基于區域藥學協作的糖尿病藥物治療管理模式實踐效果

劉彥儒, 劉小林，龔婧如，陸惠平，朱琦敏，趙 輝，周衛英，汪勇東

0 引 言

糖尿病患病率逐年上升，目前我國2型糖尿病患病率高達10.4%[1-2]，糖尿病患者常合并多種并發癥[3-4]，有研究顯示，30.0%的中國糖尿病患者伴發高血壓，12.2%伴發血脂異常，29.8%為高血糖伴發高血壓及血脂異常患者[5]。因此，糖尿病患者多重用藥情況普遍存在。在服藥的患者中，有50%以上存在藥物相關問題(drug related problems，DRPs)[6]。那么就需要對患者進行一種有效的藥學服務來提高療效，減少藥物相關問題。作為區域性綜合醫院，我院牽頭組建了包含21家二級專科醫院和社區衛生服務中心的藥學協作網，聯合區域內社區醫院藥師，在分級診療的基礎上，結合藥物治療管理(medication therapy management，MTM)的藥學監護模式[7]，為糖尿病患者提供區域藥學協作的藥物服務，干預糖尿病患者的用藥，現將實踐結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取上海市浦東醫院及聯合社區內分泌門診2020年4月至7月期間糖尿病患者，共篩選符合納入排除標準的糖尿病患者128例。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各64例。納入標準：①診斷符合WHO糖尿病診斷標準，診斷為2型糖尿病；②患者神志清醒、智力正常，與藥師溝通無障礙；③患者知情同意，自愿參與。排除標準：①肝腎功能嚴重異常者；②不愿意配合干預治療者。本研究經上海市浦東醫院倫理委員會審批[(2017)倫理審字(QWJWXKJS-01)號]，患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法所有研究對象在入組時均進行了系統的調查，包括患者基本信息、體格檢查及實驗室檢查。實驗室檢查包括近10 d內實驗室血生化指標，主要包括空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)等。同時評估患者疾病認知、疾病自我管理、用藥依從性及疾病控制情況、用藥情況等。對照組給予常規糖尿病管理模式，包括門診就診、復診指導，管理期間進行常規健康宣教，并及時解答患者疑惑，提供康復指導建議等。觀察組給予區域協作的糖尿病藥物治療管理服務模式：①區域藥師協作藥物治療管理服務體系構建：由我院作為牽頭單位，與區域內4家社區服務中心建立服務團隊，由上海市浦東醫院提供技術和知識支持，建立慢病管理平臺收集患者信息，并通過微信平臺或面對面提供藥學服務指導。②協作藥學服務的開展：在建立患者電子檔案后，根據Morisky評分或血糖控制情況將患者分為一般患者(Morisky≥6且無藥物治療問題)和重點患者(Morisky<6或有藥物治療問題)，一般患者建議社區就診，并分別在3個月和6個月進行電話隨訪。重點患者由醫院藥師和社區藥師共同管理，進行居家隨訪，并通過MTM開展用藥教育、藥物重整以及不良反應上報等藥學服務、上下級醫院轉診模式，根據患者的臨床情況、個人要求、心理及家庭等因素，制訂個體化治療方案，防止和減低并發癥的發生，提高患者的生活質量。分別在1個月、3個月和6個月后電話隨訪。隨訪內容包括個人生活行為、體格檢查及實驗室檢查結果等，并根據個人情況及血糖控制情況給予針對性的健康指導，主要包括指導藥物的使用、指導煙酒的控制、提供體育鍛煉以及能量攝入的建議。

1.3 觀察指標及標準對比2組患者干預前后血糖控制水平、血糖達標率、糖尿病自我管理能力、用藥依從性評分。

1.3.1 血糖控制水平根據《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》的建議，將FPG<7.00 mmol/l者定義為控制滿意，FPG≥7.00 mmol/l者定義為控制不滿意，其中FPG控制率(%)=控制滿意患者人數/所有患者人數×100%；將HbAlc<7%者定義為HbAlc控制滿意，FPG≥7%者定義為控制不滿意，其中HbAlc控制率(%)=控制滿意患者人數/所有患者人數×100%。

1.3.2 用藥依從性評分采用Morisky用藥依從性問卷[5]對糖尿病用藥情況進行調查，該問卷滿分為8分，8分為依從性良好，6～7分為中等，<6分為差。

1.3.3 糖尿病自我管理能力采用糖尿病自我管理行為量表(Summary of Diabetes Self Care Activities，SDSCA)[8]，該量表分別反映普通飲食、特殊飲食、運動、血糖監測、足部護理、藥物等6個內容，得分越高提示自我管理行為越好，80分以上為自我管理行為良好，60～80分為中等，60分以下為較差。可針對調查結果給予針對性的健康指導，幫助患者提高自我管理能力，該量表是目前應用最廣泛的糖尿病患者自我管理自評工具[9]。

2 結 果

2.1 基線資料研究過程中因患者中途退出或其他原因失訪者5例，最終符合納入排除標準的糖尿病患者128例，對照組和觀察組各64例。對照組和觀察組平均年齡分別為(62.2±9.8)歲和(60.5±10.5)歲，男性占比分別為50%和54.69%，BMI平均值分別為(25.8±3.6)kg/m2和(26.0±5.7)kg/m2，納入研究時的Morisky評分平均值分別為(6.56±1.55)分和(6.67±1.22)分，上述指標的差異均無統計學意義(P>0.05)；此外，2組患者的文化程度分布、家庭人均收入分布、醫療費用支出方式以及使用降糖藥物類別之間的差異也均無統計學意義(P>0.05)，表明2組患者基線資料基本一致，具有可比性。

2.2 干預前后血糖控制情況干預前2組FBG和HbAlc差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后2組FBG和HbAlc均顯著低于干預前，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 糖尿病患者干預前后血糖控制情況比較

2.3 干預前后Morisky評分及SDSCA評分比較干預前2組Morisky評分及SDSCA評分差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組Morisky評分及SDSCA評分顯著高于干預前(P<0.05)，且均顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 糖尿病患者干預前后用藥依從性評分及血糖自我管理能力比較分)

2.4 干預前后血糖控制率比較觀察組FBG控制率及HbAlc控制率均顯著高于對照組(P<0.01)。見表3。

3 討 論

隨著經濟的發展，生活水平的提高，人口老齡化進程的加快分級，我國人民的疾病譜正發生著顯著的變化，糖尿病、心腦血管疾病等慢性非傳染性疾病成為目前重要的公共衛生問題[10-11]。藥學服務是提高這些重大疾病治療效果，維護人民群眾生命健康的重要環節[12]。近年來，隨著國家分級診療和醫聯體建設的推進，國內各級醫療機構的藥學服務水平有了長足進步，然而上下級醫療機構的藥學服務尚未打破壁壘，存在不連貫性，嚴重阻礙了藥學服務的高質量發展。

國家衛生健康部門在推進醫療改革的政策中，對如何推進分級診療和醫聯體內藥學服務的發展提出了具體的指導意見。國家衛生健康委員會在《進一步改善醫療服務行動計劃(2018-2020)》的通知中提出[13]，加強醫聯體內各級醫療機構用藥銜接，鼓勵臨床藥師通過現場或遠程方式指導基層醫療衛生機構醫務人員和簽約慢性病患者合理用藥，實現藥學服務下沉。2018年，國家衛生健康委員會在《關于加快藥學服務高質量發展的意見》的通知中提出[14]，推進分級診療建設，構建上下貫通的藥學服務體系，加強醫療聯合體內藥學服務體系建設，確定不同醫療機構藥學服務定位，加強培訓和指導，提高醫療聯合體藥學服務整體能力和水平。這些政策對于促進藥學服務向基層下沉，實現醫療聯合體內藥學服務連續化、同質化具有重要指導意義。

本研究所開展的基于區域藥學協作的糖尿病藥物治療管理模式，正是按照國家衛生管理部門的指導意見進行的積極探索。通過這種模式，患者在糖尿病藥物治療中的依從性(Morisky評分)及糖尿病自我管理能力(SDSCA評分)均顯著提高，血糖控制情況也明顯好于對照組。研究結果充分證實了區域藥學協作的糖尿病藥物治療管理可有效提高糖尿病患者的治療效果，是一種非常適合于醫聯體內慢病管理的藥學服務模式。區域藥學協作的服務模式能夠發揮醫聯體內各級的優勢，通過協同作用，實現藥物治療管理服務雙向轉診，可以為患者提供連續的藥物治療管理，確保患者治療全過程的安全性和有效性。研究表明，患者自身掌握疾病知識和用藥依從性成正相關[15]，本研究所開展的全方位藥學管理服務，鼓勵患者全程參與管理糖尿病及藥物治療，有效地提高了患者的依從性。同質化的藥學服務依賴于統一規范的藥學監護管理模式[16]，我們在區域協作藥學服務的過程中建立了統一的社區和二級醫院的糖尿病藥物治療管理標準，加強了基層糖尿病的管理，使患者得到了同質化的藥學服務。

社區衛生服務中心作為重要的基層醫療機構，在慢性病的分級診療工作中扮演著重要角色[17]，社區藥師也是做好慢病藥物治療管理的關鍵，其綜合素質及專業水平關系到為患者提供藥物治療管理服務的效果。在接下來的協作中要進一步加強對社區藥師的系統化培訓，促進基層藥學資源的整合，使基層醫療藥學服務能力在協作中不斷提升。此外，根據上下協作的需要，非常有必要建立醫聯體內患者處方信息共享的平臺，通過豐富后臺服務和大數據技術，為藥學協作提供強力的輔助，提高慢性病管理的效果和效率。