農村輕度認知功能障礙空巢老年病人就醫選擇的質性研究

謝麗琴，張 婕，周 俊，鄧云龍

1.長沙民政職業技術學院,湖南410004；2.云南民族大學；3.中南大學湘雅三醫院

輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment,MCI）是癡呆早期的重要臨床特征，每年約有15%的MCI 病人轉變為癡呆，較正常同齡老年人高10 倍以上，80%的MCI 病人在6 年內會轉變成老年性癡呆，一旦發展到癡呆則很難逆轉[1]。MCI 一方面會嚴重影響老年病人身心健康及生存質量，增加老年病人死亡率，另一方面也會加大社會醫療花費及負擔。就醫選擇是指人們感到自己身體不適或出現某種癥狀，或感覺可能發生疾病風險時，選擇尋求衛生服務的行為和活動[2]。已有調查結果表明，農村老年人MCI 發生率為37.6%，遠高于城市老年人[3]。但我國統計研究顯示，MCI 病人就診率低，即使是城市MCI 病人就診率也僅為1.44%[4]。為延緩農村MCI 空巢老年病人的疾病進展，本研究在分析目標人群就醫選擇原因的基礎上采取相應措施，旨在為促進MCI 的早期治療提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣法選取2017 年9 月—2018 年1 月湖南省新田縣某村MCI 確診空巢老年病人為研究對象。納入標準：①年齡≥60 歲；②診斷為MCI，診斷符合上海市精神衛生中心老年科的MCI 診斷標準[5]；③具備正常語言溝通能力, 且無可混淆測查結果的其他精神障礙；④符合農村空巢老年人標準[6]；⑤愿意參與本研究，對本研究知情同意。樣本量以資料達到飽和為準。本研究共納入18 例（編號為P1～P18）農村MCI 空巢老年病人參與訪談，其中，男8例，女10 例；年齡60～71（65.77±4.65）歲；確診時間1～5 年；平均患病時間3.6 年；文盲9 例，初中及以下8例，高中及以上1 例；已婚12 例，喪偶4 例，未婚2 例；無子女2 例，育有2 名子女11 例，育有3 名子女5 例。

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱 課題組包括博士研究生2 名，碩士研究生5 名。其中，教授（老年病學專家）1 名，負責課題整體設計；副教授2 名，從事老年心理研究>8年，負責課題科研設計、訪談提綱制訂及資料分析；主管護師3 名，從事臨床心理護理研究與實踐>2 年，負責課題訪談實施、資料錄入與分析；臨床心理研究生1名，目前就讀于某醫學院，負責課題訪談實施與資料錄入。本研究采取一對一的半結構式深度訪談收集資料，參考溫孟璇[7]的訪談提綱，在咨詢2 名精神科老年性癡呆專家和預訪談2 例MCI 病人后，確定訪談提綱，內容包括對疾病的認識、確診后的感受和體會、是否就醫、不愿去醫院的主要原因以及對治療的態度和需求等。

1.2.2 資料收集方法 訪談前，告知病人研究目的和意義，并與病人簽署知情同意書。訪談過程中，研究者使用恰當的溝通方式，根據訪談提綱詢問一系列開放式問題，讓病人語言描述對疾病的感受，對較為重要但錄音無法記錄的內容進行文字記錄，如病人表達方式、面部表情、語音語調等，每例病人每次接受訪談的時間為30～50 min。

1.2.3 資料分析方法 訪談資料收集后，研究者立刻對資料進行轉錄、整理和分析，并在轉錄的文本上加入文字記錄的重要信息。為保證資料的合理性和完整性，邀請本地另1 名具有專科學歷的人員進行語言轉錄復核。資料分析思路采用Huberman 的互動模式[8]，資料分析方法采取Colaizzi 7 步分析法[9]。

2 結果

對18 例病人的訪談資料進行反復分析，對訪談獲得的主題進行提煉和合并，歸納農村MCI 空巢老年病人就醫選擇的4 個主題：疾病認知不足、患病體驗缺乏、農村專業醫療資源獲取不足、家庭及社會支持系統缺乏。

2.1 主題1：疾病認知不足

2.1.1 次級主題1：對MCI 定義和癥狀認識不足 所有病人均沒有聽說過MCI，部分病人對MCI 的表現、進展以及危害缺乏認識，認為是自然衰老的結果。P5：“這哪是什么病咯，就是忘記東西而已嘛。”P2：“這算個什么病？能吃能喝能動，我操那個心去醫院看什么看？那不是給自己添堵啊？”大部分病人無法說出導致MCI 的原因，部分病人認為MCI 發生的原因是自然衰老。P8：“我的鄰居80 多歲了就是這樣啊，都忘記怎么吃飯了，這能有什么原因？無非就是年紀大了一點而已，那我比他好了好多倍去了嘛。”老年病人P3：“記性差的原因？哪里有什么原因啊？反正我覺得我還蠻好的，就是年紀大了嘛。”P12：“那應該從60 歲就開始了吧，那年紀大了記憶力就退化了嘛”。

2.1.2 次級主題2：對疾病的不正確歸因 P15 和P17將MCI 歸因為疾病。P15：“自從單干（承包責任制）以后記憶力就變得不行了，尤其是被狗咬了，打了幾次狂犬疫苗以后就變得更差了，很多東西都記不太清楚了，現在想來，肯定是當年狂犬疫苗出了問題啊。”P17 將其歸為受高血壓影響：“記性不好肯定跟高血壓有關系嘛，血壓一高，人就好像做夢一樣，什么都記不清楚。”此外，7 例農村空巢老年病人將其歸因為生活性事件。農村空巢老年人面臨多種生活性事件，如子女遠離家庭、撫養孫輩孩子等，很多事情都需要獨自面對，由此導致農村空巢老年人心理困擾較多，壓力較大。P4 將MCI 歸因為家庭生活性事件：“前幾年家里出了很多事，我老伴身體不好，住在醫院里錢都花完了，后來小孩又得病。所以我這個（MCI）純粹就是被急壞的”。

2.1.3 次級主題3：認為MCI 的治療不重要 6 例病人（P2、P3、P5、P8、P11、P16）認為MCI 無關緊要，不需要治療。P3：“這（MCI）有什么影響啊，我們老了，又沒什么重要的事情要做，記憶力不好也沒什么啊。”P11 已經出現MCI 相關癥狀，經常忘記回家的路，但本人并沒有重視：“我那年去街上（縣城），去了3 次，丟了3 次。不過也沒關系，有什么好治的？反正總能找回來嘛，總不能真丟了吧！”大部分病人表示，只要不出現身體疼痛、無法下地干活等嚴重癥狀，就不會去醫院就醫。可見，部分農村MCI 空巢老年病人雖然知道自己患病，但并未認識到疾病的嚴重后果，覺得治療不重要。

2.1.4 次級主題4：對疾病的消極應對 大部分農村MCI 空巢老年病人即使知道MCI 是一種疾病狀態，仍然選擇忽略，這可能與其“諱疾忌醫”的心理有關。P6：“我肯定不會去醫院看這個病，現在能做事就挺好。”部分農村MCI 空巢老年病人擔心就醫后發現患有疾病會造成心理負擔。P18：“我肯定不會去醫院的。小病都不會去，更不用提這種病了。肯定會不好治，不去看還沒什么，一看要是有問題還麻煩得很。”部分農村MCI 空巢老年病人會因MCI 產生社會回避，導致活動量減少。P13：“我哪里敢去打牌啊，這幾年感覺記憶力變得好差，我怕給別人錢時給了一次再給一次,什么話說完我也不記得了”。

2.2 主題2：患病體驗缺乏 病人暫未感受到疾病癥狀及其對自身健康和日常生活的影響，缺少患病帶來的不良體驗。同時，MCI 早期出現的記憶力衰退癥狀常被忽視，被病人認為是正常狀態。P7：“患病？沒什么壓力，能吃能喝能動就行。”P14：“每天忙家務事都忙不完，記憶力不好又不會怎樣，這個（病）現在不痛不癢不難受，無所謂吧。”P12：“現在患癌癥的都那么多，這個病橫豎死不了”。

2.3 主題3：農村專業醫療資源獲取不足 訪談發現農村部分基本醫療惠民服務政策沒有得到良好的貫徹執行。P11：“你看這里的鄉衛生院，衛生政策要求交100 元包病看好，我們去衛生院確實也就交100 元，但作用不能達到預期。很多人覺得私人診所好得快些，有時候還不需要100 元。所以說，政策還是好的，就是在實施過程中存在問題。”P7：“是有這個檢查身體的政策啊，每年也有人下來做檢查，但就是檢查一下身高、體重、血壓什么的，其他項目沒做”。

農村MCI 空巢老年病人普遍反映渴望獲得免費或者部分減免的專業醫療資源供給。P15：“如果有經過訓練的護士，哪怕是赤腳醫生上門服務，定時過來給我們檢查身體，告訴我們應該如何治病（MCI），收費又非常公平合理或者能夠減免一部分，那我們肯定會配合治療。”此外，部分農村MCI 空巢老年病人渴望得到疾病相關信息，如疾病癥狀、嚴重程度等。P10：“這個到底是什么病？有些什么樣的癥狀？如果我們沒有好好吃藥，將來會怎么樣？這個我們可以去問誰呢？”

2.4 主題4：家庭及社會支持系統缺乏 社會照顧體系是指由家人、親戚、朋友和鄰居提供的非正式支持以及由社會服務機構及其工作人員所提供的服務[10]。大部分病人在決定是否就醫前，會考慮自身的社會照顧體系。P1：“孩子在廣東打工，工作非常忙，只有年底才能回來，留下2 個孩子在家里，我既要忙農活還要忙孩子，實在是沒有心思去醫院看（病）。”P2：“這個病沒什么不舒服，家里經濟狀況不好，我不想告訴他們，更不想浪費錢”。P6“我們這個村子沒什么年輕人了，鄰居都跟我差不多，年紀大腿腳不方便，衛生所嘛又看不出名堂，大醫院又那么遠，誰能帶我去？”

3 討論

3.1 缺乏疾病知識是農村MCI 空巢老年病人不主動就醫的主要原因 MCI 被認為是各種癡呆性、神經變性疾病的前驅階段，其認知功能損害程度較正常老化嚴重。已有研究表明，MCI 的認知損害逐年加重，將導致嚴重認知功能性障礙[11]。眾多研究者認為，MCI是阿爾茨海默病等神經性病癥防治的最佳干預窗口期[12]。本研究中病人普遍缺乏對疾病的認知，不清楚MCI 的定義、癥狀及其意義，可能錯過最佳干預期，加速認知功能損害進展。潘惠英等[13]對金華市154 例MCI 病人進行疾病相關知識調查后發現，社區老年MCI 病人疾病認知水平普遍較低，合格率僅為8.4%，且有94.8%的病人認為出現認知障礙是衰老的正常表現。Kuo 等[12]研究后認為，對自身狀況認識程度會直接影響個體做出疾病應對的動機和意愿。本研究結果顯示：缺乏對疾病的認知會影響病人對治療及疾病后續發展嚴重性的認知，阻礙其就醫選擇，是農村空巢老年病人不主動就醫的主要原因。僅單純告知病人疾病相關知識不足以促使個體高度重視疾病的防治，Lingler 等[14]認為，MCI 防治最重要的是醫護人員的支持，醫護人員應幫助病人面對被診斷為MCI 這一事實，并通過社區力量幫助病人正視疾病，積極普及疾病治療知識，尤其要在充分進行疾病健康宣教的基礎上加強農村空巢老年病人對自身疾病狀況的認識，促使其主動尋求專業醫療幫助。

3.2 缺少患病帶來的不良體驗會影響病人正確的就醫選擇 Huckans 等[15]研究表明，MCI 存在3 類癥狀，即輕度認知損害、不妨礙獨立生活的輕度認知功能損害、合并的神經精神癥狀。該研究結果與MCI 國際工作組診斷標準[16]一致。這些癥狀的出現是隱匿的，與正常老化相伴隨，病人不易覺察。病人缺少疾病相關生理或心理體驗，容易產生對MCI 的錯誤認知，導致病人錯誤判斷病情、消極應對疾病，從而影響病人做出正確的就醫選擇。Paans 等[17]研究表明，認知功能障礙與消極應對密切相關。Huis 等［18］研究認為，只有正確了解疾病，充分獲得疾病體驗相關知識，病人才能運用更多的應對策略。可見，患病體驗是農村空巢老年病人是否主動就醫的影響因素。

3.3 衛生資源匱乏、家庭及社會支持不足是影響病人就醫選擇的客觀因素 張曉瓊等[19]調研結果顯示，農村空巢老年人患病率>80%，>50%的老年人患有2種以上慢性疾病。徐童等[20]研究表明，農村老年人2周患病率為40.0%，但就診率僅14.4%。其原因可能為農村老年人經濟狀況較差、生活中困難較多、醫療費用支付困難；同時，農村社區服務供給不足，也可導致農村空巢老年人處于“外在危險”“內在疾患”的環境。本研究訪談結果顯示：農村MCI 空巢老年病人治療的3 個特點為經濟壓力大、外部衛生資源匱乏、社會支持不足。微觀上，空巢老年人具有突出特點——“空巢”，即子女不在身邊或每年回來1 次或2 次，許多老年人支持系統不足，甚至有病人必須自己解決生活來源問題，經濟壓力較大[20]；宏觀上，農村衛生服務體系由縣、鄉、村三級衛生服務網、鄉村醫生隊伍和農村合作醫療制度組成，農村公共衛生服務項目主要內容包括三大類、12 項，基本醫療惠民服務、老年人和困難群體保健服務囊括其中。但由于農村地區衛生資源匱乏，扶持政策在實施過程中難以充分發揮其作用。可見，農村社區衛生服務機構無法充分為MCI 病人提供及時的健康教育與健康促進服務會間接影響MCI 病人對疾病的認知水平；社會支持不足直接阻礙病人主動求醫，這些因素是影響MCI 病人就醫選擇的客觀因素。

4 小結

本研究通過對農村MCI 空巢老年病人進行訪談，發現阻礙其就醫選擇的問題較多，包括病人缺乏疾病認知、治療與應對存在盲區、專業醫療資源獲取不足以及家庭和社會照顧體系缺乏等，間接反映出目前農村MCI 疾病管理不足以及治療措施有待完善。建議相關部門進一步加大農村醫療資源投入，增強農村空巢老年病人醫療保障范圍與力度，探索建立以農村為基礎、切實可行的衛生管理模式，完善農村空巢老年病人MCI 管理。醫護人員應加強對病人疾病知識的健康教育和指導，普及MCI 相關知識，促使病人主動求醫。病人應主動汲取疾病相關知識，提高自身應對疾病的動力，同時積極尋求專業醫療幫助。三者協同努力有利于延緩MCI 向老年癡呆發展，減少社會醫療負擔，提高農村MCI 空巢老年病人生活質量。