針刺治療緊張型頭痛的系統評價再評價

付國靜，申偉，魏競競，，梁曉，劉紅喜，劉少姣，張允嶺

1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；3.北京中醫藥大學深圳醫院，廣東 深圳 518116

緊張型頭痛是常見的原發性頭痛，2016 年全球疾病負擔研究顯示，緊張型頭痛是第三大常見疾病[1]。我國緊張型頭痛的患病率為10.8%～25.2%，且呈不斷增長趨勢[2-3]。該病可降低患者工作效率[4]，易導致 失眠、焦慮和抑郁[5-6]。西藥主要為急性止痛和慢性預防性治療[7]，雖有一定療效，但存在不良反應大、效果不穩定等問題。針刺治療緊張型頭痛有一定優勢[8-10]，但現有針刺治療緊張型頭痛的系統評價質量參差不齊，且結論不完全一致。筆者通過系統評價再評價對目前針刺治療緊張型頭痛的系統評價進行質量評估，以期為臨床決策提供更科學的循證支持。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型：針刺治療緊張型頭痛的隨機對照試驗（RCT）系統評價/Meta 分析。②研究對象：緊張型頭痛患者，符合國際頭痛協會或現有國內行業標準的緊張型頭痛的診斷標準[11-13]。③干預措施：治療組以單純針刺療法（如普通針刺或皮膚針、三棱針）為主或聯合其他療法（如藥物、推拿）；對照組為安慰治療（如假針刺、安慰劑、空白對照）或其他療法（藥物、非藥物療法）。④結局指標：有效率、頭痛強度、頭痛天數、止痛藥使用頻率、頭痛評分、不良反應。

1.2 排除標準

①重復發表的文獻；②數據不完整的文獻；③緊張型頭痛與其他類型的頭痛未分別評價的文獻；④對照組干預措施含針刺的文獻。

1.3 文獻來源與檢索策略

計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中文科技期刊數據庫（維普網）、中國學術期刊數據庫（萬方數據）、PubMed、Embase、Cochrane Library 自建庫至2019 年12 月30日針刺治療緊張型頭痛的系統評價/Meta 分析，并手工檢索北京中醫藥大學圖書館相關文獻。中文數據庫檢索策略：#1（緊張性頭痛 OR 緊張型頭痛 OR 肌收縮性頭痛 OR 心因性頭痛 OR 壓力性頭痛 OR 神經性頭痛 OR 精神性頭痛 OR 功能性頭痛 OR 血管緊張性頭痛 OR 肌肉收縮性頭痛）AND #2（系統評價 OR 薈萃分析 OR Meta 分析 OR 系統綜述 OR 整合分析 OR 數據分析 OR 元分析）；英文數據庫檢索主題詞：“Tension-Type Headache”“Tension headache”“Meta-Analysis”“Meta-Analysis as Topic”“meta analysis (topic)”“Acupuncture”，根據各數據庫的檢索方法，分別采用不同主題詞搭配自由詞進行檢索，確保檢索結果的完整性和準確性。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2 名研究員獨立進行篩選，遇到分歧通過討論或由第三方協助判斷。通過閱讀文獻題目和摘要進行初篩，剔除與針刺治療緊張型頭痛系統評價/Meta 分析無關文獻；逐篇閱讀全文，確定最終納入文獻；設計資料提取表，收集文獻基本信息（作者信息、干預措施、結局指標、研究類型、質量評價方法、結論、統計方法、注冊方案號、基金支持）及文獻主要結局指標定量分析結果。

1.5 評價方法

質量評價方法：應用AMSTAR 2 量表[14-15]對納入文獻進行質量評價。共16 個條目，研究者根據評價標準的滿足程度評價為“是”（Y）和“否”（N），部分條目可評價為“部分是”（PY），其中2、4、7、9、11、13、15 為關鍵條目。無或僅1 個非關鍵條目不符合評價為高質量；超過1 個非關鍵條目不符合評價為中等質量；1 個關鍵條目不符合且伴或不伴非關鍵條目不符合評價為低質量；超過1 個關鍵條目不符合，伴或不伴非關鍵條目不符合評價為極低質量。

證據質量評價：使用GRADE 系統[16]評價納入文獻主要結局指標質量等級。對于RCT 文獻，有局限性、不一致性、不直接性、不精確性、發表偏倚5 個降級因素，不降級為高級證據，降1 級為中級證據，降2 級為低級證據，降3 級為極低級證據，最終將證據質量分為高、中、低、極低4 個等級。

療效評價：對納入文獻結局指標定量分析結果以標準偏差（SMD）、加權平均偏差（MD）、比值比（OR）或相對風險（RR）、95%置信區間（CI）、隨機效應模型（RM）、固定效應模型（FEM）、異質性（I2）等形式匯總報告。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢共獲得文獻326 篇，采用NoteExpress3.2.0剔除重復文獻后剩余193 篇，閱讀題目和摘要后得到29 篇文獻，通過全文閱讀，最終納入7 篇文獻[17-23]，具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征

納入7 篇系統評價中，3 篇[17，20，23]為中文文獻，4 篇[18-19，21-22]為英文文獻，其中有2 篇[18-19]是Cochrane系統評價（Linde 2016[18]是Linde 2009[19]的更新），2 篇[20，23]為碩士學位論文，發表時間2004－2018 年。干預措施方面，6 篇[18-23]納入針刺vs 假針刺的臨床研究。結局指標方面，6 篇[17-20，22-23]使用了頭痛強度，5 篇[17-20，23]采用了有效率，4 篇[18-19，21-22]使用了頭痛天數。方法學質量評價方面，4 篇[17-20]采用了Cochrane偏倚風險評估，3 篇[21-23]應用Jadad 評分表評估。在最終結論中，3 篇[17-19]得出了針刺治療緊張型頭痛有效的結論，4 篇[20-23]得出沒有足夠的證據證明針刺有效。具體見表1。

表1 7 篇針刺治療緊張型頭痛系統評價/Meta 分析基本特征

2.3 納入文獻方法學質量評價

運用AMSTAR 2 量表對納入文獻進行方法學質量評價，結果見表2。6 篇文獻[17-21，23]均有2 個以上的條目未滿足評價標準，評價為極低質量；1 篇文獻[22]評價為低質量。統計Y、PY、N 在各個條目出現的百分比，得出條目1、3、6、11、13、14 的達標率為100%，條目12 的達標率為86%，所有納入文獻均未達到條目10 的評價標準。

表2 7 篇針刺治療緊張型頭痛系統評價/Meta 分析的AMSTAR 2 評價結果

2.4 納入文獻證據質量評價

運用GRADE 工具對7 篇系統評價的結局指標進行質量評價，共得到33 個結局指標，由于本研究主要研究針刺治療緊張型頭痛的臨床療效，暫不納入針刺聯合其他療法的結局指標，最終得到30 個結局指標，見表3。其中，22 個結局指標證據質量為中級，8 個結局指標為低級。

表3 7 篇針刺治療緊張型頭痛系統評價/Meta 分析的GRADE 質量分級

2.5 納入文獻療效評價

由于納入文獻包含的臨床研究干預方式較為復雜，且采用的療效評定標準存在差異，無法定量合并分析納入文獻的效應值，故對7 篇文獻定量分析結果進行匯總，見表4。

表4 7 篇針刺治療緊張型頭痛系統評價/Meta 分析的療效評價

續表4

續表4

3 討論

高質量系統評價能為臨床決策提供科學依據，本研究共納入7 篇系統評價，從AMSTAR 2 量表評價的結果來看，5 篇[17，20-23]在系統評價實施前未制定研究方案，造成一定偏倚風險。6 篇[17-21，23]檢索均不夠全面，4 篇[18-20，23]未檢索相關灰色文獻，3 篇[17，21，23]未檢索試驗/研究注冊庫，均會對研究結果造成一定影響。3 篇[17，20-21]未提供排除文獻清單及原因，可能存在一定選擇偏倚。系統評價者均未報告納入研究的資金來源，而商業資助的研究易出現有利于資助方的結果，導致發表偏倚。

應用GRADE 工具進行證據質量評價發現，4 篇英文文獻[18-19，21-22]均納入了方法學質量評價較高的臨床研究，降級的主要原因是納入研究數量少，總的效應估計會受大樣本研究的影響，導致結果不精確。3 篇中文文獻[17，20，23]納入較多低中質量研究（如只提及隨機、盲法，未描述具體實施方法等），在局限性上降低等級，提示應進行高質量RCT 研究。7 篇文獻均未發現嚴重不一致性的問題，3 篇文獻[17，21-22]通過亞組分析和敏感性分析對結果的異質性進行處理，提高證據質量等級。在發表偏倚上，1 篇[17]運用Egger檢驗法，2 篇[20，22]運用漏斗圖，4 篇[18-19，21，23]因納入分析的文獻數量少未評估發表偏倚。

針刺治療緊張型頭痛的療效一直是臨床研究的重點，但7 篇系統評價并未得出一致結論，主要原因有以下三方面：①針刺的實施方案如針刺穴位的選擇、留針時間、治療時間與頻率及針灸師的操作水平難以統一，可能潛在影響了針刺治療緊張型頭痛的療效。1 篇[21]在針刺組與假針刺組的療效比較中，并沒有得出針刺有效的結果，但考慮到定量分析結果的異質性較大，對異質性進行處理，將干預方式按照針刺的類型、留針時間、治療頻率進行亞組分析，得出行針方式、留針時間和治療頻率可能是影響療效的重要因素。②對照組的干預措施會影響結論，假針刺是使用最多的對照措施，主要包括臨近假穴針刺對照、假穴淺刺法、非病癥相關的穴位對照等[24]。假針刺的實施易受操作者影響，且可能潛在地刺激經絡，起到治療作用[25]。③系統評價本身存在一定主觀性，表現在納入標準、排除標準、數據分析統計等方面。如Linde 等[18]和Davis 等[22]在進行針刺與假針刺的頭痛天數的比較中，按干預時間對納入的文獻進行亞組分析，2 篇系統評價納入了4 篇相同文獻[9，26-28]，但前者得出針刺有效，后者得出針刺無效結論。產生結果差異的主要原因在于提取White等[28]發表的臨床研究頭痛天數的數據上，1 篇[22]提取了治療后數據，1 篇[18]提取了早期隨訪數據。

今后的臨床研究應當對針刺方式、留針時間、治療頻率等可能影響針刺療效的因素進行規范，對照組選擇應以安慰性治療或其他療法為主。針刺治療應建立在辨證基礎上。如何將針刺與循證醫學更好地結合，需要臨床研究者不斷思考和探索。目前針刺治療緊張型頭痛的系統評價質量偏低，今后需要嚴格按照Cochrane 指導手冊進行規范，更好地為臨床研究者提供科學決策。

本研究尚存在一定局限性，如僅檢索中英文文獻，可能導致漏檢相關文獻；納入文獻采用的療效評定標準及干預方式存在差異，未能對所有結局指標進行定量合并及分析，僅是對原始文獻結果的報告。

綜上，目前的系統評價質量較低，降低了針刺治療緊張型頭痛臨床研究的可靠性。因此，系統評價需要嚴格規范，使評價結果具有廣泛的臨床適用性。今后臨床研究需對設計方案進行規范，以提供更多高質 量臨床研究。在盡可能規范研究方案的同時，發揮中醫辨證論治特色，將中醫與循證醫學結合，為臨床提供更多高質量證據。