前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下兩種固定方法的療效研究

黃晉 陳達(dá)鑫 吳曉濱 楊松杰 張清旭 陳緒彪 林曉旭

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是指患者在外力因素下引起的膝關(guān)節(jié)高能量損傷,伴隨著韌帶損傷、半月板損傷、骨折等情況,一般可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、行動(dòng)障礙、伸屈功能障礙等癥狀［1,2］。臨床在該病的治療中關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療為主要治療干預(yù)之一,能夠有效復(fù)位患者骨折情況,同時(shí)需以合理的固定方式提高關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果。由于固定方式的選擇具有多樣性,本文主要是研究和探討采用關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線和金屬帶線錨釘兩種固定方法的臨床效果,為臨床治療方法提供數(shù)據(jù)支撐,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年12 月1 日～2020 年11 月30 日本院骨外科收治的80 例前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者,按照隨機(jī)數(shù)字抽樣方式分為觀察組和對(duì)照組,各40 例。觀察組男26 例,女14 例,平均年齡(28.76±4.38)歲；對(duì)照組男28 例,女12 例,平均年齡(28.93±4.51)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明確外傷史,并且經(jīng)過了X 片與CT 檢查可判斷為新鮮骨折；②患者均為單膝發(fā)病；③年齡18～70 歲；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①還伴有脛骨平臺(tái)骨折等其他關(guān)節(jié)部位損傷患者；②有手術(shù)禁忌證以及藥物過敏史等患者；③陳舊性撕脫骨折、交叉韌帶斷裂等；④合并膝關(guān)節(jié)周圍感染；⑤妊娠或準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法 取標(biāo)準(zhǔn)膝前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路,探查關(guān)節(jié)腔,評(píng)估和觀察后確定是否合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)病變,并觀察撕裂骨折塊的類型。翻起骨折塊,對(duì)骨碎屑等以及血凝塊進(jìn)行有效清理,并將脛骨骨床內(nèi)明顯凸起的骨嵴采用小刮匙進(jìn)行剔除。若患者的橫韌帶或者半月板嵌入骨折區(qū),則通過前內(nèi)入路推開后再使用探針進(jìn)行骨折復(fù)位,必要時(shí)可用導(dǎo)針臨時(shí)固定。其中觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線固定治療干預(yù),內(nèi)固定物為ULTRA-Braid 高強(qiáng)度不可吸收縫線(Smith&Nephew 公司,美國),在脛骨結(jié)節(jié)相應(yīng)的位置處作一道縱形切口,切口的長度大約在1.5 cm。將直徑為2 cm 的克氏針作為導(dǎo)針,輔助工具利用前交叉韌帶脛骨隧道定位器,從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)及外側(cè)向骨塊中心的前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)前交叉韌帶起點(diǎn)左、右各鉆一骨道。建立前正中第三個(gè)入路后置入關(guān)節(jié)鏡,使用肩關(guān)節(jié)縫合鉤將2 根不可吸收縫線繞過前交叉韌帶止點(diǎn)后方,結(jié)扎前交叉韌帶止點(diǎn),再使用不可吸收縫線,并且在前交叉韌帶前方交叉后分別引出骨隧道。屈膝30°后將不可吸收縫線兩端分別拉緊,同時(shí)進(jìn)行打結(jié)。用探鉤對(duì)骨折復(fù)位情況進(jìn)行確認(rèn),如果骨折復(fù)位滿意,且前交叉韌帶張力表現(xiàn)良好,再進(jìn)行Lachman 試驗(yàn),當(dāng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定后對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行清理,同時(shí)將切口縫合。對(duì)照組采用金屬帶線錨釘(Smith&Nephew 公司,美國)固定治療干預(yù),于骨床前緣內(nèi)外側(cè)分別置入1 枚施樂輝公司直徑為3.5 mg 或5.0 mg 的帶線錨釘。錨釘需要和脛骨平臺(tái)成45°左右,如果角度存在一定的偏差,需要通過屈伸膝關(guān)節(jié)進(jìn)行有效調(diào)整。縫合工具采用的是肩關(guān)節(jié)縫合鉤,將其穿過前交叉韌帶止點(diǎn)骨腱交界處,同時(shí)將錨釘縫線引出,取打結(jié)器鏡下打結(jié)固定,剪除尾線。最后需要對(duì)骨塊復(fù)位情況及固定牢靠程度進(jìn)行二次探查,對(duì)患者進(jìn)行有效的止血措施,同時(shí)沖洗關(guān)節(jié)腔,將切口關(guān)閉。并且對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6 個(gè)月,比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、關(guān)節(jié)功能以及并發(fā)癥發(fā)生率,其中手術(shù)指標(biāo)從患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)花費(fèi)、骨愈合時(shí)間3 個(gè)方面評(píng)價(jià)；關(guān)節(jié)功能指標(biāo)從膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Tegner 評(píng)分、Lysholm評(píng)分、IKDC 評(píng)分4 個(gè)方面分析；并發(fā)癥是收集患者術(shù)后發(fā)生的切口感染、骨折再移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、骨愈合時(shí)間短于對(duì)照組,手術(shù)費(fèi)用低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后6 個(gè)月,觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Tegner 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分、IKDC 評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較()

表2 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%(2/40),與對(duì)照組的7.5%(3/40)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.213,P=0.644>0.05)。

3 討論

有研究結(jié)果顯示,不可吸收縫線和帶線錨釘都能對(duì)骨折進(jìn)行滿意復(fù)位、牢靠固定,骨折端均能Ⅰ期骨性愈合,并且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異［3-5］。但是縫線和錨釘也有以下差別：不可吸收縫線固定主要是穿過前交叉韌帶的基底部對(duì)骨折塊進(jìn)行固定,從而能夠避免骨折塊出現(xiàn)切割撕裂或上翹等情況發(fā)生,在操作上更為便捷,同時(shí)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短,能夠降低患者創(chuàng)口的暴露時(shí)間；同時(shí)不可吸收縫線費(fèi)用低,對(duì)于一些骨質(zhì)疏松的高齡患者可以增加兩個(gè)骨道間的距離以避免切割,對(duì)于粉碎性骨折以及過小骨塊的固定具有較高的治療效果,幾乎能夠應(yīng)用于所有骨折類型［6-10］。因?yàn)閮牲c(diǎn)縫線固定法屬于單平面固定,該固定方式具有一定的局限性,骨道定位不好會(huì)導(dǎo)致縫線應(yīng)力出現(xiàn)分配不均的情況,可能還會(huì)使得骨折塊前后方出現(xiàn)翹起或者移位等情況發(fā)生,嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)殘留膝關(guān)節(jié)前后向以及軸向等不穩(wěn)定的缺陷［8］。帶線錨釘固定主要是采用金屬帶線錨釘為內(nèi)固定物,附加髕骨下極旁內(nèi)、外側(cè)高位入路,于骨床前緣內(nèi)外側(cè)分別置入帶線錨釘進(jìn)行固定,一般適用于較大的骨塊固定,兩枚錨釘可針對(duì)骨折塊位置進(jìn)行調(diào)節(jié),而且該方式的安全性更好,且靈活度也高。但是帶線錨釘費(fèi)用明顯高于不可吸收縫線,對(duì)術(shù)者的縫線管理技術(shù)要求更高,手術(shù)時(shí)間明顯延長；對(duì)于一些骨質(zhì)疏松的高齡患者其螺釘把持力較差,需要采用5.0 mm 的錨釘,同時(shí)術(shù)后殘留金屬錨釘也對(duì)今后的磁共振成像(MRI)、CT 檢查造成影響,一些患者對(duì)此產(chǎn)生顧慮。

綜上所述,對(duì)前交叉韌帶徑骨止點(diǎn)撕脫骨折采用關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線和金屬帶線錨釘固定治療均可獲得滿意的臨床效果,但是不可吸收縫線的技術(shù)要求以及治療費(fèi)用較低,更具有臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。