二代測序輔助診斷鸚鵡熱衣原體肺炎3例報道并文獻復習

邱晨輝 葉健

例1男，45歲。因“頭昏乏力5 d，行走不穩伴言語含糊3 d”于2019年2月19日入浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院?；颊? d前出現頭昏思睡，伴乏力納差，3 d前起床時家屬發現患者言語含糊，伴行走不穩，并出現腹瀉，當天解4次水樣便，偶有咳嗽，咳白色黏痰，當時未重視未就診。2 d前言語含糊、行走不穩癥狀加重，至當地醫院就診，予以抗感染補液后上述癥狀無明顯好轉，遂轉至本院。既往無基礎疾病史，查體：體溫：34.9℃。神志清，言語含糊，雙側瞳孔0.25 cm，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，伸舌不偏，頸軟，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱（++），巴氏征（-），肢體痛覺無減退，指鼻試驗正常，心臟聽診無殊，左下肺可聞及少許濕啰音，肝脾肋下未及。輔助檢查：2019年2月19日頭顱MRI：胼胝體壓部小片狀異常信號，胼胝體壓部腦白質病可能；胸部CT檢查：左下葉肺炎（圖1a-b）。腰穿腦脊液檢查：腦脊液生化，蛋白42.2 mg/dl，葡萄糖6.75 mmol/L，氯化物125 mmol/L。腦脊液常規：潘氏試驗陰性，腦脊液紅細胞5 U/L，腦脊液有核細胞1/μl。血生化：ALT 75 U/L，AST 162 U/L，尿素 5.15 mmol/L，肌酐 122 μmol/L，β- 羥丁酸 682 μmol/L，肌酸激酶（CK）11 480 U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）145 U/L，乳酸脫氫酶 928U/L，血淀粉酶136 U/L，鈉126 mmol/L，鉀 2.83 mmol/L，氯 94 mmol/L，降鈣素原0.15 ng/ml；動脈血氣無異常。

入院后予以頭孢哌酮舒巴坦針2.0 g，靜脈滴注，1次/8 h經驗性抗感染，并送檢痰培養、血培養，治療3 d后患者體溫最高仍有40.1℃，抗感染治療效果不佳，患者病情重，難以耐受支氣管鏡檢查，予以抽血送宏基因二代測序（metagenomic next generation sequencing，mNGS）檢查，復查胸部 CT（圖1c-d）：左下葉實變影，較 2019年2月19日胸部CT明顯進展，仔細詢問患者及家屬得知有活雞活鴨接觸史，改用左氧氟沙星針0.5 g，1次/d覆蓋非典型病原菌。2 d后mNGS報告提示：檢出鸚鵡熱衣原體序列數3；繼續予以左氧氟沙星抗感染，患者體溫及炎癥指標逐漸下降，ALT、AST、CK、CKMB 恢復正常，頭昏乏力癥狀消失，體溫恢復正常，治療10 d后順利出院。囑繼續左氧氟沙星片0.5 g，1次/d口服治療1周。1個月后當地醫院復查胸部CT，兩肺實變影基本消失，炎性滲出基本吸收。

圖1 例1胸部CT檢查所見（a-b：入院當天胸部CT檢查提示左下肺實變滲出影，炎癥考慮；c-d：入院4 d后胸部CT檢查見左下肺實變滲出較2019年2月19日增多）

例2男，48歲。因“發熱1周，胸悶5 d，咳嗽2 d”于2020年9月19日入本院?；颊?周前著涼后出現畏寒、發熱，伴乏力，自行服用布洛芬分散片退熱治療。5 d前逐漸出現胸悶氣促，2 d前出現咳嗽，咳少量白色黏痰，不易咳出，時伴心悸，遂至當地醫院就診，胸部CT檢查：右肺下葉大葉性實變?？紤]社區獲得性肺炎，予以哌拉西林他唑巴坦鈉3.375 g，1次/8 h聯合左氧氟沙星針100 ml靜脈滴注抗感染、磷酸奧司他韋抗病毒、甲強龍抗炎、止咳化痰等治療，癥狀無好轉，轉至本院?；颊甙l病以來飲食、睡眠欠佳，體重下降7.5 kg。既往無高血壓、糖尿病、心臟病等基礎病，3年前摔倒后右足骨折，行骨折內固定術，現已痊愈。養鴨3年余。入院查體：血壓：90/63 mmHg，體溫：37.1℃。兩肺呼吸音粗，右肺可聞及濕啰音，心臟聽診無殊，肝脾肋下未及，神經系統檢查陰性。輔助檢查：血氣分析：pH 7.44，PCO230.50 mmHg，PO255.0 mmHg，剩余堿 -2.5 mmol/L，動脈氧飽和度90%。血常規：WBC正常，中性粒細胞96.2%，CRP 276 mg/L，降鈣素原21.944 ng/ml。血 生 化 ：ALT 82 U/L，AST 197 U/L，CK 501 U/L，肌鈣蛋白0.45 μg/L。2020年9月19日胸部CT檢查（圖2a）：兩肺多發感染性病變，兩下肺為主。兩側胸腔少許積液。B超檢查提示肝脾腫大。

入院后考慮患者病情較重，外院多種抗生素治療效果欠佳，選用美羅培南1.0 g，1次/8 h抗感染，患者血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，予經鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）治療，3 d后患者體溫仍高，感染癥狀無明顯改善，同時呼吸困難加重，復查胸部CT（圖2b）：兩下肺實變滲出影，較2020年9月19日CT明顯進展。由于患者病情進展迅速，予加用萬古霉素針1.0 g，1次/12 h靜脈滴注抗感染，同時抽血送mNGS檢查，次日報告提示：檢出鸚鵡熱衣原體序列數64。停用美羅培南和萬古霉素針，改左氧氟沙星片0.5 g，1次/d聯合口服多西環素0.1 g，1次/12 h抗感染治療，患者病情逐漸好轉，2020年9月28日復查胸部CT（圖2c）：兩肺多發感染性病變考慮，兩下肺為主，較2020年9月22日好轉，部分趨間質改變，兩側胸腔少許積液較前吸收。7 d后患者再次復查胸部CT（圖2d）：兩下肺感染灶較2020年9月28日明顯吸收，未見胸腔積液。順利出院，繼續左氧氟沙星片0.5 g，1次/d聯合多西環素0.1 g，1次/12 h口服治療2周，目前隨訪患者病情穩定，未再復發。

圖2 例2胸部CT檢查所見（a：入院當天胸部CT檢查提示兩肺多發感染，兩下肺為主；b：入院3 d胸部CT檢查提示感染較入院CT明顯進展；c：多西環素聯合左氧氟沙星片治療4 d復查胸部CT，提示右肺感染略所吸收，部分趨間質改變，左肺感染吸收；d：聯合治療10 d復查胸部CT，提示雙肺感染灶明顯吸收）

例3男，53歲。因“左下腹痛半個月，發熱5 d，咳嗽2 d”于 2019年 12月 11日入本院?；颊甙雮€月前出現左下腹痛，呈陣發性鈍痛，程度可忍，未行治療。5 d前患者出現發熱，最高體溫39.6℃，伴畏寒寒戰，仍未治療。2 d前出現咳嗽咳痰，無發熱，來本院就診，家中散養鴿子數年。入院體檢：脈搏：69 次 /min，呼吸：19 次 /min，血壓：95/63 mmHg，體溫：39.2℃。神志清，精神軟，皮膚無黃染，淋巴結未觸及腫大，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，兩肺呼吸音粗，未聞及濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，左下腹壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，神經系統查體陰性。輔助檢查：血常規 WBC 4.5×109/L，中性粒細胞83.3%，CRP 142 mg/L；ESR 35 mm/h；血生化：ALT 72 U/L，AST 47 U/L，總膽紅素30.2 μmol/L；降鈣素原 0.8 ng/ml。

入院后予以頭孢曲松2.0 g，1次/d靜脈滴注抗感染治療5 d后，患者仍有高熱，查胸部CT（2019 年12月14日，圖3a-b）：右肺下葉大片實變影；復查血常規WBC17.3×109/L，中性粒細胞 95.2%，CRP 71 mg/L，提示抗感染效果不佳，予支氣管鏡檢查（圖4）：常規鏡下未見異常，徑向超聲探頭見右肺下葉外基底段探及低回聲區；并行支氣管鏡肺活檢（transbronchil lung biopsy，TBLB），取肺組織送檢mNGS；TBLB病理提示肺組織內多量纖維素性滲出及炎癥細胞浸潤、組織細胞反應（圖5）；2019年12月24日肺組織mNGS檢出鸚鵡熱衣原體序列數163，予以莫西沙星0.4 g，1次/d聯合多西環素0.1 g，1次/12 h抗感染，1周后復查CRP恢復正常（＜0.499 mg/L），3周后復查胸部CT（圖3c-d）：右肺下葉實變影較2019年12月14日明顯吸收。

圖3 例3胸部CT檢查所見（a-b：入院3 d胸部CT檢查提示右下肺實變滲出影，炎癥考慮；c-d：莫西沙星治療10 d后復查胸部CT，提示右下肺炎癥較入院CT明顯吸收）

圖4 例3支氣管鏡檢查所見（a：隆突常規鏡下未見異常；b：右主支氣管常規鏡下未見異常；c：左主支氣管常規鏡下未見異常；d：徑向超聲探頭見右肺下葉外基底段探及低回聲區）

圖5 例3肺組織病理學檢查所見（a：肺組織內多量纖維素性滲出及炎癥細胞浸潤、組織細胞反應，HE染色，×40；b：為a放大后所示，HE染色，×100）

討論鸚鵡熱衣原體具有獨特的二相型發育周期，革蘭染色呈陰性。目前鸚鵡熱衣原體分為 A～G、WC、E/B及 M56型 10個基因型[1]，其中對人致病的主要為A型。鸚鵡熱衣原體主要通過接觸鸚鵡、鴿子、家禽等鳥類傳播，有文獻報道人際傳播的案例，但較為罕見[2]。目前世界各地均有鸚鵡熱衣原體感染的案例報道，但由于該病確診困難，缺乏大規模流行病學調查數據，國外有文獻報道鸚鵡熱衣原體肺炎約占社區獲得性肺炎的l%[3]。

鸚鵡熱衣原體的臨床表現并不典型，癥狀由輕到重表現不等，可累及不同器官或組織，包括肺、皮膚、心臟、肝脾、腎臟等[4]，其中肺是最常受累的器官。臨床上最常見的癥狀包括發熱、咳嗽、疲勞、頭痛、肌肉酸痛等。鸚鵡熱衣原體感染引起的橫紋肌溶解綜合征比較罕見，但也有個案報道[5]。本文例1也出現CK、CKMB急劇升高，可能是鸚鵡熱衣原體感染導致的橫紋肌溶解綜合征。

以往認為鸚鵡熱衣原體很少引起重癥肺炎，而本文3例患者入院后均病情進展，例1和例2影像學表現快速進展，例1出現Ⅰ型呼吸衰竭，例2也有呼吸困難表現，因此，鸚鵡熱衣原體引起的重癥肺炎可能并不少。有文獻指出，急性原發性非典型肺炎患者如短期內無法確定病原，患者的病情可能會加重，有10%的患者甚至有生命危險[6-7]。該病影像學表現缺乏特異性，胸部CT表現為肺部炎性浸潤，累及肺段甚至整葉，部分可伴有胸腔積液[8-9]。本文3例患者CT檢查均可見單側或雙側下肺實變滲出影，符合上述表現。提示臨床醫生發現患者影像學表現為大葉性肺炎，常規抗感染治療無效時，除軍團菌肺炎以外還要考慮到鸚鵡熱衣原體感染。

目前微免疫熒光實驗（MIF）是最常用的檢測手段。其診斷標準為：MIFIgG≥1∶512和（或）IgM≥1∶32，同時還要排除類風濕因子所致的假陽性[10]。MIF檢測的缺點是容易受到基礎免疫病影響出現假陽性，或者由于前期抗生素使用出現假陰性[11]。

mNGS是新一代的病原微生物鑒定方式，是指利用二代測序技術獲取樣本中所有核酸片段的序列信息，經過生物信息分析與比對，檢測出所有微生物的種類及序列數量的方法[12-13]。相比傳統的培養及血清學檢測方法快速高效且無偏倚，可及早診斷病原并減少臨床抗生素的過度使用，縮短住院時間。mNGS的缺陷在于缺乏公認的判讀標準、測序結果與治療關系不明確、耐藥基因難以檢測及檢測費用明顯高于傳統檢測手段[14]。因此權衡檢測的時機及對象較為關鍵。國內專家共識[15]指出mNGS適用于以下任一情形：（1）患者病情危重需盡快明確病原體；（2）特殊患者如免疫抑制宿主、合并基礎病的重癥患者需盡快明確病原體；（3）傳統檢測技術反復陰性且治療效果不佳；（4）疑似新發病原體，臨床提示可能存在感染性；（5）疑似特殊病原感染；（6）長期發熱和（或）伴有其他臨床癥狀、病因不明的感染。本文3例患者均是在經驗性抗感染治療無效,病情進展后采用mNGS輔助診斷，選擇這一時機應當是合適的。

目前四環素類抗生素是鸚鵡熱衣原體治療的首選藥物[2]，包括多西環素或鹽酸四環素。鹽酸四環素的成人推薦劑量為250 mg，4 次 /d；多西環素 100 mg，2 次 /d；為避免復發療程至少持續3周。當單用四環素類藥物治療效果欠佳時，大環內酯類可作為很好的替代選擇。雖然喹諾酮類與四環素類和大環內酯類藥物相比，對鸚鵡熱衣原體的活性較低，但近年發現國內衣原體對四環素類及大環內酯類的耐藥性明顯增加[16]，因此在我國臨床治療中喹諾酮類也逐漸成為選擇之一。對于重癥患者可四環素類聯合大環內酯類或喹諾酮類藥物治療，伴血流動力學不穩定和呼吸衰竭的患者還需循環及呼吸支持治療。由于大環內酯類聯合喹諾酮類藥物容易引起Q-T間期延長，故不推薦這兩者的聯合療法。本文例1單用左氧氟沙星片抗感染；例2予以左氧氟沙星片聯合多西環素治療，并行HFNC呼吸支持；例3采用莫西沙星聯合多西環素治療，都取得了良好的療效。

綜上所述，mNGS是對傳統檢測方法的有效補充。當患者病情加重而又難以通過傳統檢測明確病原，盡早明確病原是診療的關鍵。如果有條件，用組織標本進行mNGS檢測較血液和肺泡灌洗液標本陽性率更高。以往認為鸚鵡熱衣原體很少引起重癥肺炎，但本文3例患者均在入院后病情進展，其中2例有影像學表現快速進展和重癥肺炎表現，需警惕此類感染有重癥化趨勢，對此需要進一步開展多樣本、多中心監測進一步明確。