實時超聲造影與增強螺旋CT對直徑<3 cm肝占位病變的診斷價值比較

馮 念,徐 捷,唐勝瀅,黃艷麗

0 引 言

肝占位性病變是臨床常見的疾病之一，及時、有效、準確地診斷肝占位性病變，對臨床治療具有重要意義[1]。隨著影像學技術的發展，診斷肝占位性病變的影像學手段也越來越多。超聲是肝疾病診斷的首選檢查方式，常規二維灰階超聲檢查可以診斷出肝彌漫性病變，以及肝占位性病變病灶的存在[2]。但對于直徑<3 cm的肝占位性病變的良惡性鑒別，常規超聲檢查有一定的難度及局限性[3-4]。對于此類病灶，臨床往往行CT增強檢查來進一步診斷，然而，CT增強所用的造影劑為含碘有機物，對于肝腎功能不全以及碘劑藥物過敏的患者，往往不宜進行此類檢查。超聲造影是近年來超聲發展的領域之一，相比常規超聲檢查，實時超聲造影利用造影劑在血液中產生大量微氣泡散射產生回聲來反映血流信號[5]，從而反映組織的微循環血流灌注情況。本研究通過對我院肝占位性病變影像資料的觀察和分析，比較實時超聲造影與增強螺旋CT對直徑<3 cm的肝占位性病灶診斷的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2017年1月到2020年1月290例肝占位性病變患者的影像資料。其中男163例，女127例，年齡22～79歲，平均年齡(55.3±6.2)歲。納入標準：①所有病灶均為單發，直徑<3 cm。②在我院接受2種或以上影像學檢查，均接受了超聲造影及增強螺旋CT檢查(兩者間隔時間<10 d)。檢查結果考慮高危病變者行穿刺活檢或手術切除證實，考慮良性或低危病變者持續隨訪12個月排除惡變可能，中途懷疑高危者再次行穿刺活檢。所有影像學檢查均表現為良性病例典型表現者納入該良性病例。③患者臨床資料完整。④患者明確研究目的，簽署知情同意書。排除標準：①存在造影劑過敏患者；②經診斷合并心肝腎疾病或嚴重器質性病變患者；③合并嚴重感染及其他類型肝病患者；④不配合檢查的患者。其中惡性病變143例：原發性膽管細胞癌36例，原發性肝細胞癌72例，轉移性肝癌35例；良性病變147例：肝硬化再生結節67例，局灶性結節增生(focal nodular hyperplasia,FNH)12例，肝血管瘤53例，肝膿腫15例。

1.2 檢查方法所有患者均進行實時超聲造影和增強螺旋CT檢查。實時超聲造影：使用PHILIPS iu22 彩色多普勒超聲診斷儀，采用腹部凸陣探頭，探頭頻率調整為2～5 MHz，造影劑選取SonoVue混懸液2.4 mL，注射入肘部淺靜脈，然后注入5 mL等滲鹽水進行沖洗。固定探頭，啟動脈沖反向諧波造影，機械指數的選取依據浸潤深度，諧波頻率1.5～2.5 MHz。通過3個時相完成造影：動脈相、門脈相、延遲相。增強螺旋CT檢查：使用西門子64排螺旋CT機，平掃全肝，然后進行增強掃描。高壓注射器單相注射優維顯300 mg/mL，速率3～4 mL/s。動脈期全肝掃描時間為肘靜脈注射造影劑后20～30 s。門脈期掃描從60～70 s開始，延遲期掃描在4 min后。

1.3 觀察指標超聲造影和CT增強結果由超聲科和放射科各2名具有10年以上工作經驗的副主任醫師完成評估，評估過程采用雙盲法，當2名醫師的評估結果不一致時，由1名主任醫師重新評估。觀察2種檢查方式下病灶的血供情況及各時相的增強類型情況。比較2種檢查方式診斷結果，計算2種檢查方式與病理結果相比較的特異性、靈敏性和準確性。

2 結 果

2.1 影像學表現

2.1.1 實時超聲造影表現特點肝良性病變(147例)中，肝血管瘤表現為漸進性強化，動脈相從周邊快速或慢速、環狀或結節狀增強，隨時間延長部分或完全向心性填充，在門脈相及延遲相仍處于增強狀態，回聲高于或等于鄰近肝組織。部分血管瘤病灶中心未見造影劑充填，可能是由于血管瘤病灶中心的血管竇內有血栓。肝膿腫動脈相呈周邊環狀增強，內部因壞死液化可無增強，或“蜂窩狀”增強，門脈相及延遲相呈等或稍低增強。肝局灶性結節增生(FNH)動脈相呈“放射狀”或“星芒狀”離心性增強，門脈相和延遲相可見中央瘢痕。肝硬化再生結節動脈相、門脈相與延遲相均表現為與周邊肝組織同步顯影。超聲造影將肝良性病灶誤診為肝細胞性肝癌2例，經手術病理均證實為FNH，超聲造影表現為高增強，呈“快進慢出”的特征(圖1)，考慮原因與病灶較小，從而導致“輪輻狀”特征不明顯有關。肝惡性占位性病變143例中，表現為“快進快出”增強116例；“快進同出”增強20例；“快進慢出”增強4例；動脈相、門脈相及延遲相呈稀疏增強或增強不明顯者3例。4例惡性病灶誤診為良性，經手術病理證實為肝轉移癌，超聲造影表現為動脈期病變周呈厚環狀增強(圖1)，這與典型血管瘤動脈期病變周邊結節狀增強有相似之處，從而導致誤診。

a:局灶性結節增生(FNH)誤診為肝細胞性肝癌;b:肝轉移癌誤診為肝血管瘤圖1 肝占位病變超聲造影圖像

2.1.2 增強螺旋CT掃描檢查表現特點肝良性占位性病變與實時超聲造影的表現方式大致相同。在本研究中，CT增強將肝良性病灶誤診為肝細胞性肝癌11例，經手術病理證實為肝血管瘤5例(圖2)，FNH3例，肝膿腫2例，再生結節1例。肝惡性占位性病變138例中，表現為“快進快出”強化99例；“快進慢出”強化27例；“慢進慢出”強化8例；動脈相、門脈相及延遲相強化不明顯者4例。惡性病灶誤診為良性16例，經病理證實為肝細胞性肝癌7例(圖2)，轉移癌7例，膽管細胞性肝癌2例。

a:肝血管瘤誤診為肝細胞性肝癌;b:肝細胞性肝癌誤診為肝囊腫圖2 肝占位病變增強螺旋CT掃描圖像

2.2 2種檢查方式診斷結果比較290例肝占位性病變患者，有143例為惡性病變，147例為良性病變。實時超聲造影檢查有141例惡性病變。增強螺旋CT檢查有138例惡性病變。實時超聲造影檢查的特異性、靈敏性、準確性與增強螺旋CT比較，差異統計學意義(P<0.05)，見表1。繪制ROC曲線，實時超聲造影AUC為 0.978，標準誤為 0.045，增強螺旋CT的AUC為 0.813，標準誤為 0.067，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖3、圖4。

表1 2種檢查方式對肝占位性病變的診斷結果比較

圖3 實時超聲造影診斷ROC曲線

圖4 增強螺旋CT診斷ROC曲線

2.3 實時超聲造影參數良惡性病變比較實時超聲造影檢查肝惡性占位病變的平均通過時間、上升時間、達峰時間明顯少于良性病變(P<0.01)，灌注指數明顯大于良性病變(P<0.01)，見表2。

表2 實時超聲造影參數良惡性病變比較

3 討 論

肝占位性病變在臨床診斷中屬于常見病和多發病，及時、準確的診斷肝占位性病變，對臨床治療及療效具有重要的指導意義。實時超聲造影和增強螺旋 CT 掃描檢查都是臨床上常用的對肝占位性病變的檢查方法，2種檢查方式均是將造影劑注入人體，以顯示占位性病變的微循環血流灌注情況，尤其在具有多血供和動脈供血等特異的原發性肝癌中更具優勢[6]。因此其檢查結果與非增強造影檢查結果相比具有更高的的特異性和敏感性。本研究結果顯示，實時超聲造影檢查的特異性98.64%、靈敏性97.20%、準確性97.93%，增強螺旋CT的特異性92.52%、靈敏性88.81%、準確性90.69%，差異統計學意義(P<0.05)。實時超聲造影的AUC為 0.978，標準誤為 0.045，增強螺旋CT的AUC為 0.813，標準誤為 0.067，差異有統計學意義(P<0.05)。實時超聲造影的特異性、靈敏性、準確性均高于增強螺旋CT。這可能是由于超聲造影劑聲諾維(SonoVue)為血池造影劑，造影過程只分布于血液中，不進入細胞外間隙，且作用時間長。超聲造影通過非線性成像技術，能將管徑<200 μm微小血管顯示清楚，動態觀察目標靶區微循環的灌注情況，更真實地反映病灶的形態學特點[7]。且超聲造影為實時動態顯像，可觀察到造影劑從進入病灶到完全消退的整個過程，尤其是極早期及極晚期血流動力學變化[8],提升了血流灌注敏感性，提高了超聲造影對于肝占位性病變診斷的敏感性和特異性。CT造影劑為非血池造影劑，造影過程中造影劑會彌散至組織間隙，在血管內存在時間較短，有可能會造成某些延遲相信息的遺漏。且增強螺旋CT檢查三期時間固定，但不同病灶的分化程度不同，開始增強時間和持續時間也會不同，因此固定的三期掃描時間可能會漏掉病灶極早期或極晚期的變化特點。實時超聲造影檢查肝惡性占位病變的平均通過時間、上升時間、達峰時間明顯小于良性病變(P<0.01)，灌注指數明顯大于良性病變(P<0.01)。由于病理性血管的生成是腫瘤發生、侵襲及轉移的生物學基礎[7]，實時超聲造影可顯示病變區的血流灌注及新生血管，分析有助于診斷的血流動力學變化[9]，進行肝良惡性病變的鑒別診斷。肝良性占位性病表現多樣，但其血管走行多較規則，有規律可循，且很少出現雜亂扭曲的新生血管及動靜脈瘺。肝惡性占位性病變以肝動脈供血為主，血供豐富，并出現異常雜亂扭曲的新生血管及動靜脈瘺[10-11]。因此病灶內微血管密度大，血流速度快，血流灌注量大，單位時間內造影劑進入瘤體中的量明顯增多，病灶強化明顯[12]，臨床上多表現為“快進快出”的增強方式。故惡性病變的平均通過時間、上升時間、達峰時間均小于良性病變，灌注指數大于良性病變。由此可鑒別肝占位性病變的良惡性。

對于肝惡性腫瘤，如原發性肝細胞癌，大多血供豐富，動脈期呈現高增強，延遲期和門靜脈期呈現為低增強，呈“快進快出”特征。而對于肝轉移瘤，增強掃描可見病灶邊緣強化,門靜脈期和肝動脈期表現為不規則增強、混雜密度病灶。對于最常見的肝良性腫瘤，如肝血管瘤和FNH，超聲造影和CT增強均具有典型的特征。由于CT增強各期掃查具有一定的時間間隔，這也在一定程度上造成了CT增強難以觀察到病灶增強的全過程，從而可將部分肝良惡性腫瘤誤診，而超聲造影則避免了CT的劣勢，其可動態全程觀察病灶的微循環灌注，增加了對肝惡性腫瘤診斷的準確性。增強螺旋CT檢查是通過一次推注造影劑對整個肝進行強化掃描，可同時觀察多個病灶及周圍組織動脈相、門脈相及延遲相的血供特點，因此，增強螺旋CT可同時對肝多個占位性病變同時觀察。然而，增強螺旋 CT 掃描費用高，有造影劑過敏現象，并且有一定的放射性輻射，對惡性腫瘤患者術后多次復查可能會造成放射性損傷[13]。且CT增強檢查只掃描三個固定期相，無法實時動態觀察病灶強化特點，有可能會導致某些重要的增強信息的丟失。超聲造影的實時性、無創性、相對廉價、操作簡單且具有較高的敏感性等優勢[14]，克服了CT檢查的這些缺點。實時超聲造影技術憑借其獨特的血池造影劑及高強度非線性成像技術，提高了組織微循環灌注特征。2012年美國肝病研究學會(American Association for the Study of Liver Disease,AASLD)指南中已經推薦超聲造影作為原發性肝癌(HCC)的主要檢查手段[15]。但超聲造影也存在不足之處：①一次造影只能檢查一個病灶，不能獲得全肝面貌，對于多發病灶的診斷需多次注射造影劑。②對于胃腸氣體多、肋間隙窄、肥胖等聲窗差的病灶超聲造影不易顯示，容易漏診。③對于膈頂部及位置較深的病灶超聲造影顯示欠佳。因此在遇到上述病灶時，需選擇CT或MRI等其他檢查，以彌補超聲造影的不足。

綜上所述，鑒別診斷直徑小于3 cm的肝占位病變，實時超聲造影具有較明顯的優勢，比增強螺旋CT的特異性、靈敏性、準確性更高，有利于為臨床治療，尤其是為射頻治療及腫瘤治療后是否完全滅活提供依據[16]。