ICU 醫療器械相關性壓力性損傷的風險評估及護理干預研究進展

喬彩虹，楊 輝，曹慧麗

1.山西醫科大學護理學院,山西030001；2.山西醫科大學第一醫院

2016 年美國壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）將壓力性潰瘍/壓瘡（pressure ulcer，PU）的術語改為壓力性損傷（pressure injury，PI），重新將其定義為由于強烈和/或長時間的壓力或壓力與剪切力相結合造成的發生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局部損傷，通常發生在骨隆突處或皮膚與醫療設備接觸處[1]。醫療器械相關性壓力性損傷（medical device?related pressure injury，MDRPI）是指由于診斷或治療使用醫療器械造成的局部損傷，其損傷部位形狀與器械形狀一致。由于重癥監護室（ICU）危重病人使用醫療器械種類較多、時間較長，加之自身疾病因素和環境因素，易發生MDRPI[2?3]。MDRPI 發生后不僅會導致病人身體痛苦，增加感染發生可能性，延長住院時間以及增加醫療成本；還會增加醫務人員工作負擔，降低病人服務質量，甚至引起醫護患沖突。目前，國內外相關研究大多數致力于分析MDPRI 的流行病學特征和影響因素[4?5]，對于風險評估量表構建、風險模型預測以及干預策略的實證研究較少[6?7]。現 針 對ICU 中MDRPI 臨 床 特 點、風 險 評 估 重要性、風險評估工具及護理干預手段應用現狀進行綜述，旨在為醫護人員進一步評估MDRPI 風險及實施預防策略提供借鑒。

1 ICU 中MDRPI 風 險 評 估 概 述

1.1 ICU 中MDRPI 的臨床特點 不同于傳統PI，MDRPI 的主要臨床特點表現在其好發部位，易發生于接觸醫療器械的皮膚或黏膜處。同時由于各研究納入的對象有所不同，MDRPI 分期也存在差異。Coyer等[8]對6 個月篩查出的483 例ICU 病人進行7 d 隨訪，隨訪結果顯示，MDRPI 總患病率為3.1%，多發生在頭頸部，10 例位于鼻部，5 例位于嘴/唇部，2 例位于頸部，2 例位于耳部，1 例位于大腿后部，且以2 期為主。Apold 等[9]對255 所 醫 院 調 查 發 現，70.3%的MDRPI 發生在頭面部和頸部,其中52.7%分期不明確，2 期和3期各占20.3%。麥燕婷等[10]對某醫院1 054 例ICU 病人進行流行病學調查發現，26 例病人MDRPI 好發部位依次為頭面部、足跟部、會陰部及四肢、頸部、胸背部，分期以2 期和3 期為主，占88.46%。提示MDRPI發生部位與ICU 病人所用器械有關，多由呼吸支持類裝置（氣管導管、氧氣面罩、鼻氧管等）、預防類裝置（約束帶、頸托等）[5,11]引起。

1.2 ICU 中MDRPI 風險評估的重要性 國內外學者從病人、器械、主觀3 方面綜合分析了MDRPI 影響因素，其中，病人因素包括營養失調、周圍循環障礙、代謝狀態改變等，器械因素包括器械自身特點、使用時間和數量，主觀因素主要指醫護人員自身因素（如醫療器械固定不當、沒有及時移除等）。可見，除傳統PI 影響因素外，還需重視器械因素影響[12?14]。已有研究發現，隨著病人住院時間延長及醫療器械使用時間延長，其第4 天MDRPI 發生率由住院第1 天的11.8%上升至48.0%，第11 天 上升至82.3%[15]。Newnam 等[16]比較了極低出生體重兒應用不同設備進行鼻腔持續正壓通氣后的皮膚損傷情況，發現醫療器械放置時間>3 d 更易出現皮膚損傷，使用旋轉面罩/叉狀鼻腔接口可以減少鼻損傷。可見，MDRPI 發生主要歸因于強烈和（或）長時間的壓力或壓力與剪切力聯合作用，且醫療器械選擇大小不合適、使用不規范和使用時間過長均會促進MDRPI 發 生。Black 等[17]研 究 表 明，病 人 每 多 使 用1 種醫療器械，MDRPI 發生風險增加2.4 倍。ICU 病人病情嚴重，常需頻繁使用多種醫療器械（面罩、鼻氧管、約束帶、頸托等），且由于病人自身基礎條件不佳、與器械接觸部位不易觀察、醫護認識不足等，極易發生MDRPI，因此，醫護人員需聚焦MDRPI 風險因素評估，篩選高危人群，及時實施個性化干預策略。

2 國內外ICU 中MDRPI 風險評估量表

目前，國內外應用最廣泛的ICU 病人MDRPI 風險評估量表為PI 普適性風險評估量表（Braden 量表、Norton 量表和Waterlow 量表等）和ICU 病人專用PI風險評估表（Cubbin & Jackson 評估表、Sunderland 評估表、S.S.評估表、EVARUCI 評估表和COMHON 評估表等）。Black 等[17]基于Braden 量表評估傳統PI 和MDRPI 發現，兩組風險特征差異不明顯。Hanonu等[15]的研究報告顯示，Braden 量表評分高的病人發生MDRPI 的風險會比評分低的病人增加1.8 倍。說明Braden 量表在一定程度上可評估ICU 病人發生MDRPI 的風險。李春朋等[18]研究后提出，Cubbin &Jackson 評估表可更好地預測ICU 有創機械通氣病人PI。但以上量表都缺乏對醫療器械特點、使用時間及使用數量等的直接評估，預測MDRPI 的準確性仍有待提高。

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黃慶萍等[14]通過查閱國內外文獻并結合當前PI量表構建了ICU 中MDRPI 風險評估量表，包括一級指標6 項（器械種類等級、器械材質等級、器械使用時間等級、接觸部位感知覺等級、接觸部位皮膚危險等級、接觸部位壓力等級）、二級指標23 項，總分6～23分，分值越低提示MDRPI 風險越高。該量表有良好的信度和效度，進行MDRPI 風險預測時，以13 分為診斷界值，對6～13 分的病人進行臨床早期干預，MDRPI發生率明顯降低[19?20]。雖然ICU 中MDRPI 風險評估量表關注了器械因素，較全面、較準確地預測了MDRPI 發生，但研究樣本量有限，仍需要進行大樣本實證研究，提高風險預測能力。

3 ICU 常用的MDRPI 護理干預手段

3.3 正確應用皮膚減壓敷料 目前用于預防MDRPI的敷料主要為水膠體敷料與泡沫敷料。Black 等[26]將無創正壓通氣病人分為3 組，分別予以薄膜敷料、水膠體敷料或不予以敷料，結果表明損傷發生率依次為53.3%、40.0%和96.7%。尹志改等[27]將水膠體敷料、泡沫敷料、毛巾分別應用于3 組骨科佩戴頸托病人，結果表明損傷發生率依次為41.18%、15.38% 和56.60%。可見，使用水膠體敷料和泡沫敷料可有效預防MDRPI 發生。但應注意，在選擇敷料時要考慮其厚度、放置位置、控濕與緩解壓力能力以及使用目的，以達到較好效果，如水膠體敷料由于其厚度較薄、順應性較好、緩解壓力較弱，因此適用于鼻導管等產生壓力較小的醫療器械；泡沫敷料減壓與控濕能力較強，更適用于皮膚易潮濕以及使用產生相對較大壓力器械（骨折牽引裝置等）的病人。惲文娟等[28]采取泡沫敷料反向粘貼法對佩戴面部防護工具的護士進行干預，結果顯示PI 發生率降低，護士舒適度提高。

3.4 重視信息記錄與反饋 護士不僅要動態記錄病人全身狀況（體重、意識、營養、血氧飽和度等）、皮膚狀況，還要觀察、評估器械使用情況（更換部位時間、接觸部位皮膚情況、定期釋放壓力等），及時詢問病人有無壓痛等不適癥狀，盡可能規范、科學、有效地記錄護理文書，從而更好地追蹤病人情況。Kulik 等[29]在實施標準化臨床評估和管理計劃預防小兒心臟手術病人PI的研究中發現，護理文書的局限性是病人動態數據依賴于床邊護士的自我報告，存在偏見，同時，這些數據被記錄在紙上，增加了護士額外工作負擔，且易導致數據丟失。方歲妹等[30]通過集束化護理干預，建立有效的組織網絡監控流程、重視風險評估與危險因素識別、綜合處理皮膚問題、加強病人教育等，使MDRPI 發生率從6.6%降低至1.2%。因此，護士要充分利用電子信息化系統，節約成本消耗，提高護理工作效率，降低MDRPI 發生風險。

3.1 加強護士MDRPI 專業知識培訓 ICU 護士關于MDRPI 的認知訪談結果顯示，相關知識欠缺和防范意識薄弱是影響其發生的2 個重要因素[21]。這提示科室管理者應對護士的MDRPI 相關概念、分期、流行病學特征、常規器械使用規范及預防干預措施進行系統培訓，如護士應熟悉常規器械的正確使用方法，避免因器械操作不當造成損傷；應嚴格遵照生產廠商器械說明書，確保病人醫療器械使用型號匹配、佩戴合適；應根據器械功能，選擇可塑性、柔韌性較好的器械等。楊慧等[22]研究表明，經過規范化的PI 培訓，護士對其相關知識的了解以及預防措施的認知進一步改善，但掌握情況仍欠佳。因此，科室還應定期對護士MDRPI評估、預防、治療及相關器械的護理操作進行培訓考核，并要求護士及時上報發生的PI 事件，進行早期預警干預，提高MDRPI 護理質量，保障病人安全。

3.2 強化病人MDRPI 風險因素的全面評估 2019版《壓瘡/PI 的預防和治療：臨床實踐指南》完善了PI風險因素的證據等級及推薦意見，考慮移動和活動受限、承受摩擦力和剪切力大、存在PI 史或壓力點疼痛、糖尿病病人有發生PI 的風險，并首次提出使用皮下水分/水腫測量設備常規評估皮膚[23]。護士應對病人意識狀況、營養狀況、代謝狀況、用藥情況、皮膚狀況等機體狀況進行動態評估，同時應對醫療器械使用狀況及其與病人接觸皮膚更加關注，尤其是針對存在高危因素的器械（鼻氧管、氧氣面罩、氣管導管等），應在使用規范、持續使用時間、與病人接觸部位等方面嚴格把控，早發現問題、早期干預防護。另外，評估醫療器械可能引發的MDRPI 風險時，應注意妥善固定器械，盡可能不使醫療管道或裝置直接接觸或壓迫皮膚以及不將其放在現有損傷皮膚上，應依據病情變化情況盡早移除器械。Whitley 等[24]對面部燒傷需氣管插管的病人進行護理時，引入新的硅膠減壓條與斜紋膠帶用于固定管道，有效將病人的MDRPI 發生率從21%降低至5%。Amrani 等[25]在探索氣管插管位于口腔中心可以最大限度降低MDRPI 風險還是位于嘴角可以最大限度降低MDRPI 風險時，考慮到個體復雜的相互作用，提出不應單純地將某一固定位置作為“更安全”位置，而應采取必要預防措施，如專用敷料或預防性應用特殊緩沖墊，以防止與氣管插管使用相關的MDRPI發生。可見，預防MDRPI 應在全面、客觀評估危險因素的基礎上，嚴格做好防護措施。

當魯花把第一批樣品送到山東省糧油進出口公司時，一個從業30多年的質檢員覺得“從沒嘗到過這么香的油”，隨之便詢問加熱試驗是否合格。據悉，壓榨的花生油加熱到一定的程度是要冒煙的，要想不冒煙必須將油中的磷脂除掉。加熱實驗結束后，檢驗員說，因為這個技術暫時解決不了，所以此油達不到出口標準。

3.5 進行多學科合作 多學科合作通過集中各專業力量，共享信息，能夠更好地發現問題、解決問題，共同為病人做出正確醫療決策。Gupta 等[31]將護士、內科醫生、營養師、物理治療師、呼吸治療師、傷口護理護士和質量顧問納入同一小組，共同構建減少醫院獲得性PI的質量改進計劃，使PI 發生率持續4 年降低80%以上。Owens 等[32]在探索使用彈力織物減少圍術期連續監測中血壓袖帶引起的MDRPI 過程中，構建了由圍術期護士、造口護士、導管員、皮膚護理員、麻醉師等組成的質量改進團隊，做到了彼此信息共享、互相監督，進一步加強了質量控制，保證了醫療、護理決策的正確實施。另外，楊雪梅等[33?34]也構建了多學科PI 預防管理體系，且取得了較好效果。可見，有效的跨學科管理模式有利于團隊成員對病人MDRPI 相關信息進行及時、準確的傳達，進一步采取全面、可行的護理措施，提升護理質量。

2) 沿著需要增強電磁場的預置曲線引入接收天線陣列。使用電磁仿真軟件HFSS建模得到發射天線陣列和接收天線陣列組成的傳輸系統的散射參數。

4 小結與展望

ICU 作為MDRPI 的高發科室，其風險評估與早期預防的有效性直接影響著病人安全質量。鑒于國內外尚無可靠的識別MDRPI 高風險人群的標準風險評估工具，現闡述了MDRPI 的臨床特點、風險評估重要性、風險評估工具及常用護理干預手段，以便為未來相關領域研究及臨床實踐提供參考。護理研究者應參考成熟的風險評估工具，構建專科性的風險評估量表及預測模型，并進行嚴格的信效度檢驗以及大樣本驗證，從而為實施有效的干預和管理措施提供科學理念，以此降低MDRPI 發生率；此外，護理人員應善于發現問題、敢于創新，通過科學應用減壓設備和敷料以發揮其最大的防護作用。