基于腸道微生態探討“清濁相干”理論在功能性便秘防治中的理論內涵

鄭榕，孫月明，李思漢，許若纓，柯敏輝，黃銘涵，柯曉

1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003；2.廣州中醫藥大學基礎醫學院，廣東 廣州 510006

臨床上，功能性便秘（functional constipation，FC）主要表現為排便困難、排便次數減少或排便不盡感，其診斷需要排除器質性病變、便秘型腸易激綜合征，以及其他疾病引起的繼發性便秘[1]。長期便秘輕則影響患者日常生活質量，重則誘發腦血管意外甚至猝死[2]。FC 發病機制復雜，單純采用西醫治療效果欠佳，因此有必要探索中醫防治FC 的思路和方法。

腸道微生態是人體最大、最主要的微生態系統，主要由寄生在腸道的多種微生物組成，這些微生物之間相互制約、相互依存，共同維持腸道微生態的穩定，使機體保持健康狀態；一旦這些微生物的數量、種類或定植部位發生異常，可致腸道微生態失衡，進而引起相關疾病。“清濁相干”是指人體內清氣和濁氣升降發生異常，導致體內氣機升降失衡而出現疾病。因此，中醫氣機升降如常與腸道微生態平衡具有高度一致性。茲從腸道微生態角度探討中醫“清濁相干”理論與FC 的相關性，為中醫防治FC 提供借鑒。

1 腸道微生態失衡是功能性便秘發生發展的重要病理基礎

FC 發病機制復雜，涉及排便動力學異常、神經遞質異常、腸道神經系統病變及腸道微生態失衡等方面。隨著微生態學的興起，腸道微生態逐漸成為FC的研究熱點，多項研究表明，腸道微生態失衡參與FC的發生與發展[3-4]。

腸道微生態的核心是腸道菌群，腸道微生態失衡的本質就是腸道菌群結構和功能失調。腸道菌群與FC 的相關研究提示，FC 發生與腸道菌群結構的改變相關，FC 患者腸道中乳桿菌顯著減少，擬桿菌門明顯增加，若補充含有乳桿菌的復合益生菌，則可改善便秘癥狀[5-6]。進一步研究發現，腸道菌群中乳桿菌屬能上調黏蛋白（MUC）2 基因，促進MUC 分泌，并通過改善糞便性狀緩解便秘[7]。MUC 覆蓋于腸上皮表面，既是保護腸道黏膜的屏障，又可作為糞便通過腸道的“潤滑劑”。有研究發現，當慢傳輸型便秘小鼠腸道菌群結構發生改變時，常伴有MUC 分泌減少，提示MUC 分泌異常可能是腸道微生態失衡導致FC的重要途徑[8]。

在排便過程中，適量“潤滑劑”和適當“驅動力”才能使糞便順暢排出。如果說MUC 是糞便的“潤滑劑”，那么腸道動力則是糞便的“驅動力”。研究表明，甲烷會抑制腸道蠕動，大量甲烷會導致便秘加重，而甲烷正是腸道產甲烷菌的代謝產物[9]。而短鏈脂肪酸可通過促進5-羥色胺的合成、激活G 蛋白偶聯受體調控腸道動力，同時也是腸道某些菌群的代謝產物[10-11]。因此，腸道菌群的代謝產物在調控腸道動力方面起著重要作用，抑制腸道動力可能是腸道微生態失衡導致功能性便秘的途徑之一。

2 “清濁相干”理論與腸道微生態及功能性便秘相關性

“清濁相干”源自《靈樞?陰陽清濁》“清濁相干，名曰亂氣”，意在表達體內清濁升降紊亂的病理狀態。清濁升降是氣機活動的主要方式，故“清濁相干”即氣機升降失衡，而氣機升降離不開脾（胃）、肺、肝。脾胃為氣機升降樞紐，脾之“升清”影響大腸“降濁”，并與腸道微生態的穩定息息相關；肺與大腸相表里，大腸降濁有賴于肺的宣肅，而肺病又影響著腸道微生態穩定[12]；肝主疏泄，調暢全身氣機，肝氣條達則腸道排泄功能正常，肝臟病變易導致腸道微生態失衡。

2.1 脾腸“清濁相干”-腸道微生態-功能性便秘

中醫學認為，脾病可累及腸道，導致腸道傳導功能失常。《濟生方》“如陰氣當升不升，陽氣當降不降，中焦痞結……大小便為之不利”，說明脾胃升降失調易致便秘。脾主升清，胃主降濁，共為氣機升降之樞。又臟為本，腑為標，故脾氣之升清最為關鍵。若脾氣虧虛，升清失司，則影響胃腸降濁，致體內清濁升降紊亂，出現納差、便溏、便秘等；而腸道微生態失衡時，亦會出現腹瀉、腹脹、便秘等。因此，脾氣虧虛易致脾腸“清濁相干”，而脾虛又與腸道微生態存在關聯。近年來研究表明，脾虛證與腸道菌群密切相關，如對老年脾虛證患者行腸道菌群16S rDNA 變性梯度凝膠電泳分析發現，脾虛證患者腸道菌群結構可發生明顯變化[13]。動物實驗則顯示，構建大鼠脾虛證模型后，其腸道菌群可出現紊亂，腸內乳酸桿菌等有益菌明顯減少[14]。而Agrawal 等[15]研究表明，便秘患者口服乳酸桿菌可促進腸內容物通過結腸，從而改善便秘。可見，脾腸“清濁相干”可能是通過腸道菌群紊亂，使其所產生的“驅動力”不足而導致排便異常。

2.2 肺腸“清濁相干”-腸道微生態-功能性便秘

中醫學認為，肺主一身之氣，又為水之上源，對全身氣機、津液均有調節作用；大腸以通為用，以降為常，具有降濁、傳化糟粕作用。《素靈微蘊?噎膈解》“肺氣化精，灌溉大腸，則腸滑便易”及《中西匯通醫經精義》“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導”，闡明肺生理功能的發揮有利于大腸“降濁”。若肺失宣肅，肺氣不能下達，則大腸傳導無力，濁氣不降，易致體內清濁相干而大便秘結不通；津液失于布散，則大腸無以濡潤而大便艱澀難行。此外，現代研究也表明肺與腸道存在互動關系，即“肺-腸”軸，而腸道菌群是維系二者關系的關鍵。孔艷華等[16]通過構建大鼠肺病模型發現，當大鼠存在慢性肺疾患時，腸道菌群明顯失調；進一步研究發現，哮喘患兒的腸道菌群分布可表現為雙歧桿菌減少，梭狀桿菌明顯增多[17]。研究表明，雙歧桿菌、乳桿菌等有益菌可增加短鏈脂肪酸含量，促進腸道蠕動而改善便秘[18]。動物實驗發現，雙歧桿菌可增加腸道杯狀細胞數量，從而提高MUC2 的分泌量[19]。可見，肺腸“清濁相干”可能是通過破壞腸道微生態平衡，導致腸道微生物所產生的“潤滑劑”及“驅動力”效應減少而出現便秘。

2.3 肝腸“清濁相干”-腸道微生態-功能性便秘

《醫學入門》有“心與膽相通，肝與大腸相通……此合一之妙也”。唐容川進一步對“肝腸相通”做了詳細詮釋，從形體而言，“肝內隔膜……后連大腸，厥陰肝脈又外繞行肛門”（《中西匯通醫經精義》）；從五行來說，為金木交合；生理功能上，肝主藏血，血能潤腸，故腸能導滯。可見，肝與大腸密切相關。肝主疏泄，輸布體內氣血津液，若肝氣郁結，則全身氣機失于疏泄，津液失于輸布，大腸閉塞不通，濁氣當降不降，致體內清濁相干。此外，現代醫學也認為，肝與腸之間存在生理上的肝腸循環，肝病會導致腸道微生態失衡及腸道微循環障礙。杜君義等[20]研究發現，肝硬化患者往往出現腸道微循環障礙，致腸黏膜缺血，進而出現腸黏膜損傷；且影響腸道微生態的穩定，使擬桿菌及梭菌等腸道有益菌減少[21]。有益菌具有維持腸道微生態平衡、增加腸道黏液分泌、促進腸道蠕動的功能，其數量減少可導致FC。因此，肝腸“清濁相干”出現功能性便秘，可能與腸道有益菌減少，導致腸道“驅動力”及“潤滑劑”功能不足密切相關。

3 “清濁相干”與功能性便秘防治

3.1 腸道微生態是闡釋中醫防治功能性便秘機理的重要途徑

腸道微生態與FC 發生發展關系密切，已成為FC防治的研究熱點。中醫自古有“金汁入藥”之說，開創了糞菌移植先河。現代研究顯示，有些中藥可促進腸道益生菌增殖，維持腸道微生態穩定，從而達到治療FC 的效果。如火麻仁可增加腸道乳酸菌、丁酸梭菌等數量，使其產生的短鏈脂肪酸增多，進而促進腸道蠕動以改善便秘[22]；四磨湯可增加小鼠腸道雙歧桿菌數量，從而治療脾虛氣滯型便秘[23]。因此，腸道微生態可作為闡釋中醫防治FC 機理的重要研究對象，深入探討FC 中醫“證”“治”與腸道微生態之間的關系，可為臨床中醫防治FC 提供理論依據。

3.2 “調理脾肺肝，升清降濁毒”是中醫防治功能性便秘的重要方法

全身氣機升降失調，清氣不升，濁氣不降，清濁相干，是FC 發病基礎，濁氣日久化毒是導致FC 加重的重要因素。因此，中醫防治FC 的關鍵在于調理全身氣機。

3.2.1 健脾益氣

脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃健運，氣機升降有序，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅”的功能。若腸腑壅滯，亦會影響脾胃升降功能，導致水谷精微運化失調，出現納少、惡心嘔吐等，故治療FC 除瀉下通腑，還可通過健運脾氣以通降腸道濁氣，調暢全身氣機。白術為補氣健脾之要藥，《傷寒論?辨太陽病脈證并治》“若大便堅……去桂加白術湯主之”，提出可以用健脾之白術治療便秘。值得注意的是，健脾之法并非僅在于補脾益氣，亦涵蓋運脾化濕之法，故需辨證而治。

3.2.2 調肺降氣

肺與大腸相表里。大腸降濁有賴肺氣宣肅，若肺氣郁閉，則大腸閉塞不通，所謂“上竅閉則下竅不通”，故調肺旨在協調肺氣的正常宣降，使肺氣得以通暢，腸腑得以“降濁”；反之，若腸腑壅滯不通，亦可導致肺失宣肅，故臨床可見部分患者伴氣喘、胸悶等肺失宣肅之癥。此時可酌加桔梗、桑葉等輕清宣肺之品，既助大腸通降，又調暢便秘引起的肺氣壅滯。

3.2.3 疏肝理氣

肝主疏泄，是全身氣機升降的根本，《讀醫隨筆》有“肝者，升降發始之根也”。故調暢體內氣機升降，尤需重視肝主疏泄之功能。現代社會中，精神、情志因素已成為諸多疾病發生的重要病因，因肝氣郁結而出現便秘亦不在少數。故臨證除宣通腸腑，亦需重視調暢肝氣，可選用柴胡、郁金等疏肝解郁之品，條達肝氣而助大腸傳化糟粕。

4 小結

以上基于脾、肺、肝與大腸之間的關系，探討中醫“清濁相干”與腸道微生態紊亂的相關性，進一步闡明FC 的機理機制。目前腸道微生態是闡釋中醫防治FC 機理的重要途徑，但對中醫“清濁相干”理論與腸道菌群之間關系尚未見相關理論報道。“調理脾肺肝，升清降濁毒”應是中醫防治FC 的重要治法之一。今后研究需進一步探討“清濁相干”的生物學效應與腸道菌群及其代謝產物的相關性，闡明中醫通過調節腸道微生態平衡防治FC 的機制，為中醫防治FC提供新的理論依據。