基于循證和德爾菲法構建老年穩定性冠心病病人衰弱管理方案

晉聰聰，商臨萍，劉昱秀，王 嬌

1.山西醫科大學護理學院,山西030001；2.山西醫科大學第一醫院

《中國心血管病報告2018》數據顯示，我國心血管病患病人數達2.9 億例，其中冠心病患病人數達1 100萬例，且我國居民心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，死亡率居首位，占居民疾病死亡構成的40%以上[1]。伴隨全球老齡化形勢日趨嚴峻，老年衰弱也更加普遍。衰弱是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態，是一種特定發生在老年人群的綜合征[2]。已有研究顯示，老年心血管病病人衰弱發生率為10%～60%[3?4]，可導致病人跌倒、失能、并發癥發生、醫院感染甚至死亡[5]等不良健康結局風險明顯增加，已對老年心血管疾病人群健康預期壽命構成嚴重威脅。積極有效的早期預防及干預管理可提供給病人多維預后信息和疾病管理策略指導，并能延緩甚至逆轉衰弱發生、發展[6?8]。目前，我國關于老年心血管病病人的衰弱研究尚處于起步階段，且多集中于對衰弱影響因素及心血管病預后影響的分析研究，老年冠心病病人臨床衰弱管理實踐現狀不容樂觀。本研究基于循證和德爾菲法構建與我國現有醫療衛生體系相適應的老年穩定性冠心病病人衰弱管理方案，以期為衰弱病人的臨床管理實踐提供參考，提高衰弱管理效率，完善老年人健康醫療照護服務體系。

1 研究方法

1.1 循證方法

1.1.1 文獻檢索 采取主題詞和自由詞相結合的方法檢索醫脈通指南網、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網、萬方數據知識服務平臺、PubMed、EMbase、Web of Science、澳大利亞JBI 循證衛生保健中心網站、美國國家指南交換中心（NGC）網站、英國國家衛生和臨床示范研究所（NICE）網站、The Cochrane Library、ClinicalKey、Best Practice。檢索時限為建庫至2020 年3 月1 日。中文檢索式：（衰弱OR衰弱綜合征OR 脆弱OR 虛弱）AND（系統評價OR Meta 分析OR 指南OR 專家共識）；英文檢索式：（systematic review OR Meta analysis OR guideline OR guide* OR expert consensus）AND（identification OR screening OR management OR intervention）AND（frailty OR frailty syndrome）。

1.1.2 文獻納入及排除標準 納入標準：①中英文文獻；②研究對象年齡≥60 歲；③主要研究內容包括老年衰弱風險篩查與評估、干預、管理等；④證據類型為系統評價/Meta 分析、臨床實踐指南、專家共識。排除標準：①無法獲取全文；②質量評價等級低；③信息涵蓋不全；④舊版臨床實踐指南。

1.1.3 文獻質量評價 采用臨床指南研究與評價系統（AGREE Ⅱ）評價工具對符合本研究納入標準的臨床實踐指南進行質量評價。AGREE Ⅱ分為7 個維度，包括22 個一般條目和2 個附加全面評價條目[9]。采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心評價標準對臨床實踐指南以外的文獻進行質量評價。由2 名接受過循證實踐培訓的研究組成員按照評價標準獨立完成文獻質量評價，雙方意見不一致時交由第三方循證醫學專家評定。

1.1.4 證據等級劃分 采用2014 版JBI 循證衛生保健中心推薦的證據分級和推薦意見級別系統劃分證據推薦強度[10]，按照研究類型將證據等級劃分為1～5級，按照研究設計的嚴謹性與可靠性將推薦級別劃分為A 級推薦與B 級推薦。當不同來源的證據結論存在沖突時嚴格遵循循證證據優先、高質量證據優先的文獻納入原則。綜合納入文獻信息，整理證據等級與推薦級別，形成老年穩定性冠心病病人衰弱管理方案初稿。

1.2 德爾菲法

1.2.1 成立研究小組 研究小組由8 名成員組成，包括2 名老年心血管護理專家、1 名老年醫學保健專家、1名營養專家、1 名康復訓練專家、1 名老年心理專家和2名老年護理方向研究生。研究小組主要任務為編制專家函詢問卷、選擇函詢專家、依據專家函詢意見修訂衰弱管理方案初稿。

1.2.2 選擇函詢專家 從山西省三級甲等醫院選擇在老年心血管專科領域和老年醫學保健領域具有豐富臨床經驗的專家。專家納入標準：①長期從事老年醫學管理、診療及護理工作；②具備較高的老年醫學學術水平，科研能力突出；③中級及以上職稱；④自愿參與本研究。最終納入18 名專家，其中，男4 人，女14 人；年齡32.0～57.0 歲，平均43.0 歲；工作年限6.0～33.0年，平均14.2 年；本科10 人，碩士及以上8 人；正高級職稱4 人，副高級職稱5 人，中級職稱9 人。

1.2.3 實施專家函詢 研究者通過現場發放或電子郵件方式將函詢問卷發送給專家，專家采用Likert 5 級評分法對各條目重要性進行評定。本研究共進行2 輪專家函詢，第1 輪專家函詢問卷回收后，研究小組根據函詢意見討論并修改相關條目,在此基礎上形成第2輪專家函詢問卷，參照函詢結果進一步修訂完善老年穩定性冠心病病人衰弱管理方案。條目納入標準：重要性均分>3.5 分，變異系數<0.25。

1.3 統計學方法 采用Excel 2018、SPSS 25.0 軟件進行數據錄入、整理與分析。對條目重要性、變異系數、滿分率等數據進行描述性分析，采用非參數檢驗計算專家積極系數、權威系數（Cr），以Kendall 協調系數（W）表示專家意見協調程度。

2 結果

2.1 文獻檢索和質量評價結果 初步檢索得到文獻652 篇，經閱讀文題、摘要、全文后排除非中英文文獻、無法獲取全文的文獻、質量評價等級低的文獻、舊版臨床實踐指南后共納入19 篇文獻，其中臨床實踐指南8篇[11?18]，專家共識2篇[19?20]，系統評價/Meta分析9 篇[21?29]。

2.2 專家積極性和權威性 采用專家函詢問卷回收率判斷專家積極性。本研究2 輪專家函詢各發放問卷18 份，回收有效問卷18 份，問卷有效回收率為100%，表明專家對本研究關注度和積極性較高。專家權威程度用Cr 表示，本研究第1 輪專家函詢Cr 為0.84，第2 輪專家函詢Cr為0.87，均≥0.70，認為專家權威程度較高。

2.3 專家意見協調程度 采用Kendall 協調系數衡量專家意見協調程度。本研究第1 輪專家函詢Kendall協調系數為0.235（P<0.01），第2 輪專家函詢Kendall協調系數為0.268（P<0.01）。表明2 輪專家函詢專家意見協調程度均較好。

2.4 老年穩定性冠心病病人衰弱管理方案的確定研究小組參考專家意見并在進一步查閱國內外文獻基礎上充分討論，最終形成包括4 個模塊、12 個項目、63 項操作性條目的老年穩定性冠心病病人衰弱管理方案。見表1。

表1老年穩定性冠心病病人衰弱管理方案

（續表）

（續表）

3 討論

3.1 構建老年穩定性冠心病病人衰弱管理方案的必要性 衰弱作為一種特定發生在老年人群中的多維度綜合征[30]，是影響老年冠心病病人臨床健康結局的重要因素，其發生不僅可導致病人跌倒、失能、再入院、感染，甚至死亡等風險增加[31?32]，也可使病人住院時間延長，醫療資源有效利用率降低，加重社會及家庭負擔[33?35]。《“健康中國2030”規劃綱要》在加強老年重點人群健康服務方面明確提出“加強老年常見病、慢性病的健康指導和綜合干預，強化老年人健康管理”的指導意見[36]。然而目前我國老年冠心病病人衰弱臨床管理現狀不容樂觀，存在統一、規范的衰弱病人管理實踐標準、管理模式缺乏和實際成效參差不齊、專業人員經驗缺乏等諸多問題，導致利益相關者在臨床診療過程中未形成對老年衰弱的科學認知與精準防控，影響病人健康結局的良性轉歸。本研究立足于衰弱早期風險篩查和科學管理，構建適用于我國老年冠心病病人的衰弱管理循證實踐方案，共包括4 個模塊、12 個項目、63項操作性條目，以期為改善臨床衰弱管理實踐提供參考，創新老年病人健康管理新路徑，完善老年健康醫療服務體系。

3.2 老年穩定性冠心病病人衰弱管理方案的科學性 本研究由經過循證實踐培訓的研究組成員對國內外文獻資料實施系統檢索與篩選，并采用AGREE Ⅱ評價工具和JBI 循證衛生保健中心推薦的證據分級和推薦意見級別系統進行文獻質量評價和證據等級劃分，以形成方案初稿。隨后在研究組前期質性研究基礎上結合德爾菲專家函詢法進行了方案修訂，2 輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，表明專家積極性較高；2 輪專家函詢專家權威系數分別為0.84 和0.87，表明專家具有較高的權威性；2 輪專家函詢Kendall 協調系數分別為0.235 和0.268，均P<0.01，各項數據表明專家函詢結果具有可靠性。本研究在循證基礎上采用規范的研究方法和程序，確保了研究結果的可靠性，最終構建的老年穩定性冠心病病人衰弱管理方案具有科學性。

3.3 老年穩定性冠心病病人衰弱管理方案的臨床適用性 本研究在循證基礎上結合2 輪專家函詢意見，對老年冠心病病人衰弱管理方案初稿的臨床適用性和可行性進行嚴格審查，經研究組成員充分討論后納入合理的專家意見修訂形成最終方案。函詢專家具有較高的積極性和權威性，構建的方案符合臨床實際，具有較好的適用性，如結合當前我國醫療資源配置有限的情況，專家建議針對重點靶向人群（身體出現疲乏癥狀、無意識體重減輕、經常需要接受健康照護服務的60 歲以上人群）進行衰弱篩查，而不主張開展大范圍老年人群衰弱普查。針對老年冠心病衰弱病人運動鍛煉風險防控問題，專家補充建議老年冠心病衰弱病人需掌握合適的運動強度，推薦聯合采用心率儲備法、無氧閾法、目標心率法、自我感知勞累程度分級法確定病人運動強度，與以往老年病人運動方案相比，可減少不良事件發生，保障病人安全。同時，專家建議注重對老年冠心病衰弱病人的情緒、睡眠和心理進行干預，合理控制誘發疾病的危險因素，促進老年病人自我健康管理行為主動提升。

4 小結

本研究基于循證和德爾菲專家函詢法構建的老年冠心病病人衰弱管理方案具有科學性和臨床適用性，可為臨床醫護人員改善衰弱管理實踐提供參考。但該方案尚需在臨床實踐中廣泛應用以不斷驗證其實際臨床指導效果，促進該方案的不斷完善，以為老年冠心病病人衰弱管理實踐提供科學的管理工具。