常規超聲結合超聲造影診斷腎占位性病變的價值

汪朝陽，黃鵬飛，張 晴，楊 斌

0 引 言

腎腫瘤是泌尿系統較常見的占位性病變，約占原發性腎惡性腫瘤的85%～90%[1]。其中原發性腎惡性腫瘤又以腎透明細胞癌(clear cell renal cell carcinoma, CCRCC)最為常見，約占腎癌的70%～80%[2]。常規超聲檢查是發現腎良惡性占位的最常見的方法，可明確腫塊的位置、大小、形態、邊界和血流狀態，而超聲造影檢查是鑒別腎腫瘤良惡性的最重要的方法，能夠很好地顯示腫塊的微血管灌注情況。有無假包膜假包膜的出現是腎細胞癌的佐證, 同時也是腎良惡性以及實性占位的重要鑒別特征，研究表明超聲造影可更清晰顯示瘤周清晰的高增強環，在檢查腎癌方面具有一定優勢[3]。本研究通過分析腎占位性病變的超聲造影表現，探討超聲造影對腎占位性病變的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2014年1月至2017年12月于原南京軍區南京總醫院(現東部戰區總醫院)超聲科行常規超聲及超聲造影的腎占位性病變的174例患者臨床資料。其中男112例，女62例，年齡21～80(56.7±11.6)歲。經病理證實174例中惡性病變148例，良性病變26例。納入標準：①有腎占位性病變的患者；②均接受常規超聲及超聲造影檢查;③均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①造影過程患者呼吸起伏過大影響觀察的病例；②孕婦及哺乳期婦女、18周歲以下的未成年人；③伴有由右向左分流的心臟病患者、重度肺動脈高壓患者，未控制的高血壓和急性呼吸窘迫綜合征者。所有患者均行病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 常規超聲檢查使用西門子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz。患者取仰臥位和(或)側臥位橫斷面和縱斷面掃查。由1位高年資醫師行常規超聲檢查，觀察腫塊的大小、位置、形態、回聲和血流狀態并記錄。選取可同時顯示病變與周圍腎組織作為最佳造影切面用于后續超聲造影檢查。

1.2.2 超聲造影檢查使用西門子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz。使用對比脈沖序列諧波成像模式，機械指數0.12～0.20。在注射造影劑前請患者認真閱讀知情同意書，并簽字。使用聲諾維(SonoVue，Bracco公司生產)造影劑，注射前加入等滲鹽水5 mL，充分振蕩至乳白色，抽出1.0～2.5 mL(根據年齡和腫塊的大小酌情調整)，經患者淺靜脈注入，隨后用等滲鹽水5 mL沖管。若需再次推注造影劑，間隔時間需大于15 min。選取可同時顯示病變與周圍腎組織作為最佳造影切面，觀察腫塊增強情況。以皮質期病灶呈高增強，周邊環狀增強或不均勻性增強作為診斷腎惡性占位性病變的特征。

1.2.3 圖像分析由2名經驗豐富的超聲醫師進行定性分析，兩者意見不統一者，則經過共同討論商議達成共同意見。分析腫塊在不同時相的增強程度以及廓清的早晚。由于腎具有大量的血管結構，依照其特征，分為3個時相，分別為：皮質期(10～40 s)、髓質期(40～120 s)、延遲期(120 s～)。超聲造影中，以腫塊內高增強區域與同時期正常腎皮質做對比，分為高增強、中等增強、低增強；以腫塊內部某一部分早于腎皮質消退，屬于早退；同步于腎皮質消退屬于同退；晚于腎皮質消退屬于晚退。如腫塊內部無充盈缺損者為均勻的增強，若腫塊內部有充盈缺損者為不均勻增強，若腫塊周邊出現環狀強化者為有假包膜。

2 結 果

2.1 常規超聲檢查結果174例腎占位性病變中，腫塊的最大徑范圍為11～116 mm，平均最大徑(51.39±21.17)mm；邊界清晰者150例，不清晰者24例；腫塊高回聲者25例，等回聲者26例，低回聲者63例，混合回聲者60例；腫塊血流稀少型34例，血流豐富者140例。良性病變與惡性病變患者之間腫瘤大小、回聲比較差異有統計學意義(P<0.01)，而性別、年齡、血流、邊界比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 腎良惡性占位性病變患者的臨床及常規超聲檢查比較

2.2 超聲造影表現腎血管平滑肌脂肪瘤在良性病變中占比最高[73%(19/26)]，其超聲造影特征為皮質期等增強。腎透明細胞癌在惡性病變中占比最高[84%(125/148)]，其超聲造影特征為皮質期高增強、周邊環狀假包膜及內部回聲不均勻。兩者在灌注方式及強化程度上差異有統計學意義(P<0.05)，在廓清情況下比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2，圖1。

表2 腎良惡性占位性病變患者的超聲造影表現[n(%)]

a：圖示腫瘤周邊環狀增強；b：圖示腫瘤內部不均勻增強圖1 腎透明細胞癌超聲造影圖像

2.3 超聲造影鑒別良惡性占位價值超聲造影對腎占位性病變良惡性鑒別診斷的靈敏度、特異度和準確度分別約97.3%、84.6%、95.4%，常規超聲對腎占位性病變良惡性鑒別診斷的敏感度、特異度和準確度分別約93.2%、61.5%、88.5%。見表3。

表3 超聲造影及常規超聲診斷與病理檢查結果比較 (n)

3 討 論

腎腫瘤是人體泌尿系統常見的腫瘤類型，發病率較高[4]，影像學檢查方法是診斷腎占位性病變的主要手段，常規超聲作為一種無創的影像學檢查方法，能夠顯示腎及腎腫瘤的毗鄰關系、形態、結構、血供等，是腎疾病檢查的首選影像檢查方法[5]。Park等[6]認為，超聲造影顯示腎腫瘤內部均勻程度的敏感度、特異度和準確度分別為97%、93%和95%。

本研究發現，腎惡性腫瘤的體積大于良性腫瘤，這是由于腎惡性腫瘤生長速度較快，發現時已有明顯的臨床癥狀，腎良性腫瘤由于生長緩慢，且一般無明顯的臨床癥狀，因此腎惡性病變的體積大于腎良性病變的體積。

腎實質性占位性病變主要包括以血管平滑肌脂肪瘤為主的良性病變及以透明細胞癌為主的惡性病變。腎血管平滑肌脂肪瘤由比例不同的脂肪、血管和平滑肌組成，回聲強度與脂肪比例有關，脂肪占比越高，回聲愈高。典型的血管平滑肌脂肪瘤常多表現為高回聲，而腎惡性腫瘤含有糖原和脂質，易發生出血、壞死、囊變、纖維化及鈣化等，多表現為低回聲，較大者常出現壞死液化，常表現為混合回聲。本研究發現，腎良性腫瘤回聲常高于惡性腫瘤的回聲，呈等高回聲， 占17例(65%)，腎惡性腫瘤呈等低回聲者占80例(54%)，而當腫塊大于4 cm時，腎良惡性多表現為混合回聲。腎錯構瘤超聲造影特征呈“同進慢退均勻性等強化”。而腎惡性腫瘤多為低回聲團塊，大多血流信號豐富，腫瘤內血管密度與血管內徑大于正常腎皮質，且含有較多動靜脈短路，所以超聲造影劑進入腫塊的速度快于腎皮質呈快速高強化，腫瘤內部大量動靜脈短路使之表現為早退， 超聲造影特征為“快進快退高強化”。所以超聲造影對腎腫瘤診斷符合率高，是一種重要的診斷方法。當腎血管平滑肌脂肪瘤中的脂肪成分比例<20%時，此類型占腎血管平滑肌脂肪瘤的5%，二維超聲常呈低回聲，與腎細胞癌的常規超聲表現有交叉。乏脂肪的腎血管平滑肌脂肪瘤超聲造影表現與其病理特點相吻合，其內部質地均勻、微血管少，血管畸形且走形迂曲，血流阻力大，流速慢，造影劑灌注后增強時間延長而消退延遲，所以均勻性等強化和延遲強化是診斷乏脂肪的腎血管平滑肌脂肪瘤的可靠依據。有些國外學者建議對于中等增強的腎實性腫瘤，應加做CT或磁共振以評估瘤內有無脂肪成分，以排除乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤[7]。

本研究腎惡性腫瘤患者中，85例表現為周邊環狀增強，常表現為隨著腫瘤增強，該增強環同時或略早于瘤體開始顯影，并呈高增強或等增強。既往研究認為該增強環應為腎腫瘤的假包膜組織，腎細胞癌沒有真的組織包膜，假包膜的形成是因為腫瘤快速生長，壓迫周邊正常腎組織，造成周邊腎組織缺血壞死，進而纖維化[2]。纖維化的組織和受壓致密的腎實質富含毛細血管網，所以造影后表現為高增強，即瘤體周邊的假包膜。假包膜是腎細胞癌特有的表現，常提示低級別腎細胞癌的可能[8-9]。

本研究腎良性腫瘤中，2例嗜酸細胞腺瘤、1例后腎腺瘤、1例腎囊腫超聲圖像與腎細胞癌鑒別存在困難。超聲造影時，嗜酸細胞腺瘤表現為同步強化、慢消退，內部有小片無強化區，周邊可見環形高強化，與腎細胞癌非常類似，這可能是由于嫌色細胞癌與嗜酸細胞腺瘤均起源于集合管的閏細胞，兩者的免疫表達有一定的重疊，也有學者提出其嗜酸細胞腺瘤是腎嫌色細胞癌的癌前病變。本研究中的3例嗜酸細胞腺瘤造影時可見無強化區，可能與其中央存在放射狀瘢痕有關[10]。本研究中腎嗜酸細胞腺瘤僅有3例, 其超聲造影特征還需要增加樣本量進一步總結研究。本研究中共2例后腎腺瘤，其中1例后腎腺瘤常規超聲表現低回聲團塊，造影后表現為“同進慢出，強化不均勻”，此例誤診為惡性病變，可能由于該研究中的后腎腺瘤的腫塊最大徑大于4 cm有關，內部可見灶狀出血和壞死。與腎癌的不均勻性增強相似，這與席晨光等[11]研究發現一致，因此本病確診還需要病理檢查，大多數情況下，常規超聲對腎囊腫即可做出明確診斷,腎囊腫超聲造影表現為整體無增強，但是對于內部大范圍囊性變的乳頭狀腎細胞癌時需要和囊腫鑒別。本研究中有1例乳頭狀腎細胞癌患者誤診為囊腫，主要原因是該腫塊較大，腫塊內部大多發生壞死囊變，實性成分少，內部回聲不均，沒有血流信號。超聲造影示囊壁有增強，內部沒有增強。因此遇到大的腎囊性占位時，我們不能除外腎癌，要留意囊壁強化及結合病史及其他影像學檢查，多維度評估腫塊性質[12-13]。

有文獻表明，超聲造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)對腎占位性病變良惡性鑒別診斷的靈敏度、特異度和準確度分別為71.4%、91.7%和87.1%，本研究結果顯示，超聲造影對腎占位性病變良惡性鑒別診斷的靈敏度、特異度和準確度分別約97.3%、84.6%、95.4%。常規超聲對腎占位性病變良惡性鑒別診斷的敏感度、特異度和準確度分別約93.2%、61.5%、88.5%。超聲造影的診斷率明顯高于常規超聲。與相關文獻報道結果基本一致[14-15]。說明超聲造影這一技術在腎占位性病變及周圍正常腎組織的血流灌注進行監測，可以顯示病變內部的血流及組織的灌注情況。

盡管臨床上腎占位表現復雜、多樣[16]，隨著超聲造影技術的不斷成熟及發展，超聲造影在腎占位性病變的診斷及鑒別診斷將為臨床醫師選擇治療手術方案提供更好的信息，從而避免患者不必要的手術。