中西醫序貫療法治療黃體功能不足型復發性流產的臨床觀察

沈 華

（山西中醫藥大學附屬醫院不孕不育科，山西太原 030024）

關于復發性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）的定義，美國生殖醫學學會的標準是2 次或2 次以上妊娠失敗；英國皇家婦產科醫師協會則定義為與同一性伴侶連續發生3 次或3 次以上并于妊娠24 周前的胎兒丟失；而我國通常將3 次或3 次以上在妊娠28 周之前的胎兒丟失稱為復發性流產[1]，是婦產科臨床上常見的妊娠不良事件。近年來，該病的發生率急劇上升，對育齡期女性造成嚴重的身心傷害，給社會和家庭帶來不同程度的影響[2]。究其原因，至今尚未完全明確，但在諸多的因素中，黃體功能不足是導致復發性流產的重要原因之一。該病屬于中醫“滑胎”“數墮胎”的范疇，脾腎兩虛，沖任不固，胎失所養是其主要病因病機。中醫中藥治療此病歷史悠久，療效確切。隨著中西醫結合的理念不斷深化、發展，已有多種中西醫結合的方法應用于復發性流產的臨床治療[3]。本次研究通過中西醫結合的序貫療法治療黃體功能不足型復發性流產，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月至2021 年2 月山西中醫藥大學附屬醫院不孕不育科就診的105 例黃體功能不足型復發性流產患者，按照隨機數字表法分為試驗組45 例、對照1 組30 例和對照2 組30 例。試驗組患者有15 例因未成功妊娠而脫落，最終試驗組入組30 例。對照1 組患者年齡 20～ 40 歲，平均年齡（29.47±3.56）歲；對照2 組患者年齡20～ 45 歲，平均年齡（30.13±2.78）歲；試驗組患者年齡21～ 42 歲，平均年齡（28.35±4.07）歲；三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標準：依據現代醫學《婦產科學》[4]中的相關診斷標準，患者符合因黃體功能不足而引發的復發性流產診斷標準；結合《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，參照其中的腎脾虧虛，進行論證，相應標準包括7 條，即連續自然流產2 次以上、夜尿頻多、倦怠乏力、面色無華、腰膝酸軟等。患者符合上述內容中的某一項。排除標準：①患有子宮肌瘤等病癥者；②心肝腎等功能患有嚴重疾病者；③夫妻雙方中有一方或者均有染色體核型異常者；④男方精子異常者。本研究經山西中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會審核并批準，所有患者對本研究內容知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 試驗組：孕前3 個月服用溫腎健脾、補益氣血之中藥，藥物組成：黨參15 g、黃芪15 g、當歸15 g、熟地15 g、川芎15 g、炒山藥15 g、炒白術15 g、茯苓12 g、菟絲子20 g、仙靈脾15 g、枸杞子15 g、酒萸肉15 g、桑寄生15 g、甘草6 g。服藥期間采取避孕。1 劑/ d，水煎至200 mL，早晚各1 次分服。孕后服用補腎健脾、調理沖任、穩固胎元之中藥，藥物組成：炒白術15 g、炒山藥15 g、杜仲15 g、川斷15 g、桑寄生15 g、仙靈脾15 g、菟絲子20 g、巴戟天15 g、枸杞子10 g，木香6 g、砂仁6 g、甘草6 g。水煎至200 mL，早晚各1 次分服。同時肌注黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H330828，規格：20 mg/支）20～60 mg（根據孕酮高低）和注射用絨促性素（寧波人健藥業集團股份有限公司，國藥準字H33021021，規格：2 000 U）2 000 U，隔日1 次。②對照1 組：孕前不服用中藥；孕后所用中、西藥藥物使用方法及療程同試驗組。③對照2 組：孕前不服用中藥干預；孕后使用西藥藥物治療，使用方法及療程同試驗組。

1.3 觀察指標 ①保胎成功率：妊娠結局判定參照《中醫病癥診斷療效標準》[6]中有關“滑胎”的內容評定療效。成功：至孕12 周，腹部B 超提示胚胎發育正常。②分別于孕4 周、孕8 周、孕10 周采集患者5 mL 空腹靜脈血，3 000 r/min，離心 10 min 取上層血清。以酶聯免疫吸附測定法測定血清HCG 值和孕酮。

1.4 統計學分析 采用SPSS l7.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，重復測量資料采用兩因素多水平方差分析，經Mauchly 法檢驗，資料不符合球形對稱，采用G-G 法調整系數；以P ＜0.05 為差異有統計學意義。計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義，其兩兩比較結果進行Bonferroni 校正（以P ＜0.017 為差異有統計學意 義）。

2 結果

2.1 三組患者妊娠結局比較 三組患者之間保胎成功率比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩兩比較后，只有試驗組與對照2 組的保胎成功率差異有統計學意義（χ2=7.95，P ＜0.017），試驗組與對照1 組的保胎成功率差異無統計學意義（P ＞0.017）。

2.2 三組患者血清HCG 水平變化的比較 不同用藥方法對三組患者血清HCG 水平的主效應差異有統計學意義（F 方法=4.636，P 方法=0.012）；孕周數增長對三組患者血清HCG 水平的主效應差異有統計學意義（F 時間=403.870，P 時間＜0.001），用藥方法和孕周增長不存在交互效應（F 方法×時間=1.439，P 方法=0.214）。這說明不同的用藥方法對患者血清HCG 水平的影響不同（P ＜0.05），各孕周試驗組的血清HCG水平明顯更高；隨懷孕時間延長至孕10 周，患者的血清HCG 水平均呈現升高的趨勢（P ＜0.05），各組血清HCG 水平的變化幅度差別無統計學意義（P ＞0.05）。基礎數據見表2。

表1 三組患者保胎成功率比較 [例（%）]

表2 三組患者血清HCG 水平變化比較（，mIU/mL）

表2 三組患者血清HCG 水平變化比較（，mIU/mL）

2.3 三組患者血清孕酮水平變化的比較 不同用藥方法對三組患者血清孕酮水平的主效應差異有統計學意義（F 方法=1.988，P 方法＜0.05）；孕周數增長對三組患者血清HCG 水平的主效應差異有統計學意義（F時間=164.685，P 時間＜0.05），用藥方法和孕周增長不存在交互效應（F 方法×時間=1.273，P 方法×時間=0.284）。這說明不同的用藥方法對患者血清孕酮水平的影響不同，差異有統計學意義（P ＜0.05），其中試驗組各孕周的血清孕酮水平明顯更高；隨懷孕時間延長至孕10 周，患者的血清孕酮水平均呈現升高的趨勢（P ＜0.05），各組血清孕酮水平的變化幅度差別無統計學意義（P ＞0.05）。基礎數據見表3。

表3 三組患者血清孕酮水平變化的比較（，ng/mL）

表3 三組患者血清孕酮水平變化的比較（，ng/mL）

3 討論

在中醫治療中，復發性流產屬于“滑胎”范疇，在我國中醫實踐的過程中總結出了豐富的經驗，針對治療本身，給出了具有實踐效果的治療方法。加之“治未病”及“預培其損”理論的提出，更加豐富了“滑胎”的治療方法。但目前由于患者的認知，臨床上治療復發性流產往往局限于孕后保胎[7]，對于孕前干預的臨床研究少之又少，更缺乏孕前和孕后兩種不同節點中西醫結合干預措施療效比較的系統研究。因此，本研究將“治未病”和“預培其損”的治療方法應用于復發性流產的臨床治療，在補益脾腎法孕前干預的基礎上繼以中西醫結合孕后保胎的序貫療法，客觀地評價補益脾腎法孕前干預及中西醫結合孕后保胎的臨床療效。

清代《傅青主女科》[8]一書中提出：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補腎而不補脾，則腎之精何以遽生也，是補后天之脾，正所以補先天之腎也；補先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血，脾腎可不均補乎！方用安奠二天湯”。其所創制的“安奠二天湯”為脾腎兩虛滑胎的代表方。本研究在此方的基礎上辨證論治，配伍用藥，采用補益脾腎法孕前干預治療復發性流產，意在“補先后二天之脾與腎”，而“固胞胎之氣與血”。方中用黨參、黃芪、熟地、當歸為君，健補脾腎，氣血雙補。以菟絲子、仙靈脾、桑寄生為臣，補肝腎，調沖任，加強君藥的作用。枸杞子、酒萸肉、山藥、白芍、茯苓、川芎為佐藥，益氣養陰，補脾益腎，甘草為使藥，調和諸藥。

孕后中西醫結合保胎序貫治療，所選用的方劑是在張錫純傳世名方“壽胎丸”的基礎上辨證論治。張錫純在《醫學衷中參西錄》[9]中寫到：“壽胎丸，重用菟絲子為主藥，而以續斷、寄生、阿膠諸藥輔之，凡受妊之婦，于兩月之后徐服一料，必無流產之弊。此乃于最易流產者屢次用之皆效。”本方中白術、山藥健脾益氣，固腎安胎；杜仲、續斷、桑寄生、菟絲子、仙靈脾、巴戟天補肝腎、調沖任、溫腎益精安胎；枸杞子、木香、砂仁健脾胃，滋腎陰，甘草調和諸藥。對于黃體功能不足型復發性流產患者，孕酮和HCG 合成與分泌不足是導致其流產的主要原因，通過外源性補充孕激素和HCG，能迅速增加患者體內孕酮及HCG 水平，糾正子宮內分泌紊亂狀態，改善胚胎發育狀況。因此使用黃體酮注射液和人絨毛膜促性腺激素是西醫臨床治療黃體功能不足型復發性流產的重要手段之一。

本研究中，試驗組保胎成功率93.33%；對照1 組為76.67%，對照2 組為63.33%，差異有統計學意義（P ＜0.05），其中試驗組明顯高于對照2 組，差異有統計學意義（P ＜0.017）。這說明本研究采用的中西醫結合用藥方法，當在孕前服用溫腎健脾、補益氣血之中藥時，其保胎效果比只在孕后用藥[無論是補腎健脾、調理沖任、穩固胎元之中藥聯合西藥（黃體酮和人絨毛膜促性腺激素注射治療）還是單用西藥]的保胎效果要好。另外，本研究結果還表明，患者孕早期的血清HCG、孕酮水平在采用不同用藥方法后，差異有統計學意義（P ＜0.05），試驗組的血清HCG、孕酮水平明顯更高。隨懷孕時間延長至孕10 周，患者的血清孕酮水平均呈現升高的趨勢（P ＜0.05），各組血清孕酮水平的變化幅度差異無統計學意義（P ＞0.05）。這說明服用溫腎健脾、補益氣血之中藥備孕，孕后服用補腎健脾、調理沖任、穩固胎元之中藥，使黃體功能不足型復發性流產患者孕早期的血清HCG 和孕酮的水平更高，并能隨著孕周數的延長而穩步升高，進而預防或減少自然流產的再次發生，明顯改善妊娠結局，療效確切，值得臨床推 廣。