輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術治療直徑>1 cm 的腎和輸尿管上段結石患者的療效和安全性觀察

程華剛 周文貴 陳玉才 陳業輪 汪俊 李坤

腎和輸尿管上段結石在臨床十分常見,且發病率很高。研究表明,患有腎或輸尿管上段結石的患者通常會有血尿、腰痛等癥狀,如果不及時進行治療,病情可能會進一步發展,出現感染、梗阻等癥狀,嚴重者甚至還會出現同側腎功能損壞等［1］。針對較大腎和輸尿管結石(直徑>2.0 cm)的治療,通常采用的方式是手術治療,而既往采用的手術方式大多為經皮腎鏡碎石取石術,該手術的治療效果很好,因此在臨床被廣泛應用。相關調查研究顯示,經皮腎鏡碎石取石術的結石清除率>94%［2］。但是,該術式有穿刺失敗、出血等并發癥,甚至可能發生大量失血需行腎動栓塞止血,嚴重者需行腎切除來挽救生命等。對于直徑在1～2 cm 的結石往往采取體外沖擊波治療,與此同時,專家也在探究新的方案。近年來隨著基層醫院微創技術的發展及設備的更新,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術已成為該疾病主要治療方式。基于此,本文于2018 年10 月～2020 年10 月就本院的107 例直徑>1 cm 腎和輸尿管上段結石患者進行了回顧性研究,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年10 月～2020 年10 月入住的直徑>1 cm 的腎和輸尿管上段結石患者107 例作為研究對象,其中,男59 例,女48 例；年齡21～79 歲,平均年齡(54.76±15.14)歲；其中1 cm<結石直徑<2 cm 30 例,2 cm≤結石直徑<3 cm 70 例,結石直徑≥3 cm 7 例；其中9 例鹿角形結石,43 例多發性結石,55 例單發結石。納入標準：均經檢查確診為直徑>1 cm 的腎和輸尿管上段結石,無其他不良癥狀。排除標準：合并出血性疾病、患有重癥器質性疾病、尿路有梗阻畸形病變的患者。

1.2 方法 患者在接受手術前1 周需要全部留置雙J管進行輸尿管預擴張,在術前全部進行尿常規以及尿細菌的培養,其結果均為陰性,1 周后采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術治療。手術前30 min,預防性應用抗生素。全身麻醉后,取截石位,常規消毒鋪單,取F8.0/9.6 輸尿管硬鏡,直視下插入膀胱,拔除預先留置DJ 管。再次由尿道插入輸尿管硬鏡進入膀胱,逆行插入輸尿管,仔細檢查評估輸尿管條件,了解有無輸尿管畸形。留置斑馬導絲,沿著導絲將內徑為F14/12 輸尿管軟鏡輸送鞘推送至腎盂輸尿管連接部或輸尿管上段,然后直視下置入STORZ F8 輸尿管軟鏡,緩緩進入腎盂［3］。首先對患者的腎臟集合系統的形態進行詳細的觀察,結石所處目標盞進行找尋。發現結石后,采用270 μm 鈥激光進行碎石,至結石粉末化。殘留較大的結石,采用套石網籃進行清理并取出。留置斑馬導絲,并沿導絲放置F5 DJ 管,留置尿管并固定［4］。

1.3 觀察指標及判定標準 治療結束2 周后對患者進行隨訪,記錄患者的結石一次性清除率、手術次數、最終結石清除率以及術后不良事件發生情況。結石清除標準：無碎塊殘留或者殘留碎塊直徑<4 mm,且同時無其他臨床癥狀,可以拔除雙J 管。如果結石殘塊≥4 mm,則表示有結石殘留,可以采用二次軟鏡手術或者體外沖擊波碎石等其他方式進行清除。

2 結果

2周的隨訪結果中患者結石一次性清除率為80.37%(86/107)；另外,除86 例患者一次手術成功外,12 例患者共進行了2 次手術,6 例患者共進行了3 次手術,3 例患者共進行4 次手術,平均手術次數為1.31 次,其最終結石清除率達到了89.72%(96/107)；9 例鹿角形結石患者的最終結石清除率為88.89%(8/9)。見表1。患者術后6 例出現發熱,2 例出現輸尿管末端結石形成,3 例出現石街形成,不良事件發生率為10.28%(11/107),所有發生不良事件患者均在接受治療后均痊愈出院。

表1 107 例患者的手術次數分析(n,%)

3 討論

在臨床醫學中,腎和輸尿管結石的發病率居高不下,通常采用的治療方式為保守治療,如果進行了一段時間的保守治療后發現效果不明顯,則需要采用手術治療。當前,針對腎和輸尿管上段結石的微創首選治療方式主要有體外沖擊波碎石術、輸尿管軟鏡下鈥激光碎石以及經皮腎鏡碎石術3 種,在治療中需要結合患者的實際情況,比如結石位置、大小、數量,是否有合并感染,是否有腎功能不全等來進行詳細的方案選擇［5］。經皮腎鏡碎石術雖然對腎和輸尿管上段結石的治療能取得良好效果,但其手術操作復雜,且增加了腎臟損傷風險,同時術中以及術后并發癥發生率較高,嚴重者需要行腎動脈栓塞、腎切除手術,甚至死亡。體外沖擊波碎石術能夠治療大多數的腎和輸尿管上段結石,但受到患者的解剖結構、結石大小以及是否合并感染等情況的影響,其整體治療效果并不良好［6］。隨著當前輸尿管軟鏡下鈥激光碎石手術設備的不斷改進以及臨床經驗的增加,當前輸尿管軟鏡碎石術的治療效果明顯高于體外沖擊波碎石,甚至能夠和經皮腎鏡碎石術相當,同時該手術治療安全性高,明顯優于經皮腎鏡碎石術［7］。與體外沖擊波碎石、經皮腎鏡碎石術的方式進行對比,發現輸尿管軟鏡有著微創、結石清除率高以及不良反應輕等優勢,因此當前已經被廣泛的應用于臨床,也成為當前泌尿科的首選治療。當前被認為直徑<2 cm 腎和輸尿管上段結石是輸尿管軟鏡下鈥激光碎石的首選,對于>2 cm 結石治療上存在著一定的爭議,大部分的學者對其爭議點在于接受長時間的碎石是否明顯增加并發癥,其軟鏡設備是否很容易損害等［8］。

不過,近幾年來報道顯示采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術能夠治療大體積腎和輸尿管上段結石,且效果良好。因此,本文研究根據患者個人選擇以及實際情況對治療方案進行了充分的考慮,并將采用該手術治療方式可能會存在結石不能一次性清除等的情況告知患者。在本文研究中,患者平均手術次數為1.31 次,這一數據與國內外相關研究給出的1.2～1.6 次的結果相符合,而且最終結石清除率達到了89.72%,這一數據也符合當前相關研究數據。這充分證明輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術能夠對于>1 cm 較大結石進行一次性或者多次性手術后可以取得良好的結石清除率,這一結果已經與經皮腎鏡碎石術的治療效果相接近。事實上,鹿角形結石的患者類型特殊,在相關研究中也表明了需要經過多次手術才能達到明顯的碎石效果。

有研究表明,采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石手術治療鹿角形結石,平均手術次數在1.6 次左右,但最終結石清除仍然為87%及以上,而且未發生嚴重的并發癥［9］。在本文中同樣有鹿角形結石,共9 例,最終結石清除率為88.89%。通過這一數據可以發現,結石的大小、形態以及成分雖然能夠影響最終結石清除率,但是總體來說這些因素并不會限制輸尿管軟鏡下鈥激光碎石在大型結石上的處理效果。而且,對于一些患有合并出血性疾病、妊娠期結石的處理以及一些特殊腎結石,如馬蹄腎、盆腔異位腎以及腎盞憩室結石等的效果上,體外沖擊波碎石術以及經皮腎鏡碎石術治療的效果較差或者無法使用,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術能夠憑其靈活性高、創傷低等優點有著良好的治療效果［10］。本文研究結果表明,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術效果良好,安全性高。

綜上所述,對>1 cm 腎和輸尿管上段結石采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術治療效果良好,安全性高,值得臨床推廣。