超聲和剪切波彈性成像對經頸靜脈肝內門體靜脈分流術后支架功能障礙的價值

金偉奎，黃艷麗，韓 浩，楊 建，諸葛宇征，孔文韜，吳 敏

0 前 言

門靜脈高壓是肝硬化患者常見并發癥，也是肝硬化失代償期的重要臨床表現。經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS) 通過在肝靜脈與門靜脈之間建立分流道，以微創的方式，從結構上顯著降低門靜脈阻力，是降低肝硬化患者門靜脈壓力的關鍵措施之一[1]。而支架通暢是保持其療效的關鍵，但TIPS術后支架功能障礙發生率為18%～78%[2]。早期發現和監測支架功能障礙是提高TIPS臨床療效和患者生活質量的重要影響因素。門靜脈造影及門靜脈壓力梯度的測量是診斷支架功能障礙的金標準，但因其有創、費用高、操作復雜等因素，限制其成為一項常規隨診的應用。因此尋找一種無創、操作簡單、可重復性好的方法來診斷和監測支架功能障礙是非常必要的。

近年發展起來的剪切波彈性成像(shear-wave elastography，SWE)技術是一種在二維超聲基礎上新興的彈性技術，是通過測定感興趣區組織的剪切波傳播速度(shear wave velocity，SWV)，獲取量化的SWV值，來反應組織硬度,SWV值越低，表示該組織彈性模量越小，即組織質地越軟，反之越硬[3]。SWE技術可通過測量肝、脾等器官的硬度用于預測臨床顯著的門靜脈高壓、食管靜脈曲張的存在或預測遠期預后[4-5]。目前臨床上，評價TIPS支架功能的常用方法是常規超聲，但存在一些不足且無統一的診斷標準。本文分析經門靜脈造影和門靜脈壓力梯度測定診斷的TIPS支架功能障礙者26例，旨在評價超聲和剪切波彈性成像技術在評估支架功能障礙中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2015年10月至2017年8月因肝硬化門脈高壓在南京鼓樓醫院接受TIPS術治療患者，術后行超聲及SWE技術規律隨訪，經DSA證實支架功能障礙者26例。入組標準：①病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓行TIPS術的患者；②TIPS術后3～5 d、1個月、6個月及以后每隔6個月行超聲和剪切波彈性成像技術規律隨訪；③經門靜脈造影和門靜脈壓力梯度測定診斷支架功能障礙者。排除標準：①TIPS術后1個月內發生支架功能障礙者；②脾切除或脾栓塞術后；③嚴重右心衰；④年齡≥80歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規超聲檢查使用 Philips iU22及Acuson S2000超聲診斷儀，凸陣探頭。檢查前患者禁食8 h以上，取仰臥位及左、右側臥位檢查，必要時輔以其他體位掃查。分別測量門靜脈主干及最高流速、脾靜脈主干內徑及最高流速和支架內最高流速。門靜脈測量點定于主干距左右分支2～3 cm 處，脾靜脈測量點定于主干近脾門1～2 cm處；根據血管內徑及其走行調整合適的取樣容積，使聲束與血流束夾角≤60°。

1.2.2 剪切波彈性檢查使用西門子Acuson S2000超聲診斷儀，頻率為1～4 MHz凸陣探頭。患者檢查前準備同常規超聲。以二維超聲斜切面清晰顯示肝、脾后，分別行SWE檢查。選擇肝右前葉下段為檢測點，檢查時囑患者屏住呼吸，探頭與掃查部位垂直并固定，取樣位置距體表4～5 cm，同時避開肝內管道結構，測量肝的SWV，測量5次取其中位數；選擇脾中部包膜下正對脾門的區域為檢測點，檢查時囑患者屏住呼吸，取樣位置距體表3～4 cm，避開脾血管，測量脾的SWV，測量5次并取其中位數。超聲診斷支架功能障礙包括支架狹窄和閉塞，診斷標準：①支架狹窄，支架內血流信號充盈缺損，狹窄處血流速度≥300 cm/s；②支架閉塞，支架內無血流及多普勒信號[6]。

1.3 觀察指標觀察支架通暢與功能障礙時，支架內流速、門靜脈主干內徑及流速、脾靜脈主干內徑和流速、肝及脾SWV值，以及門靜脈流速的變化差值(△PV)、脾靜脈流速的變化差值(△SV)及脾SWV的變化差值(△SWV)。

2 結 果

2.1 臨床資料經DSA證實支架功能障礙患者26例，包括支架內狹窄19例，支架內閉塞7例。其中男9例，女17例，年齡31～77歲，平均年齡54.9歲。此26例患者支架功能通暢時，僅6例有少量腹水(液體最大深度<3 cm)，余患者無門靜脈高壓臨床表現。支架功能障礙時，患者臨床表現為嘔血15例，黑便2例，腹水17例，其中頑固性腹水6例。此26例患者支架再通后，僅7例患者有少量腹水，余患者無門靜脈高壓臨床表現。

2.2 超聲結果超聲診斷有支架功能障礙26例，支架內狹窄19例，支架內流速(364.80±41.17)cm/s，與通暢時流速(196.63±20.46)cm/s相比，支架內流速明顯升高(t=4.549,P<0.001)；支架閉塞7例，支架內無血流信號。支架再通后，支架內流速(184.33±16.44)cm/s，與狹窄時相比，流速顯著降低(t=19.119,P<0.001)。

支架通暢時與功能障礙時比較，支架功能障礙時門靜脈、脾靜脈血流速度均顯著下降，脾SWV值顯著升高(P<0.001)，而門靜脈、脾靜脈內徑及肝SWV值變化差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，圖1。支架功能障礙時與支架再通時比較，支架再通術后，門靜脈、脾靜脈流速均顯著升高，脾SWV值顯著下降(P<0.001)，門靜脈內徑、脾靜脈內徑、肝SWV值的變化差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

a:支架內血流通暢；b:支架中段內血流充盈缺損；c:門靜脈流速59.9cm/s；d:門靜脈流速44.6cm/s；e:脾SWV3.08m/s；f:脾SWV3.45m/s圖1 支架通暢與狹窄時支架和門靜脈彩色多普勒及脾彈性圖

表1 支架通暢、功能障礙及再通時門、脾靜脈內徑及流速和肝、脾彈性值的對比分析

支架通暢時與功能障礙時進一步相比，△PV、△SV、△SWV的ROC曲線下面積分別為0.969、0.967、0.892,差異無統計學意義(P=0.115，0.924，0.136)。見表2，圖2。

圖2 門靜脈、脾靜脈流速及脾SWV的變化差值ROC曲線

表2 支架通暢與障礙時門、脾靜脈及脾SWV的變化值ROC曲線各參數

3 討 論

TIPS是一種微創的介入治療術，可有效降低門靜脈壓力。但TIPS術后并發癥較多，尤其中遠期支架易發生狹窄或閉塞，嚴重者會再次引起食管靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水等門靜脈高壓的癥狀。因此早期發現支架功能障礙，及時處理是維持其療效和避免癥狀復發的關鍵。

超聲作為一種無創、經濟、可重復的檢查手段，用于檢測 TIPS支架、評價TIPS療效有重要價值，已成為術后隨訪的重要手段[7]。本研究中，TIPS支架功能障礙門靜脈流速較通暢時明顯下降，與文獻報道相符[8]。此外本課題組研究進一步發現支架再通后與支架障礙時比較，門靜脈流速、脾靜脈流速較障礙時明顯升高。常規超聲檢查評價支架功能障礙方面仍然存在一定局限性：①肝硬化患者肝體積縮小，聲衰減較明顯、支架位置較深或受胃腸道氣體影響均可導致門靜脈、支架全程顯示欠清晰，血流顯像差，導致所測流速較實際情況有所偏差；②門靜脈、脾靜脈、支架內的血流速度受患者呼吸運動及腹腔積液影響較大；③由于超聲成像特點，對于低速血流顯像不佳，會造成血管或支架閉塞誤診的可能性；④常規超聲只能半定量的提供門靜脈系統血流動力學參數的變化，不能評估與門靜脈壓力密切相關的脾的生物力學性質的變化。

本研究發現，TIPS功能障礙與通暢時肝SWV值與門靜脈壓無相關性。這與Jansen等[9]報道不符。我們認為造成這種差異是由入組患者的病因不同所導致。①本研究入組患者是肝炎肝硬化患者，其肝硬化病理特征是肝結構的變形和再生結節的形成。肝硬化后的表現是肝的萎縮和質地變硬，大量再生結節被較厚的纖維隔隔開[10-11]。②有研究發現，患者放置TIPS后,肝SWV值會顯著降低[12-13]。在之前的三項研究中，共計124例患者，其中半數以上是酒精性肝硬化[9,12-13]。而酒精性肝硬化的典型病理特征是小結節型肝硬化和隔膜增厚。③病理和臨床表現之間的相關性表明，組織學上小結節的大小和增厚的隔膜與門靜脈高壓密切相關。此外，肝SWV值與繼發性肝硬化的肝內血管高阻力相關；但它并不能說明肝硬化失代償期患者的復雜的血流動力學變化[14]。因此本課題組認為肝SWV值不能用于肝炎肝硬化患者TIPS術后的隨訪與監測。

此前研究報道中，Han等[15-16]認為脾硬度與門靜脈壓力有較好的相關性。本課題組發現是與之相符的：支架功能障礙時門靜脈壓力上升，脾SWV值較通暢時明顯升高。我們分析其原因TIPS術后支架功能障礙時門靜脈壓力再次升高，導致脾靜脈回流受阻，脾淤血程度加重，導致脾硬度增加。脾SWV值變化與門靜脈、脾靜脈流速變化對于診斷TIPS支架功能障礙，具有同等效能。有助于降低對常規超聲的依賴性，提高診斷信心。本研究發現超聲和SWE技術診斷TIPS術后支架功能障礙有較好的準確性，有助于降低DSA的檢查次數。但門靜脈造影和門靜脈壓力梯度不能被超聲完全取代，因為它即是診斷支架功能障礙的金標準，也是治療的手段。本課題組研究也存在相應的不足之處：①支架功能障礙的樣本量較少，門靜脈、脾靜脈流速變化幅度及脾SWV值的診斷效能，還需更進一步大樣本的研究。②本研究是單中心回顧性研究，研究結果還需前瞻性研究證實。③入組患者均為肝炎肝硬化，此結果并不能適用于所有肝硬化患者。

綜上所述，門靜脈流速、脾靜脈流速及脾SWV值可用于肝硬化門脈高壓癥患者TIPS術后支架功能障礙診斷，三者具有同等的診斷效能。門靜脈流速的變化差值、脾靜脈流速的變化差值及脾SWV值的變化差值對支架功能障礙，有一定的輔助診斷價值。