經皮微創截骨矯形骨水泥灌注治療老年陳舊性胸腰椎骨折的應用

鄒守平，盧道云，葉 力

0 引 言

隨著人口老齡化趨勢，骨質疏松已經成為危害人類健康的重要疾病之一。而在老年骨質疏松性骨折中，由于胸腰椎特殊的結構區域，成為常見的骨質疏松部位，已然成為老年人常見的疼痛和致殘原因，影響患者的生活質量，帶來諸多并發癥并且嚴重者危及患者的生命，給社會和家庭帶來很多問題[1-2]。老年陳舊性胸腰椎骨折的患者出現臨床癥狀，往往合并有骨不連(Kumell病)或者生物力學承載的相關問題，成為臨床脊柱外科醫師常見的需要解決的問題[3-4]。如果采取常規的截骨矯形手術治療，70歲以上的老年人可能不能耐受全麻手術的風險及相關的術中損傷、出血帶來的一系列并發癥的問題；而傳統的經皮椎體成形術，可能不能有效地恢復或者改善椎體的高度和生物力學性能，造成患者及家屬對于治療的療效不甚滿意。尤其是傳統的經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)在治療的過程中，只是強化了局部發生骨質疏松骨折的椎體、鎮痛，對于老年陳舊性胸腰椎骨折造成的后凸畸形、繼發的胸腰段不穩和椎管狹窄均不能進行有效的矯正和干預，所以患者下地自理生活時會出現慢性腰背痛甚至部分下肢神經癥狀的出現。對于不伴隨神經損傷的、臨床運動性疼痛癥狀明顯的老年胸腰椎陳舊性骨質疏松性骨折患者，治療無統一的標準和方案[5]。為了探索更好的治療效果，自2015年1月開始，我院采取經皮微創截骨矯形骨水泥灌注的方案，治療老年陳舊性胸腰椎壓縮性骨折臨床癥狀明顯的患者。本研究分析并對比同期采用保守治療患者的臨床療效，評估該方案的安全性和有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年1月至2019年6月我院骨科收治的老年(>70歲以上)陳舊性胸腰椎骨質疏松性骨折51例患者的臨床資料，均為無神經損傷患者。納入標準：①根據臨床資料符合胸腰椎骨質疏松骨折的臨床診斷；②核磁共振檢查提示為陳舊性骨折；③損傷前日常生活質量較高，無嚴重內科基礎病；④為了便于研究，選擇單節段脊柱骨質疏松骨折患者。排除標準：①病理性骨折；②伴有神經損傷癥狀，需要開放手術減壓患者；③合并其他部位骨折患者、罹患神經內科疾病(阿茲海默癥等)。根據治療方法不同分為微創組(采用微創截骨矯形骨水泥灌注治療)和保守組(藥物保守治療)。微創組21例，其中男6例，女15例；年齡為(75.31±4.09)歲；病史為(6.18±2.92)個月；骨折發生的部位分別為T11椎體4例，T12椎體8例，腰1椎體5例，腰2椎體2例，腰3椎體2例。保守組30例，其中男12例，女18例；年齡為(76.24±5.21)歲；病史為(6.71±3.13)個月；骨折發生的部位分別為T11椎體5例，T12椎體9例，腰1椎體9例，腰2椎體5例，腰3椎體2例。2組患者的性別、年齡、病史、骨折發生的部位分布等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法微創組：患者術前經俯臥位訓練，術中俯臥位于脊柱外科透視手術床上，在C臂機透視定位并標注好目標治療節段后，常規消毒鋪單，用利多卡因局部麻醉，麻醉師靜脈輔助推注地佐辛鎮痛處理。在C臂機透視監測的條件下，將帶芯的穿刺針經雙側椎弓根投影的外上象限穿刺通過椎弓根至椎體后1/3區域，更換導針，撤除穿刺針，安裝置入工作通道至椎體后壁以前。由于陳舊性骨折，可能存在局部疤痕區域穿刺困難，需要仔細定位評估工作通道位置。然后置入通道內鉸刀，利用鉸刀進行旋切，至C臂機透視椎體前緣1 cm左右位置。兩側的鉸刀旋切把握力度和手感，確定椎體內截骨矯形，用穿刺取樣器獲得病理標本后，置入擴張球囊，適度撐起椎體前方，去除球囊后用推桿推入拉絲后期的骨水泥，待骨水泥凝固后，拔除工作通道。骨水泥推進時需要預防骨水泥的前方滲漏，在C臂機透視下進行監測推桿的進度，隨著前方區域的填充，逐漸向后方調整推桿的深度確保骨水泥在椎體的中間區，減少滲漏的風險。患者手術結束后，次日起予以標準抗骨質疏松藥物治療，采用靜脈或者口服雙磷酸鹽、口服骨化三醇和鈣片。保守組：住院治療期間患者絕對臥硬床休息為主，配制好支具或者高腰圍保護下地吃飯、大小便，根據疼痛予以非甾體消炎鎮痛藥或者曲馬多止痛，同時予以雙磷酸鹽、骨化三醇、鈣片和鮭魚降鈣素治療。建議患者臥硬床休息1個月后適度下地，采取保護性措施(支具或者腰圍)，逐漸訓練腰背肌功能。門診定期隨訪。

1.3 觀察指標記錄2組患者的治療前及治療后1個月、3個月、6個月及12個月時的VAS評分、Oswestry功能障礙評分(ODI評分)，治療前及治療后1個月、12個月隨訪時的椎體前后緣高度百分比及患者的滿意度評分。

2 結 果

2.1 隨訪及并發癥情況所有患者均順利完成12個月以上隨訪，平均隨訪14.8個月。其中微創組手術操作中發生1例骨水泥滲漏至椎管，無神經損傷癥狀，故未采取開放減壓手術治療；保守組所有患者均未出現下肢深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡等并發癥的現象。

2.2 臨床指標比較2組患者治療前VAS評分、ODI評分、椎體前后緣高度百分比等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者治療后1個月、3個月、6個月及12個月隨訪時的VAS評分、ODI評分與治療前比較均有改善(P<0.05)；組間比較，微創組均顯著優于保守組(P<0.01)。見表1。保守組治療前后椎體前后緣高度百分比差異無統計學意義(P>0.05)；微創組椎體前后緣高度百分比較術前有顯著改善(P<0.05)；微創組治療后1個月、12個月隨訪時的椎體前后緣高度百分顯著優于保守組(P<0.01)，并且患者治療的滿意度評分亦高于保守組(P<0.01)。見表2。

表1 入組老年陳舊性胸腰椎骨折患者治療前后的VAS評分與ODI評分比較分)

表2 入組老年陳舊性胸腰椎骨折患者治療前后椎體前后緣高度百分比及患者滿意度比較

3 討 論

隨著人口老齡化趨勢，骨質疏松的發病率在不斷上升。對于絕經期女性的骨質疏松已經引起臨床醫師的高度關注和重視，但是對于高齡人群(75周歲及以上人群)輕微的外傷或者不當的姿勢都會造成脊柱骨質疏松骨折，尤其由于脊柱胸腰段的生理結構特點，更是常見的高齡患者急慢性腰背痛的主要病因之一[6-7]。對于胸腰椎骨質疏松性骨折，尤其在高齡人群中，采取保守治療往往會造成疼痛不能緩解、臥床相關并發癥、活動受限、駝背，嚴重者下地后壓縮加重，由無癥狀的患者變成神經刺激癥狀患者，成為臨床上高齡手術適應證，給患者帶來開放手術評估高風險和社會家庭的諸多矛盾。對于高齡脊柱骨質疏松骨折，目前尚無統一的分型和治療標準，但是臨床上的趨勢是認為采取椎體成形的骨水泥灌注的方法，可以達到緩解疼痛的治療目的[8-10]。而陳舊性胸腰椎骨質疏松骨折，是指發病超過3個月以上，出現臨床腰背痛癥狀的患者，這部分患者的主要問題可能是：①由于高齡患者的成骨困難，骨折難以愈合，造成陳舊性骨折骨不連，也叫Kummel病；②骨質疏松骨折造成了脊柱的生理曲度的異常，下地負重后造成進一步的壓縮椎體的高度；③沒有很好地糾正骨質疏松，骨折造成的局部的炎性刺激及破骨細胞的吸收，造成疼痛。對于此類患者治療的方案選擇，可以采取保守治療、微創手術治療及開放手術治療等。但是考慮到患者的年齡、療效和預后，往往選擇微創手術治療，主要是PKP和PVP的治療[11-14]。

本研究在前期的臨床基礎上，對PKP技術進行重新理解和操作，對于老年陳舊性骨質疏松胸腰椎骨折，采用PKP的治療的核心是后凸成形技術，主要是盡可能恢復椎體的高度和更多的骨水泥灌注，止痛的同時改善胸腰椎的生理曲度[15-16]。我們的主要的思路是在后凸的基礎上，充分利用鉸刀的效果，充分截骨后再撐開高度。由于陳舊性骨折，局部可能出現纖維增生和鈣化，采用單純的PVP技術可能對椎體塌陷區不能有效的灌注骨水泥；在做PKP時提供的鉸刀為截骨提供了充分的條件。在骨道內的操作相對安全、老年骨質疏松的情況截骨的提供所需的動力不需要很大，雙側的鉸刀通過工作通道實現椎體內的充分截骨是可行的，一方面對局部的纖維化的組織進行去除和破壞，便于骨水泥的灌注；另外一個方面，對于老年骨質疏松的椎體，可以實現經椎弓根的椎體內截骨，然后通過球囊的放置和壓力撐開，可以最大可能的恢復椎體前緣的高度，改善脊柱胸腰椎的生物力學效果。所以，我們從實際操作的感受認為，充分利用鉸刀進行椎體內截骨、球囊撐開，不僅僅是以往觀點中的椎體后凸成形技術，而是微創截骨矯形骨水泥灌注技術。該技術的難點是精準的穿刺定位，經過椎弓根把工作通道放置在椎體的中心區，通過鉸刀進行適度的前方椎體內的截骨，從而使得球囊具備可以撐開脊柱前方骨折壓縮區域的條件；同時骨水泥的灌注也是具有技巧的，避免前、后方的滲漏。學習曲線較長，需要具有良好的透視下操作的能力。

對于老年骨質疏松陳舊性胸腰椎骨折，當患者出現臨床癥狀后，尤其是慢性腰背痛，對患者的生活影響非常大，而且患者及家屬的手術需求也是非常明確的。長期臥床會帶來墜積性肺炎、褥瘡、心肺功能下降、骨質疏松惡化、呼吸泌尿系統感染、深靜脈血栓等并發癥，所以，盡早開展微創手術，可以顯著提高老年患者的生活質量[17-18]。采取經皮微創截骨矯形骨水泥灌注的治療，不僅可以鎮痛，而且對脊柱生理曲度的改善具有明顯的優勢，避免了保守治療的后期下地活動負重后骨質疏松椎體的繼續壓縮。經皮微創截骨矯形骨水泥灌注是一種針對陳舊性胸腰椎骨質疏松骨折治療的臨床治療方案選擇，通過我們的臨床治療和隨訪研究，認為該方案可以解決臨床問題、改善患者的預后，提高患者的治療滿意度。由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量少、隨訪時間短，結果可能存在偏倚，后期仍需要多中心、大樣本的臨床隨訪研究進一步證實。