支氣管擴張癥合并非結核分枝桿菌肺病患者T淋巴細胞亞群及營養狀態研究

汝觸會 陸書生 陳愛鳳 鮑志堅 何飛

支氣管擴張癥（bronchiectasis，BCS）指的是支氣管及其周圍肺組織出現慢性化膿性炎癥反應、組織纖維化等狀況后，誘發支氣管壁彈性組織及肌肉受損，最終導致支氣管變形與持續擴張的一種疾病[1]。感染是BCS發病的常見原因之一，已經出現支氣管管腔變形的BCS患者存在感染非結核分枝桿菌（nontuberculous mycobacterium，NTM）的可能，兩者孰因孰果目前仍不明確[2]。文獻報道顯示，BCS患者中NTM分離率可達5.0%～40.0%，BCS患者感染NTM的危險性約為非BCS患者的3.88倍，而NTM感染患者中80%左右存在不同程度的BCS[3-4]。研究顯示，免疫狀態、營養狀態等均與BCS關系密切[5]，但目前尚缺乏針對BCS合并NTM肺病患者的相關研究。本研究通過檢測BCS合并NTM肺病患者的外周血T淋巴細胞亞群及營養指標變化，分析兩者與疾病的關系，為臨床干預提供參考依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年6月至2020年12月浙江大學醫學院附屬杭州市胸科醫院呼吸內科收治的BCS合并NTM肺病患者79例作為BCS合并NTM組，同期本院收治的單純BCS患者79例作為單純BCS組。納入標準：（1）BCS符合《成人支氣管擴張癥診治專家共識》[6]中相關標準，且經胸部高分辨CT檢查確診；（2）NTM肺病符合《非結核分枝桿菌病診斷和治療專家共識》[4]中相關標準，且經痰/誘導痰NTM培養和（或）支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）培養結合影像學檢查等確診；（3）無免疫藥物治療史；（4）意識清楚、精神狀態及認知功能正常，能夠配合研究。排除標準：（1）同時合并其他部位或病原菌感染者；（2）合并慢性阻塞性肺疾病、肺膿腫、肺癌、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等對本研究結果有影響的疾??；（3）合并嚴重心腦血管系統疾病、血液系統疾病、消化系統疾病及免疫系統疾病等疾病者；（4）處于妊娠期、哺乳期女性。另選取同期在本院健康體檢中心體檢的健康志愿者60例作為對照組，既往身體健康，無呼吸系統疾病及近期呼吸系統感染史，體檢各項結果正常。3組研究對象性別、年齡、BMI、吸煙率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。BCS合并NTM組與單純BCS組患者近1年內平均急性加重次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；BCS合并NTM組患者中長期使用免疫抑制劑比例高于單純BCS組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有研究對象均知情同意。

表1 3組研究對象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 問卷調查 采用自行設計的一般資料調查問卷進行調查，內容包括性別、年齡、基礎疾病、吸煙情況等，測量身高及體重，計算BMI。參考BCS程度指數（BCS degree index，BSI）[7]統計兩組研究對象近1年急性加重次數、影像受累葉段數情況。

1.2.2 影像學檢查 采用螺旋CT機對研究對象行胸部CT掃描，掃描范圍為肺尖至后肋膈角最低平面，觀察并記錄右側上、中、下及左側固有上、左舌支與左下肺葉的受累情況。根據BCS累及肺葉情況，分為支氣管擴張累及1～2肺葉者、3～4肺葉者、5～6肺葉者。BCS的CT診斷標準：全部或部分符合以下特征，CT顯示支氣管內徑大于相鄰血管直徑，支氣管呈囊腫或柱狀改變，具有明顯氣道壁增厚（內徑＜80%外徑），2 cm長度范圍內無管腔變細趨勢，存在黏液阻塞、“馬賽克征”或“樹枝發芽征”等改變[6]。

1.2.3 病原菌檢測 采集痰標本、BALF進行NTM培養，采用萋-尼氏抗酸染色法進行抗酸桿菌檢測，采用Bactec MGIT 960型全自動快速分枝桿菌培養儀及配套試劑、專用培養基（美國BD公司）分離培養NTM，培養陽性菌株通過涂片抗酸染色排除污染菌，結核桿菌/NTM DNA檢測鑒別NTM，按照基因芯片法完成菌種鑒定。采用結核感染T細胞斑點試驗（T-cell spot of tuberculosis test，T-SPOT.TB）技術鑒定結核菌感染。NTM鑒定方法與流程參照《非結核分枝桿菌病診斷和治療專家共識》Runyon分類法[4]，符合以下任一條件即可診斷：（1）2份分開送檢的痰標本經NTM培養均呈陽性且均為同一致病菌，NTM分子生物學檢測亦顯示為同一致病菌；（2）經支氣管沖洗液或BALF培養NTM呈陽性和（或）分子生物學檢查1次呈陽性；（3）經支氣管鏡等肺活檢組織檢查顯示分枝桿菌病組織病理學特征性改變，且經活檢組織NTM培養和（或）分子生物學檢查呈陽性；（4）經支氣管鏡等肺活組織檢查顯示分枝桿菌病組織病理學特征性改變，且經≥1次痰標本、經支氣管沖洗液或BALF培養NTM或分子生物學檢查呈陽性。菌種類型根據Runyon分類法[4]分為Ⅰ組（光產色菌）、Ⅱ組（暗產色菌）、Ⅲ組（不產色菌）和Ⅳ組（快速生長型分枝桿菌）4類。反復感染即指反復經常性感染，或≥2次感染。

1.2.4 T淋巴細胞亞群檢測 研究對象均隔夜空腹8 h以上，次日清晨抽取空腹靜脈血2 ml，采用賽默飛AttuneNxT流式細胞儀（賽默飛世爾科技公司）及其配套試劑檢測 T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）。正常參考值范圍：CD3+為61%～85%，CD4+為28%～58%，CD8+為 19%～48%，CD4+/CD8+比值為 0.9～2.0。

1.2.5 營養指標檢測 研究對象均隔夜空腹8 h以上，次日清晨抽取空腹靜脈血2 ml，采用CL-7200型全自動生化分析儀（日本-島津）及配套試劑盒，以免疫透射比濁法檢測血清總蛋白（total protein，TP）、前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB），均由固定檢驗人員嚴格按照試劑說明書及實驗室檢測標準進行檢測。TP正常參考值為60～80 g/L，PA正常參考值為213.0～441.9 mg/L，ALB正常參考值為40～55 g/L。

2 結果

2.1 3組研究對象T淋巴細胞亞群檢測結果比較 BCS合并NTM組和單純BCS組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于對照組，CD8+均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；BCS 合并 NTM 組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于單純BCS組，CD8+高于單純BCS組，差異均有統計學意義（均 P＜0.05），見表 2。

表2 3組研究對象T淋巴細胞亞群檢測結果比較

2.2 3組研究對象營養指標檢測結果比較 BCS合并NTM組和單純BCS組血清TP、PA、ALB水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；BCS合并NTM組血清TP、PA、ALB水平均低于單純BCS組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 3組研究對象營養指標檢測結果比較

2.3 BCS合并NTM肺病中不同受累肺葉數患者T淋巴細胞亞群檢測結果比較 支氣管擴張累及5～6肺葉者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于 1～2 肺葉者及 3～4 肺葉者，3～4肺葉者CD3+、CD4+均低于1～2肺葉者，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 BCS合并NTM肺病中不同受累肺葉數患者T淋巴細胞亞群檢測結果比較

2.4 BCS合并NTM肺病中不同受累肺葉數患者感染狀況比較 79例BCS合并NTM肺病患者中，未分離出Ⅰ組及Ⅱ組NTM，分離出Ⅲ組分枝桿菌（不產色菌）36例，分離出Ⅳ組分枝桿菌（快速生長型分枝桿菌）41例，分離出其他分枝桿菌或未分類菌種2例。其中，Ⅲ組中包括鳥-胞內分枝桿菌復合群18例，胞內分枝桿菌12例，鳥分枝桿菌6例；Ⅳ組中包括龜-膿腫分枝桿菌復合群34例，膿腫分枝桿菌3例，龜分枝桿菌3例和偶發分枝桿菌1例。支氣管擴張累及5～6肺葉者的反復感染率、Ⅳ組菌種感染率均高于1～2肺葉者及3～4肺葉者，且3～4肺葉者的反復感染率高于1～2肺葉者，差異均有統計學意義（均 P＜0.05），見表 5。

表5 BCS合并NTM肺病中不同受累肺葉數患者感染狀況比較[例（%）]

2.5 BCS合并NTM肺病中不同受累肺葉數患者營養指標檢測結果比較 支氣管擴張累及5～6肺葉者血清TP、PA、ALB均低于1～2肺葉者和3～4肺葉者，且3～4肺葉者血清ALB低于1～2肺葉者，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 6。

表6 BCS合并NTM肺病中不同受累肺葉數患者營養指標檢測結果比較

3 討論

BCS屬于慢性氣道疾病，多繼發于急性或慢性呼吸道感染、支氣管阻塞等疾病后，由于氣道肌肉及彈性組織受損，氣道屏障功能減弱甚至缺失，氣道黏膜免疫功能受損，為NTM感染提供了有利的生長、繁殖環境[8]。同時，NTM肺病也容易發生BCS，兩者互為因果，形成惡性循環[9]。BCS與NTM肺病的負擔較重，關于兩者的確切發病率以及流行病學特征等尚不完全明確，且仍可能被遠遠低估[10]。因此，分析兩者的特征及對機體的影響更有利于疾病的防治。

本研究結果顯示，BCS合并NTM肺病患者多見于女性，且平均年齡在60歲以上，可能與老年女性的基礎病變較多、身體素質相對較差有關。單純BCS組與BCS合并NTM組過去1年內平均急性加重次數比較差異并不明顯，提示NTM肺病可能對BCS患者的致病性相對較弱。但BCS合并NTM組患者長期使用免疫抑制劑占比更高，可能與兩者合并時病情更為復雜有關。在菌種分布方面，BCS合并NTM肺病患者均以Ⅲ、Ⅳ組菌種為主，且隨著BCS受累肺葉數的增多，Ⅳ組菌種檢出率逐步升高。已有研究表明Ⅳ組菌種對多種抗生素具有較高的耐藥性，這個可能也是導致這類疾病治療難度大的主要原因[11]。

感染和氣道炎癥惡性循環被認為BCS的常見原因，而感染、氣道炎癥均與氣道局部及全身免疫狀態有關[12]。細胞免疫受損情況下，機體對病原菌的殺傷能力削弱，尤其是CD4+T淋巴細胞在結核免疫中發揮著主導作用，CD4+T淋巴細胞數量降低可能導致中性粒細胞及巨噬細胞的活性降低，從而導致機會性感染。NTM進入人體后大部分可被中性粒細胞捕獲并殺滅，部分可被巨噬細胞所吞噬并在其中生長繁殖，部分可被溶酶體酶作用而溶解，故機體免疫功能受損情況下NTM感染風險也將升高[13]。本研究中，無論是單純BCS組還是BCS合并 NTM 組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于對照組，且以BCS合并NTM組降低最為明顯。提示BCS患者存在細胞免疫功能降低，且合并NTM肺病時免疫功能受損更為明顯，外周血T淋巴細胞數量減少往往預示著病情加重，支氣管組織及功能受損的概率增大。

營養狀態是影響免疫功能的主要因素之一，營養不良導致機體功能蛋白合成降低，巨噬細胞及淋巴細胞等免疫細胞減少，進而影響免疫功能。研究表明，營養不良與結核病之間存在雙向相關性，而NTM感染患者由于存在不同程度免疫損害，也可在一定程度上影響營養狀態[14]。TP、PA及ALB均是評價營養狀態的常用指標，其水平下降多提示具有營養不良風險或營養不良。本研究中，BCS合并NTM組和單純BCS組血清TP、PA及ALB水平均低于對照組，且與單純BCS組相比，BCS合并NTM組的血清TP、PA及ALB水平進一步降低。提示BCS患者往往伴有營養功能下降，且隨著病情加重尤其是伴發NTM肺病時營養狀態進一步下降。冀萍等[15]研究亦顯示，NTM肺病患者存在不同程度的細胞免疫及營養狀態下降，且在細胞免疫下降的NTM肺病患者中，侵襲肺野數目更高，肺部病灶＞4個肺葉占比高達80%，且支氣管擴張、肺空洞檢出率明顯升高，這與本研究結論相符。進一步比較不同肺葉受累BCS合并NTM感染患者的臨床資料顯示，BCS侵犯肺葉數越多，患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降越明顯，以受累5～6肺葉者下降最為明顯。研究還顯示，BCS侵犯肺葉數越多，患者的反復感染率明顯升高，支氣管擴張累及5～6葉者反復感染率高達66.67%，且Ⅳ組分枝桿菌感染率明顯升高。考慮為BCS侵犯肺葉數越多時，病情越復雜，對機體免疫、營養狀態的干擾越大，而免疫功能下降及營養不良又將加重病情、增加機會感染，臨床治療難度越大。因此，建議對BCS合并NTM肺病患者在盡早抗NTM的同時，有必要針對性給予營養支持、免疫調節等干預，將更有助于疾病的控制。

綜上所述，BCS與細胞免疫功能下降、營養不良有關，合并NTM肺病時細胞免疫功能下降、營養不良將進一步加重，且將增加反復感染風險。隨著BCS侵襲肺葉的增多，T淋巴細胞亞群紊亂及營養不良進一步加重。但本研究樣本量較小，且將外周血作為檢測標準的臨床價值有限，今后有待增加樣本量，檢測痰液或BALF等相關指標進一步研究。