肺移植受者肺康復(fù)結(jié)局測評工具研究進展

王瑞婷，彭復(fù)聰，劉紅霞，韋昌韻，胡樹菁，郭雪潔，楊 倮，張 蓓

北京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，北京102488

肺移植是治療終末期肺病的有效方法。在移植術(shù)后恢復(fù)階段，受者大多存在肌肉無力、運動耐力下降、心理狀態(tài)不佳以及生活質(zhì)量低下的狀況[1]。肺康復(fù)對病人肺移植前后的運動耐受性和身體功能維持起著重要作用[2]，其目的在于減少呼吸困難相關(guān)癥狀[3?4]，提高運動耐力[5?6]，促進身心健康[7]，提高生活質(zhì)量[8]，促進健康恢復(fù)。美國胸科學(xué)會（American Thoracic Society）和歐洲呼吸學(xué)會（European Respiratory Society）于2013 年將肺康復(fù)定義為針對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸疾病病人所實施的一系列基于循證、多學(xué)科、綜合干預(yù)措施[3]。移植受者功能狀態(tài)維持離不開相關(guān)康復(fù)運動[9]，結(jié)果監(jiān)測是康復(fù)計劃的重要方面，便于準(zhǔn)確評估康復(fù)效果和識別受者康復(fù)過程中的不良反應(yīng)。近年來，國內(nèi)外研究針對肺移植受者的肺康復(fù)實施方案不盡相同，選取的結(jié)局指標(biāo)也有所差異。因此，肺移植受者肺康復(fù)結(jié)局指標(biāo)測評工具繁雜多樣。本研究就近年來肺移植受者肺康復(fù)結(jié)局指標(biāo)相關(guān)評估方法進行梳理和篩選，以期加強肺康復(fù)效果評價，為臨床護士選擇合適的評估工具提供參考。

1 肺移植受者肺康復(fù)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)

目前，國內(nèi)對肺移植受者肺康復(fù)評價指標(biāo)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，評價指標(biāo)依據(jù)肺康復(fù)具體實施內(nèi)容有所差異。Hoffman 等[10]對相關(guān)原始研究進行系統(tǒng)綜述，總結(jié)出肺移植受者肺康復(fù)的主要結(jié)局指標(biāo)為生活質(zhì)量和運動能力，次要結(jié)局指標(biāo)為肺功能、呼吸道肌肉力量、心理狀態(tài)、上下肢肌力及不良反應(yīng)。此外，還有研究者將健康相關(guān)生活質(zhì)量、呼吸困難程度、運動能力作為肺移植受者肺康復(fù)結(jié)局評價指標(biāo)的關(guān)鍵因素[6,11?16]。如1 項來自波蘭的研究采用北歐步行試驗對肺移植受者肺功能、運動耐受性、呼吸困難和生活質(zhì)量進行評估[12]。Takaoka 等[17]指出，肺移植受者肺康復(fù)的結(jié)果監(jiān)測有3個推薦領(lǐng)域，即呼吸困難、健康相關(guān)生活質(zhì)量和運動耐量。部分研究者認(rèn)為，移植后的早期預(yù)后是肺康復(fù)的重要結(jié)局指標(biāo)，能直接反映肺康復(fù)計劃對于移植受者的最大利益，因此將移植后早期預(yù)后狀況納入結(jié)局評價 指 標(biāo)[12,16,18?19]。Florian 等[18]評 估 肺 康 復(fù) 計 劃 與 接 受肺移植的特發(fā)性肺纖維化（IPF）受者生存狀況是否獨立相關(guān)時，將術(shù)后存活時間作為主要結(jié)局指標(biāo)，將有創(chuàng)機械通氣（IMV）、在重癥監(jiān)護病房（ICU）和普通移植病房的住院時間作為次要結(jié)局指標(biāo)。Pehlivan 等[19]的回顧性研究探討了術(shù)前肺康復(fù)對術(shù)后早期狀況的影響,包括插管時間、ICU 住院時間和術(shù)后早期死亡率等。可見，肺移植受者肺康復(fù)是一項復(fù)雜多樣的動態(tài)性過程，可從生活質(zhì)量、呼吸困難程度、肺功能、運動能力以及移植術(shù)后早期預(yù)后進行綜合評價。其中健康相關(guān)生活質(zhì)量、呼吸困難程度、功能狀態(tài)及早期預(yù)后是肺移植受者肺康復(fù)結(jié)局指標(biāo)的重要方面。

2 肺移植受者肺康復(fù)結(jié)局指標(biāo)主要測評工具

2.1 健康相關(guān)生活質(zhì)量

2.1.1 簡 明 生 活 質(zhì) 量 量 表?36（MOS 36?Item Short From Health Survey，SF?36） SF?36 是由美國醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組（Medical Outcomes Study，MOS）開發(fā)的一個普適性測定量表，以自我報告形式對生活質(zhì)量進行評定，涉及描述健康狀況的基本問題，該量表包括36個條目、8 個維度，分別為生理機能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、精力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）。其中前4 個維度可獲得身體領(lǐng)域綜合分（PCS），后4 個維度可獲得心理領(lǐng)域綜合分（MCS），評估時間約5 min。2000 年，方積乾[21]在保留原量表意義、結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上對SF?36 進行漢化，明確了量表計分方式，最終形成中文版SF?36，8 個維度標(biāo)準(zhǔn)總分為0～100 分，量表綜合分是8 個維度得分的平均分，得分越高表示生活質(zhì)量越好，該量表內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.65～0.94，具有較好的信度。

該量表可廣泛應(yīng)用于各類人群的生活質(zhì)量調(diào)查。[20]盡管該量表缺乏疾病特異性，國外多項研究仍將其作為檢測肺移植術(shù)后肺康復(fù)的效果評價工具,并證實該量表在反映干預(yù)前后生活質(zhì)量動態(tài)變化方面具有有效性[4,6,11?12,22]。我國也有研究者將該量表應(yīng)用于肺移植受者，調(diào)查移植術(shù)后受者生活質(zhì)量，結(jié)果顯示該量表能較好地反映受者生活質(zhì)量水平[23?24]。目前，我國將該量表應(yīng)用于肺移植受者肺康復(fù)結(jié)局指標(biāo)監(jiān)測的研究總體較少，有待進一步研究予以驗證。

2.1.2 圣喬治呼吸問卷（St George's Respiratory Questionnaire，SGRQ） SGRQ 于1991 年 由Jones 等[25]提出，主要用以評價慢性氣流受限疾病對病人生活質(zhì)量的影響程度，評估時間10～15 min。該問卷采用自我評定形式，調(diào)查內(nèi)容包括3 個部分，即呼吸癥狀（咳嗽、咳痰和氣喘發(fā)作等）、活動能力（爬坡、穿衣、游戲和家務(wù)等受限）以及疾病對日常生活的影響（焦慮、痛苦、不安全感、失望及對社交活動的影響），各部分評分計算方法采用加權(quán)平均法，即每個問題依據(jù)既往調(diào)查研究和統(tǒng)計學(xué)處理賦以相應(yīng)系數(shù)，稱為權(quán)重，權(quán)重越高，對生活質(zhì)量影響越大。問卷總分0～100 分，0 分代表對生活完全無影響，100 分代表對生活極度影響。

該量表對呼吸系統(tǒng)疾病病人的生活質(zhì)量測定具有較高特異性，量表內(nèi)部信效度良好，具有足夠可靠性、真實性和靈敏性。但由于該量表條目數(shù)較多且復(fù)雜，統(tǒng)計方法煩瑣，評估時間較長，量表應(yīng)用時應(yīng)考慮病人時間是否充裕以及統(tǒng)計人員水平。Li 等[11]采用回顧性隊列研究方法了解345 例移植前參與肺康復(fù)計劃受者的生活質(zhì)量變化情況，結(jié)果顯示SGRQ 具有有效性和良好的適用性。潘紅等[26]將SGRQ 用于探討經(jīng)鼻高流量濕化氧療對肺移植受者肺康復(fù)的影響，結(jié)果表明該量表能較好地測量肺移植受者的生活質(zhì)量水平。

2.1.3 慢性呼吸疾病問卷（Chronic Respiratory Questionnaire，CRQ） CRQ 與SF?36 和SGRQ 不同，其采取提問方式，由測量者進行操作。問卷共20 個條目[27], 分為4 個部分，即呼吸困難、乏力、情感障礙和自我控制(對疾病及其影響的控制能力)，評分采取7 分制，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。CRQ 具有可重復(fù)性、真實性，屬于疾病特異性問卷，且對疾病有很強的敏感性。其不足之處在于量表計分復(fù)雜，耗時約20 min，臨床反應(yīng)性和接受性有待進一步加強。有研究者將CRQ 用于評估雙肺移植后肺康復(fù)訓(xùn)練對受者生活質(zhì)量的影響，驗證了該量表的有效性和靈敏性[14]。

2.2 呼吸困難程度

2.2.1 呼吸困難量表（MRC） 呼吸困難量表由醫(yī)學(xué)研究委員會研發(fā)，該量表通過呼吸功能對日常生活的影響判定呼吸困難程度。De Torres 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，該量表用于評估臨床變化的敏感性相對較低，僅在29%的病例中檢測到康復(fù)計劃的臨床改善。改良版醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(mMRC)[29]克服了以上不足，且具有重復(fù)性、真實性、敏感性和簡單實用等特點，在臨床上被廣泛用于功能性呼吸困難嚴(yán)重程度評估。mMRC 采用5 級評分法，只在劇烈活動時感到呼吸困難計0 分，快走或上緩坡時感到呼吸困難計1 分，由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸計2 分，在平地上步行100 m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸計3 分，因明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者換衣服時也感到氣促計4 分。評分越高提示病人呼吸困難程度越重。

mMRC 測量與誘發(fā)氣促時的特殊活動有關(guān)，無法直接測量平靜狀態(tài)下的呼吸困難狀態(tài)。此外，mMRC評分僅涉及呼吸困難指標(biāo)，難以全面評估病人病情。Pehlivan 等[13]應(yīng)用mMRC 評估吸氣肌訓(xùn)練對肺移植受者呼吸困難的影響，驗證了該量表具有良好信效度，能夠有效評估訓(xùn)練后受者的呼吸困難水平。

2.2.2 基線呼吸困難指數(shù)(Baseline Dyspnea Index,BDI) BDI 由Mahler 等[30]于1984 年開發(fā)設(shè)計，包括功能性損害（FI）、完成功能活動的能力（MT）及努力程度（ME）3 個部分，每部分又分為0～4 級，等級越低,呼吸困難越嚴(yán)重，總分0～12 分，得分≤9 分提示呼吸困難。與mMRC 相比，BDI 彌補了只從1 個方面進行呼吸困難程度評估的缺陷。BDI 是目前應(yīng)用最廣泛的呼吸困難量表，能較好地反映肺康復(fù)干預(yù)效果[31]。有研究者采用BDI 對肺移植受者肺康復(fù)鍛煉12 周后的干預(yù)效果進行評價，結(jié)果顯示BDI 能有效反映病人呼吸困難各方面變化[12]。

2.2.3 Borg 呼吸困難量表 Borg 呼吸困難量表由Borg[32]設(shè)計，該量表將呼吸困難程度分為0.0～10.0級，0.0 級為完全沒有氣促，0.5 級為呼吸困難非常非常微弱，1.0 級為呼吸困難非常微弱，2.0 級為輕微呼吸困難，3.0 級為一般呼吸困難，4.0 級為呼吸困難有點嚴(yán)重，5.0 級或6.0 級為呼吸困難嚴(yán)重，7.0 級或8.0 級為呼吸困難非常嚴(yán)重，9.0 級為呼吸困難非常非常嚴(yán)重，

10.0 級為呼吸困難最嚴(yán)重。病人一般在基線和每個療程開始和結(jié)束時使用Borg 呼吸困難量表評估感知到的呼吸困難等級，得分越高說明運動能力越低。與mMRC 和BDI 不同，Borg 呼吸困難量表通過自我報告形式進行測量，其可直接用于病人間比較，常與6 min步行試驗(6 minute walking distance,6MWD)配合使用。K?l?? 等[15]應(yīng)用該量表對等待期肺移植受者進行8周肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)效果調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該量表能較好地測量受者呼吸困難程度，反映呼吸水平變化。

2.3 功能狀態(tài)

2.3.1 運動能力

2.3.1.1 6MWD 6MWD 根據(jù)2002 年美國胸科學(xué)會發(fā)布的詳細(xì)指南[33]在30 m 走廊內(nèi)進行。參與者在一條封閉的30 m 走廊行走，并被告知以盡可能快的速度在6 min 內(nèi)走盡可能長的距離。試驗前后分別記錄心率、血氧飽和度、Borg 呼吸困難量表得分以及步行距離。已有研究證實，6MWD 是肺移植術(shù)后生存的獨立預(yù)測因子[34]。6MWD 結(jié)果更易受病人主觀努力和動機影響，不具有客觀性，但其具有敏感性，簡單可操作，且消耗低廉，故在臨床上被廣泛應(yīng)用。國內(nèi)外多項研究證實，6MWD 在評估肺移植術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練中具有準(zhǔn)確性和可靠性[35?36]。

2.3.1.2 增量穿梭步行試驗（ISWT） ISWT 被用以評估慢性呼吸道疾病病人最大運動能力。病人在10 m 走廊內(nèi)來回行走，記錄步行距離。與6MWD 不同,ISWT 需要通過外界限定病人步行速度，步速每分鐘增加1 次，當(dāng)病人在要求時間內(nèi)無法到達規(guī)定地點時結(jié)束測試[37]。與6MWD 相比,ISWT 與峰值攝氧量具有很強的相關(guān)性，利于確定病人最大運動能力，測量指標(biāo)具有一定客觀性，但其誘發(fā)心血管等不良事件的風(fēng)險也較大，在進行測試時應(yīng)做好應(yīng)對準(zhǔn)備。Candemir等[14]將ISWT 用于評估肺康復(fù)計劃對雙側(cè)肺移植病人術(shù)后早期運動能力的影響，驗證了ISWT 的有效性和適用性。

2.3.2 肺功能

2.3.2.1 肺功能參數(shù) 使用肺功能儀測定用力肺活量（FVC）、第1 秒最大呼氣容積（FEV1）、第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%）、第1 秒最大呼氣容積占所有呼氣量的百分比（FEV1/FVC）數(shù)值，重復(fù)測量3 次，取最佳測量值。被調(diào)查者取坐位，雙腳平穩(wěn)踩在地面上，夾鼻，注意鼻翼兩側(cè)不要漏氣，使用一次性咬嘴，用嘴完全包裹至不漏氣，深吸一口氣后檢測FVC，即爆發(fā)、快速、用力、深長呼氣時所測得的肺活量，得到流 量?容 積 曲 線、FEV1、FEV1/FVC 以 及FEV1%等 肺功能參數(shù)。該測量值直觀易懂，具有客觀性、真實性，是用于檢測大小氣道受阻的常用肺功能指標(biāo)，其涉及儀器運作，故會帶來一定經(jīng)濟成本。1 項研究比較了肺移植受者在有無肺康復(fù)訓(xùn)練情況下的肺功能狀況，結(jié)果顯示，肺功能參數(shù)指標(biāo)（FEV1、FVC、FEV1/FVC）能顯著反映受者肺功能各方面變化[38]。

2.3.2.2 最大口腔呼吸壓 使用專用儀器進行最大口腔壓力測量，檢測病人呼吸肌功能，包括最大吸氣壓（MIP）測定和最大呼氣壓（MEP）測定。MIP 測定時受試者先將肺內(nèi)空氣盡量呼出，隨后快速用力深吸一口氣，重復(fù)3 次，儀器記錄最大吸氣壓；MEP 測定時受試者最大深吸氣后快速用力呼氣，重復(fù)3 次，儀器記錄最大呼氣壓。MIP 可以反映吸氣肌功能，膈肌為身體主要吸氣肌，因此，MIP 可以反映膈肌收縮功能。MEP 反映呼氣肌功能，其可反映肋間肌和腹肌收縮功能。最大口腔呼吸壓常用于肺移植受者康復(fù)計劃中含有吸氣肌或者呼吸肌訓(xùn)練的研究[13]，借以評價干預(yù)前后呼吸肌功能變化情況。

2.4 早期預(yù)后

2.4.1 Barthel 指 數(shù)（Barthel Index,BI） Barthel 指 數(shù)由美國學(xué)者Mahoney 等[39]于1965 年設(shè)計發(fā)布，主要評估慢性疾病病人的日常生活能力(activities of daily living,ADL)。量表主要包括進食、個人衛(wèi)生、洗澡、如廁、穿衣、大便控制、小便控制、床椅轉(zhuǎn)移、步行/輪椅、上下樓梯10 項內(nèi)容，各項內(nèi)容分為2～4 個等級，總分100 分，評分越高說明自理能力越好。根據(jù)總分可將ADL 分為完全殘疾，生活完全依賴（<20 分）；重度功能障礙，生活依賴明顯（20～<40 分）；中度功能障礙，生活需要幫助（40～<60 分）；良好，生活基本自理（≥60 分）。100 分表示日常活動自理。該量表評定方法簡單、可操作性強，是目前評估ADL 能力的常用方法，其良好的信效度已被多項研究驗證[40]。此外，該量表不僅可以進行治療前后效果評價，還可以預(yù)測治療結(jié)果及預(yù)后狀況，在康復(fù)醫(yī)學(xué)中被廣泛應(yīng)用。Barthel 指數(shù)在使用上也存在一定局限性，即具有“天花板效應(yīng)”，其高分值也可存在于殘疾病人中，故不能對高功能性水平病人進行殘疾評價[41]。鄧淑坤等[35]采用修訂后的Barthel 指數(shù)對肺移植術(shù)后進行早期康復(fù)治療的受者ADL 進行評價，結(jié)果顯示該量表能有效反映受者ADL 各方面變化。

2.4.2 其他評價指標(biāo) 除上述療效評價指標(biāo)外，也有研究者將插管時間（主要為有創(chuàng)機械通氣下的氣管插管時間）[18,42]、移植后全因死亡率（主要指一定時期內(nèi)肺移植受者由于各種原因?qū)е碌乃劳鋈藬?shù)占肺移植受者總?cè)藬?shù)的比例）[19,42]、住院時間（包括ICU 和普通移植病房住院時間等）[18?19]作為肺移植受者肺康復(fù)早期預(yù)后的結(jié)局指標(biāo)。

3 展望

近年來，隨著肺康復(fù)在肺移植受者術(shù)后恢復(fù)中扮演著越來越重要的角色，準(zhǔn)確可靠的結(jié)局評價指標(biāo)用于干預(yù)效果測評顯得尤為重要。目前，關(guān)于肺移植后肺康復(fù)內(nèi)容尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療效果評估也缺乏統(tǒng)一規(guī)范。國內(nèi)外大多研究結(jié)局指標(biāo)主要涉及生活質(zhì)量、呼吸困難程度、肺功能、運動能力、早期預(yù)后等，結(jié)局評估指標(biāo)應(yīng)用仍存在問題：①對已形成的特異性量表應(yīng)用不足。我國對肺移植受者肺康復(fù)的干預(yù)性研究結(jié)局大多采用觀察早期預(yù)后狀況以及實驗室檢查相關(guān)數(shù)值的方法進行簡單評測，對于生活質(zhì)量、呼吸困難程度以及運動功能等較少進行深入考量。后續(xù)研究可根據(jù)研究目的將與之相適應(yīng)的結(jié)局指標(biāo)納入其中，對干預(yù)效果進行全方面評價。此外，由于我國關(guān)于肺移植受者肺康復(fù)的相關(guān)研究較少，結(jié)局評測工具缺乏本土化、廣泛性驗證。②缺乏針對特殊人群的結(jié)局評測工具。對于理解能力欠缺和認(rèn)知功能障礙的肺移植受者，如兒童和老年人，其對相關(guān)評測量表的應(yīng)答率以及答題質(zhì)量低于一般人群[43]，因此，有必要研制針對特殊人群的結(jié)局測評工具。此外，對于身患?xì)埣驳姆我浦彩苷咴谶\動功能測評方法方面還需進一步探討。