心肺超聲聯合心電圖監測對無創通氣治療心源性肺水腫的療效分析

李蕙，馬衛武

平原縣第一人民醫院心電圖室，山東平原 253100

心源性肺水腫屬于危急重癥，在治療時配合無創通氣治療，促使搶救成功率有效提高。研究指出，無創正壓通氣可促使呼吸困難、氧合有效改善，增加心排出量，是改善心臟功能、糾正低氧血癥有效治療方法[1]。然而，部分心源性肺水腫患者在使用無創通氣治療時存在失敗現象，且由于無創正壓通氣治療使得有創機械通氣延遲，病死率增加[2-3]。因此，心源性肺水腫患者在使用無創通氣治療時，若能及時預測治療成敗，更換有創正壓通氣治療，對疾病的治療具有重要意義[4]。研究指出，心源性肺水腫患者使用無創正壓通氣治療時，采用心肺超聲診斷，以及輔助監測心電圖，有助于評估治療效果。該文將以該院2019年3月—2020年3月收治的50例患者為對象，探究心肺超聲聯合心電圖監測對無創通氣治療心源性肺水腫的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以50例心源性肺水腫患者為對象，均采用無創通氣治療，其中25例治療成功，視為研究組，25例治療失敗，視為參照組。參照組25例患者中，男13例，女12例；平均年齡為（78.56±8.34）歲；平均心率為（112.85±17.63）次/min；平均呼吸為（28.56±3.45）次/min；平均收縮壓、平均舒張壓為（147.84±35.56）、（88.91±5.07）mmHg；心功能分級均為Ⅳ級，為19（76.00%）；平均PaCO2為 （48.96±14.36）mmHg；平均 肌 酐 為（142.67±65.96）μmol/L；白細胞計數為（12.67±2.32）×109。研究組25例患者中，男12例，女13例；平均年齡為（77.48±8.74）歲；平均心率為（112.56±18.74）次/min；平均呼吸為（28.67±3.26）次/min；平均收縮壓、平均舒張壓為（150.67±34.65）、（87.85±4.34）mmHg；心功能分級均為Ⅳ級，為20例（80.00%）；平均PaCO2為（8.45±15.63）mmHg；平均肌酐為（143.56±67.45）μmol/L；白細胞計數為（12.05±2.14）×109。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：以歐洲心衰指南無創正壓通氣診斷標準為依據[5]，確診疾病，且存在以下表現：中-重度呼吸困難；PaO2/FiO2<250；在入院后實施利尿、強心、擴血管、吸氧等治療0.5 h，癥狀無緩解；資料齊全；患者或家屬熟知該研究，自愿參加。排除標準：其他常見疾病需實施正壓通氣治療者，如神經肌肉疾病、ARDS、肺炎等；正壓通氣治療禁忌證；不配合研究。該研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均實施吸氧治療，以及使用嗎啡、西地蘭、血管活性藥物、速尿等治療。實施雙水平氣道正壓通氣治療：使用BiPAP呼吸機口鼻面罩實施正壓通氣治療，調節氧流量是5 L/min，連接面罩接頭，對面罩進行固定，確保患者感覺舒適。調整為S/T模式，初始呼氣壓力是6 cmH2O，逐漸上調，需低于20 cm H2O。吸氣時間為0.8～1.2 s，直到呼吸困難癥狀緩解，間接使用，持續1～3 d。

所有患者均實施心肺超聲診斷，獲取超聲參數：對操作者進行培訓學習，確保操作者充分掌握超聲診斷方法。實施心肺超聲診斷：指導患者保持半臥位體位，以腋后線、腋前線、鎖骨中線作為分界，分為前胸壁、側胸壁、后胸壁，以第2/5肋間為分界線，分為上肺、下肺，每側胸壁由六區域組成，共有12區域，各區域評分是0～3分，其中正常肺滑動為0分，診斷顯示B線少于3條、A線；肺間質綜合征為1分，可見超過三條單一B線；融合白肺或B線為2分；肺實質為3分。使用下腔靜脈超聲、心肺超聲診斷，獲取參數，包括左室射血分數（EF）、右心室長軸運動幅度（TAPSE）、靜脈最大直徑和變異度、左心室長軸運動幅度（MAPSE），同時測量，三尖瓣最大反流速度（VTR）、二尖瓣口舒張早期血流速度（E峰）、組織多普勒測定二尖瓣環和三尖瓣環側壁收縮期最大運動速率（Sm）等。

1.3 觀察指標

詳細統計所有患者的一般資料，包括性別、年齡、病因、意識狀態、血壓、體溫等，隨后，將兩組患者的心肺超聲指標比較分析，進行對比分析。該文使用下腔靜脈超聲、心肺超聲診斷，獲取參數，包括左室射血分數（EF）、右心室長軸運動幅度（TAPSE）、靜脈最大直徑和變異度、左心室長軸運動幅度（MAPSE），同時測量，二尖瓣最大返流速度（VTR）、二尖瓣口舒張早期血流速度（E峰）、組織多普勒測定二尖瓣環和三尖瓣環側壁收縮期最大運動速率（Sm）等。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t檢驗,計數資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析心源性肺水腫治療失敗的獨立危險因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心肺超聲診斷指標比較

研究組患者右心室側壁Sm（11.94±2.45）cm/s、二尖瓣E/e（13.96±1.56）、二尖瓣返流速率（2.05±0.41）m/s、肺動脈收縮壓（28.95±5.64）mmHg與參照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組心肺超聲診斷指標比較(±s)

表1 兩組心肺超聲診斷指標比較(±s)

指標 研究組 參照組 t值 P值下腔靜脈最大直徑（mm）左心室射血分數（%）左心室側壁Sm（cm/s）右心室側壁Sm（cm/s）左心室長軸運動度（cm/s）右心室長軸運動度（cm/s）二尖瓣E/e二尖瓣返流速率（m/s）肺動脈收縮壓（mmHg）22.12±4.37 48.96±12.36 9.21±3.09 11.94±2.45 10.64±2.08 20.06±2.18 13.96±1.56 2.05±0.41 28.95±5.64 23.08±4.88 51.37±12.09 8.94±3.12 9.35±1.27 10.73±2.12 20.53±2.36 17.85±2.15 2.62±0.37 39.89±6.51 0.733 0.697 0.307 4.693 0.152 0.731 7.322 5.161 6.351＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者PaO2/FiO 2，房顫發生率等比較

研究組患者PaO2/FiO2（212.56±54.46）mmHg高于參照組的（172.86±21.54）mmHg，差異有統計學意義（t=3.387,P<0.05）；研究組患者房顫發生率(1例)4.00%低于參照組的（8例）32.00%，差異有統計學意義（χ2=4.878,P<0.05）。

2.3 心源性肺水腫治療失敗的多因素Logistic回歸分析

使用Logistic回歸分析，心源性肺水腫患者使用無創正壓通氣治療失敗影響因素包括右心室Sm、二尖瓣E/e、肺動脈收縮壓（P<0.05）。見表2。

表2 心源性肺水腫治療失敗的多因素Logistic回歸分析

3 討論

心源性肺水腫是由于心臟的泵血功能出現了下降的情況，導致患者由于心功能的衰竭，使得血液不能夠大量地進入到肺循環中，肺循環會出現淤血的情況，出現憋喘、呼吸困難、心源性休克等癥狀，需及時給予有效治療。患者在治療過程中，治療成功關鍵之處為快速識別無創正壓通氣治療成敗危險因素，切換有創正壓通氣治療[6-7]。該次研究采用心肺超聲聯合心電圖監測對無創通氣治療心源性肺水腫，研究結果可見，所有患者心電圖均正常。研究組患者右心室側壁Sm（11.94±2.45）cm/s、二尖瓣E/e（13.96±1.56）、二尖瓣返流速率（2.05±0.41）m/s、肺動脈收縮 壓（28.95±5.64）mmHg與參照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者PaO2/FiO2（212.56±54.46）mmHg、房顫發生率（4.00%）與參照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。韓曉華[8]選取心源性肺水腫患者進行研究，治療成功組患者的二尖瓣返流速率（2.04±0.3）m/s、肺動脈收縮壓（28.56±5.31）mmHg與治療失敗組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。證實了無創通氣正壓治療成功與否的反映指標包括二尖瓣返流速率、肺動脈收縮壓。表明無創正壓通氣治療成敗為血肌酐升高、PaO2、FiO2，與該文研究結果一致。

有研究指出，無創正壓通氣治療失敗預測因素包括神志變化、PaO2/FiO2變化、血肌酐變化[9]。當前，由重癥醫學科/急診科醫師操作，綜合征或疾病作為核心，快速床邊超聲診斷方案在危重癥患者的診斷中具有顯著應用價值[10]。研究表明，急性呼吸患者使用心肺超聲診斷，可迅速判斷病因，例如急性肺栓塞、肺炎、心源性肺水腫等[11]。心肺超聲在急性心力衰竭患者的管理中，可指導病情危險程度的分層，并指導液體管理，對患者的預后效果綜合評估[12]。心源性肺水腫患者使用心肺超聲診斷，可準確評估患者的肺通氣、肺水腫情況，具有較高敏感性[13-15]。與胸部X線診斷相比，肺部超聲在胸腔積液、肺炎、肺水腫的診斷中具有較高準確性、敏感性，病變在重力依賴區診斷效能明顯優勢，當發生肺實質以后，表明可能合并肺部軋染，且通氣/血流的比例失調，使得氧和功能加重，解釋了心源性肺水腫患者使用無創正壓通氣治療失敗以后，氧合指數降低[16]。由此可見，肺部超聲診斷心源性肺水腫時，可對肺水腫的嚴重程度準確評估，有效判斷與識別肺部感染、觀察肺實質[17]。

另外，研究結果中，使用Logistic回歸分析，心源性肺水腫患者使用無創正壓通氣治療失敗影響因素包括右心室Sm、左心室E/e、肺動脈收縮壓。心源性肺水腫患者使用無創正壓通氣治療，失敗患者的心室舒張功能指標升高，與左心房壓力存在相關性，若該水平超過14，可預測左心房壓升高，且為機械通氣治療撤機失敗的一個危險因素[18-19]。無創正壓通氣治療失敗患者的左心功能障礙明顯，右心室側壁組織道德多普勒運動度降低，且三尖瓣反流速率不斷增加，右心室功能障礙加重[20-22]。

綜上所述，心源性肺水腫使用無創通氣治療時，可使用肺部超聲診斷，并聯合心電圖監測，通過獲取二尖瓣E/e、肺動脈收縮壓、肺部超聲評分，以及心電圖輔助監測，可評估治療效果。