49 例鼻出血行鼻內鏡下精確止血的效果分析

傅俊 吳玲玲 陳少輝

鼻出血是臨床常見的癥狀之一,可由鼻病引起,亦可由全身疾病所致。鼻出血多為單側,也可以為雙側,可間歇性或持續性出血［1］。癥狀有輕有重,找出明確的出血點并精確止血是關鍵。本研究選取本科自2017 年10 月～2020 年12 月收治98 例鼻出血患者,對其中49 例患者在鼻內鏡檢查下,找出明確出血點,并予以局部精確止血,首次止血成功率較傳統填塞法明顯提高,收到了良好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2017 年10 月～2020 年12 月收治98 例鼻出血患者,隨機分為實驗組和對照組,每組49 例。實驗組男30 例,女19 例；年齡15～70 歲,平均年齡(42.6±17.4) 歲；病因：鼻腔疾病30 例,高血壓7 例,外傷8 例,其他原因4 例；出血點：黎氏區28 例,下鼻道10 例,嗅裂5 例,中鼻道后端3 例,下鼻甲后端3 例。對照組男35 例,女14 例；年齡13～69 歲,平均年齡(40.3±16.6) 歲；病因：鼻腔疾病28 例,高血壓5 例,外傷10 例,其他原因6 例；出血點：黎氏區29 例,下鼻道5 例,嗅裂10 例,中鼻道后端4 例,下鼻甲后端1 例。兩組患者性別、年齡、病因、出血點等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 兩組中高血壓患者檢查治療前予以舌下含服硝苯地平10 mg。

1.2.1 實驗組 采用鼻內鏡下精確尋找出血點并局部止血。具體方法：患者采取仰臥位,頭部稍抬高,予以常規消毒鋪巾。采用0、30°鼻內鏡予以檢查。檢查時采用1%丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔表面麻醉,黏膜自行收縮后暴露鼻腔結構,數分鐘后取出麻醉棉片,根據麻醉棉片的浸血位置及程度來判斷鼻腔內出血位置及出血量,或者用吸引頭觸碰凝血塊,在內鏡觀察下,找到由前往后或者由上往下的“血流”,重點檢查黎氏區,下鼻道和鼻道底的中、后部,中鼻甲和中鼻道,嗅裂,下鼻甲后端,篩竇區,后鼻孔,鼻咽部等。找到血流后,采用順藤摸瓜的方法逆血流方向找出出血點。活動性出血點多能見明顯滲血或搏動性出血,明確出血點后,視具體情況采用相應局部處理。常用有以下幾種方法。①鼻內鏡下可見明顯出血點,且雙極電凝、等離子止血電極能觸及之部位,如下鼻道、鼻中隔黎氏區、嗅裂前上部位、中鼻道等,局部予以雙極電凝或者等離子電極止血,雙極電凝輸出功率25 W,直接電凝出血點部位的斷端血管及其周圍,至黏膜發白為止,創面予以明膠海綿貼敷。術后予以止血藥止血,并加以抗生素預防感染。②出血部位較深,出血量較少時,雙極電凝及等離子電極未能有效觸及時,使用明膠海綿裁剪成合適大小,予以局部微填塞,亦可適當加壓少量凡士林紗條。術后應用止血藥止血和抗生素預防感染。③鼻腔可見進行性活動性出血時,出血部位較深,明膠海綿填塞欠佳時,可根據出血點附近空間的形狀及大小,將PVF 高膨脹海綿裁剪成與出血點空間相應的大小,填塞到出血點及附近,填塞數片后,以能填滿出血點及其附近空間的1/2～2/3 為基準,因膨脹海綿充分吸收水份后,可以橫向膨脹至2～3 倍,能對出血點形成有效壓迫。然后用注射器抽取0.9%氯化鈉注射液5～10 ml 噴射到膨脹海綿上,PVF 高膨脹海綿充分吸水膨脹后緊緊壓迫出血點,檢查鼻腔未再出血后結束手術。對鼻出血且合并鼻中隔偏曲患者、高血壓患者較為有效。術后予以止血藥止血、預防感染及對癥等治療。高血壓患者予以控制血壓平穩,注意休息,保持大便通暢。并根據不同病因行針對性病因治療［2］。

1.2.2 對照組 采用傳統油紗條前、后鼻孔填塞止血。患者取坐位,用吸引器吸取出鼻腔內凝血塊后,以1%丁卡因行鼻腔黏膜表面麻醉,然后將凡士林紗條按照由上向下、由后向前的順序,緊緊填滿出血側鼻腔,至出血停止。48～72 h 后取出填塞物,如仍再次出血,重新填入新的凡士林紗條。

1.3 觀察指標 止血效果分為多次、再次、首次止血成功,比較兩組患者的首次止血成功率。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

實驗組患者首次止血成功率為95.9%,明顯高于對照組的的81.6%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者首次止血成功率比較［n(%)］

3 討論

鼻出血為耳鼻喉科常見急癥之一。多數可自愈,有60%的人會經歷過鼻出血,約6%的人需要尋求醫生幫助［3］,在需要醫療處理的患者中,有約10%的病例病情較為嚴重,甚至出現生命危險［4］。尤其難治性鼻出血的復發率比較高,且其出血部位隱蔽、出血量較大［5］,常不易發現且止血困難。鼻出血的病因包括鼻部疾病、局部解剖結構異常及某些全身疾病。在此基礎上,機體受全身因素和局部因素作用可發生鼻出血［6］。局部原因包括鼻外傷、鼻中隔偏曲、鼻腔鼻竇和鼻咽部腫瘤、鼻腔異物、鼻炎、鼻竇炎等；全身原因包括心血管疾病、急性發熱性傳染病、營養障礙、維生素缺乏、中毒、血液病等。鼻腔血供主要來自于篩前、篩后動脈和來自于上頜動脈的蝶腭動脈分支。任何年齡均可發生鼻出血,<10 歲及70～79 歲為發病的高峰期。

鼻腔任何部位均可以發生鼻出血［7］,兒童鼻出血主要發生在黎氏區,表現為黎氏區黏膜糜爛或血管輕度擴張,有時可以看到明顯出血點。而成人黎氏區黏膜出血與年齡沒有明確相關性,在鼻部后端出血中,<50 歲常見的鼻出血部位是下鼻道頂部,而>60 歲則以嗅裂區出血較為常見。嗅裂區發生鼻出血一般較為兇猛,其出血常呈瀑布狀沿鼻中隔流向鼻腔后、下部。中鼻甲后上部、下鼻道后部出血,可根據血流方向順藤摸瓜找到出血點［4］。

傳統上,臨床常采用凡士林紗條填塞鼻腔,有時甚至行前后鼻孔聯合填塞［8］。該法是用凡士林油紗條填塞鼻腔出血部位使其閉塞、從而達到止血的目的。其取材簡單、操作簡便,但由于未能找到確切的止血點,填塞帶有一定盲目性,且由于填塞較緊,易造成患者局部劇烈疼痛、鼻心反射、呼吸困難、局部感染等不適,大大增加鼻腔填塞的并發癥發生率,尤其是老年人［2］。有研究顯示,在抽取或填塞紗條的過程中,容易出現患者虛脫,甚至休克,尤其是對患有冠心病、高血壓等心血管疾病的老年患者來說,其治療風險更大［9］。而且在處理鼻出血病例過程中未明確出血部位而進行盲目無效的鼻腔內填塞往往造成反復鼻出血以及鼻黏膜的廣泛損傷［10］。故處于綜合考慮,需盡快找到出血點,爭取一次止血成功,保證治療效果［11］。

隨著鼻內鏡技術的日漸成熟,尤其是高清內鏡系統的引進,鼻內鏡下精確止血治療鼻出血已成我科常規治療方法。臨床常用鼻內鏡有0、30、70°三種不同角度,直徑為4 mm,其視野清晰,亮度大,又有放大作用,可以清楚觀察到鼻腔至鼻咽部的各個部位,其較細的管徑能深入鼻腔,準確地尋找到出血部位［12］,行相應止血治療時,患者所受痛苦較小,療效較好。如在鼻內鏡引導下,行低溫等離子射頻止血時,對鼻腔內的狹窄空間,尤其是下鼻道后穹隆、嗅裂等部位時,只需內鏡和等離子刀即可完成手術操作,既減輕了鼻腔填塞對患者造成的疼痛感,等離子器械也可以準確的觸及出血部位,其產生的損傷面較小,止血范圍僅為電極之間,術區黏膜蒼白即可,因為低溫,對周圍的軟組織損傷較小,可快速止血［3］。又如在鼻內鏡支持下行鼻腔后部止血時,可將高膨脹海綿剪成所需的形狀行局部微填塞,與傳統后鼻孔填塞相比,膨脹海綿具有可塑性,對鼻出血部位的四周壓力比較均衡,操作起來比較簡單快捷。既減少了后鼻孔盲填時對患者造成的痛苦,亦不會因患者打噴嚏、咳嗽等動作而使填塞物松動、移位甚至脫落,導致再次出血［13］。亦有多項研究表明,在鼻內鏡引導下,精確檢查并定位出血點后,用雙極電凝法對難治性鼻出血患者進行治療,可顯著提升一次治愈率,且有助于降低復發率,減少并發癥發生風險,促進病情早日康復［14,15］。

綜上所述,在鼻內鏡支持和引導下,快速精確的找到出血部位,并用明膠海綿或高分子膨脹海綿局部微填塞、電凝、低溫等離子射頻等方式,對鼻腔內破裂位置進行快速有效的止血,有利于減少患者出血量,促進鼻黏膜和正常通氣的恢復。在條件許可的情況下,鼻出血患者及時早期的鼻內鏡下精準止血能大幅提高首次止血成功率,減少鼻內填塞對黏膜造成的損傷,且能降低傳統填塞法所帶給患者的痛苦,符合微創外科的觀念,且改善鼻腔狀態,更有利于后期鼻腔功能恢復,療效確切,值得臨床推薦應用。