(9)患者治療結束，整理病案，總結治療效果。首診流程，見圖1。

圖1 首診流程圖

患者水腫治療結束后1～2個月，門診復診流程：(1)淋巴水腫治療師負責接診，開立并引導患者前往腫脹肢體成分檢查。(2)為其測量患肢手臂周徑和留取腫脹肢體照片，并完善患者治療后病史資料。(3)分析肢體水分檢查結果、肢體周徑、皮膚狀況，同時了解患者居家自我維護能力和效果。(4)確定鞏固療程的方案和治療時間后，告知患者鞏固治療的重要性以及注意事項，同時備好治療材料，督促患者如期接受治療。(5)結案管理：患者治療周期結束，總結完成專科護理門診復診次數、完成健康管理次數、自我維護管理效果評價，完善患者的數據錄入。依照療效分析結果和患者個體差異，完成個案治療的總結和備案。復診流程，見圖2。

圖2 復診流程圖

1.3管理流程 建立患者檔案管理制度，根據患者情況，專科護士進行健康宣教知識推送、線上服務指導和復診提醒短信，提醒患者自我維護和來院復查。同時根據日常掌握情況和門診復診結果進行階段評估并適時調整治療計劃。并由護理部—門診部—淋巴水腫護理門診組成的三級護理質量控制小組，將護理門診就診人次數、轉診治療例數、患者治療效果及患者滿意度等作為護理績效考核的指標，每月對其健康教育落實情況、收治患者治療情況、就診信息錄入規范等進行檢查，找出其中存在的問題，討論分析后提出整改措施，并進一步落實整改措施，推動專科護理質量持續改進。

1.4數據收集規范 患者就診時，淋巴水腫治療師為患者拍攝腫脹肢體照片和測量肢體周徑。拍照規范：(1)每次拍照選擇同一體位，放置標尺。(2)拍攝環境整潔無雜物。(3)每次拍攝后進行照片質量檢查。(4)拍攝范圍要求為一張雙上/下肢，一張患肢整體和一張近景皮膚情況。上肢測量周徑部位范圍為：虎口、手腕、肘下10 cm、肘部、肘上10 cm、腋窩等，下肢測量周徑部位范圍為：足背、腳踝、膝下10 cm、膝關節處、膝上10 cm、大腿根部。

1.5結局指標 (1)專科臨床工作量。(2)治療有效性：I期淋巴水腫診斷標準：水腫呈凹陷性，肢體抬高后可消退；II期淋巴水腫診斷標準：抬高水腫的肢體不可消退，水腫不再呈現凹陷性；Ⅲ期淋巴水腫診斷標準：非凹陷性水腫，肢體增粗,質地變硬，皮下脂肪進一步沉積和纖維化；Ⅳ期淋巴水腫診斷標準：橡皮腫，病變組織異常增生肥大，出現皮膚病變，如棘皮癥、皮膚增厚角化、疣狀增生，淋巴水腫晚期[9]。(3)患者自我維護管理有效率。(4)臨床培訓情況。(5)工作規范制定。

1.6統計學方法 將數據錄入 Excel 軟件，并進行數據統計與分析，采用頻數、率進行統計描述。

2 效果

2.1專科臨床工作量 淋巴水腫護理門診成立2年來，共接診患者120例，其中35例復診。淋巴水腫確診患者數為69例(57.5%)，其中I期淋巴水腫患者52例，II期淋巴水腫患者17例；淋巴水腫預防咨詢51例(42.5%)，實施綜合淋巴消腫治療69例，共計110例次。

2.2治療有效性 淋巴水腫護理門診開診以來接診的69例淋巴水腫患者中，I期淋巴水腫患者治療有效性為82.7%，II期淋巴水腫患者治療有效性為88.2%。

2.3患者自我維護管理有效率 通過電話隨訪或復診時評價，完成居家自我維護管理者60例(86.96%)。

2.4臨床培訓情況 淋巴水腫專科護理小組為乳腺科和婦科護士每年授淋巴水腫治療課程4次，舉辦了省級三期乳腺疾病診療新技術新進展多學科合作培訓班，并申請了省級科研項目1項。

2.5制定工作規范 (1)淋巴水腫門診護理工作制度。(2)淋巴水腫門診感染管理制度。(3)淋巴水腫門診應急預案。(4)淋巴水腫護理常規。(5)淋巴水腫治療后健康宣教內容。(6)淋巴水腫會診制度。(7)淋巴水腫常見并發癥預防與處理預案。

3 討論

3.1建立淋巴水腫護理專科門診的必要性與有效性 淋巴水腫作為一種慢性病，進展緩慢，目前尚不可治愈。但如果治療及時、護理得當，淋巴水腫可得到緩解[8]。而國內先行開展較多的治療方法為外科手術，通過纖維鏡下淋巴管吻合術、抽脂植皮等方式進行治療，既無法完全解決淋巴水腫問題，且創傷大、費用高、術后瘢痕明顯，嚴重者可影響患者肢體功能，并具有較高的復發率。淋巴水腫護理專科門診采用綜合消腫治療方法，通過皮膚護理、手法引流、加壓治療以及患者自身康復鍛煉4個步驟進行科學有效的治療，從而達到預防、控制與緩解治療淋巴水腫的目的。本院通過建立淋巴水腫護理專科門診，明確了專科臨床工作范圍，制定有效的工作規范，為淋巴水腫患者提供專業而系統的科學照護，提高治療有效性，不僅減輕了淋巴水腫患者的痛苦，緩解其肢體水腫情況，也提高了醫療與護理質量，為培養更多專科護士開拓了新途徑與思路。值得一提的是，本院地處經濟水平發展較落后的貴州地區，患者受文化水平和經濟因素等的影響，對淋巴水腫治療必要性認識不夠充分，大多數患者僅在水腫出現并影響其日常生活時，才積極接受相關的治療與護理。本淋巴水腫門診確診的患者中，仍有13.04%的患者未有效轉換成淋巴水腫居家自我管理項目，自我維護能力偏低。未來需要加強對淋巴水腫患者的健康教育，提高他們的認知，以改善其遠期預后。

3.2淋巴水腫護理門診建立的可行性 據統計，我院每年接受乳腺腫瘤、婦科腫瘤、放射治療患者中，淋巴水腫發生率達60%。設立淋巴水腫護理專科門診后，患者可在此接受專業人員的指導和個體化的綜合消腫治療，提高患者自我健康管理重視度和防控的知曉率，真正做到早診斷、早預防、早控制，從而提高患者生存質量。原國家衛計委在《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》[10]中提出，要選擇部分臨床急需、相對成熟的專科護理領域，逐步發展專科護士隊伍。淋巴水腫護理門診能夠有效發揮專科護士在疾病管理和健康指導中的應用價值，對促進我國專科護士的發展和推動患者有效進行自我健康管理具有積極意義。本院建立女性惡性腫瘤淋巴水腫護理專科門診的實踐充分說明系統科學的培養淋巴水腫專科護士，為淋巴水腫患者提供全面細致的專科照護，不僅使患者滿意，更為醫院的專科特色提供了新的路徑。

3.3淋巴水腫門診建立的重要性 隨著醫療和護理的不斷發展，護理工作的職責與功能遠遠超出了以往傳統領域，其工作范圍日益擴大。護理專科門診是拓寬護理范圍的一種重要方式。本院淋巴水腫護理專科門診的建立，為護士的職業道路提供了新的選擇與方向。作為專科護士，不僅要為患者提供基本的護理服務內容，還要幫助患者提高自我護理和保健能力，以改善其健康狀態，提高患者整體生活質量。通過護理專科門診，專科護士根據患者的不同需求、不同分期和不同狀態等為患者提供個性化服務，減緩淋巴水腫發生發展的進程，減輕了患者痛苦，同時也強化了專科護士的技術水平，為護理向專科化發展奠定了基礎。

淋巴水腫護理專科門診的建立得到就診患者的充分肯定。本研究基于對我國護理專科門診和專科護士使用經驗的分析總結，在專科護士的使用、崗位管理方面進行嘗試，以期為各醫院制定更合理的專科護士崗位管理體系上提供參考，從而更好地發揮專科護士的作用。由于此項工作開展時間不長，目前仍然處于探索階段，在對專科護士的管理機制、薪酬激勵辦法等方面缺乏統一的實施方案與考核認證方法，未來有必要在實踐的基礎上不斷進行歸納總結，如需在下一步的工作中積極探索專科護士的執業范圍，規范專科護理門診服務項目收費標準，提煉制定出普適的專科護理管理機制，使醫院的專科護理工作更好地適應經濟社會發展和專科患者的需要。