美國延續性護理模式發展現況及對我國的啟示

陳夏瑜，周競奮，華海應*

1.江南大學無錫醫學院，江蘇214000；2.江南大學附屬醫院

已有研究表明，10%～15%的老年人在出院后3個月內再次住院，導致病人生活質量下降、醫療風險增加和醫療保險額外費用增高[1]。延續性護理作為一種高質量和低成本的醫療策略[2]，對改善健康結果及減少可預防的再入院和醫療支出產生積極影響，已得到研究人員、衛生系統及政府廣泛關注[3]。延續性護理理念來源于1947 年賓夕法尼亞大學研究，在護理研究推動下，美國延續性護理實踐一直處于國際領先地位。黃金月于2001 年將延續性護理概念引入我國，隨后延續性護理相關實踐探索、科學研究在我國迅速展開[4?6]。現對延續性護理概念、美國延續性護理相關模式及其應用現狀進行綜述，以期為我國的延續性護理發展提供參考。

1 延續性護理概念

延續性護理是指在疾病發作期，在不同環境間提供的一套有時間限制的服務。它強調護士要確定病人健康目標，設計和實施一個精簡的護理計劃，并在不同機構和不同護理服務提供者之間保持護理連續性。其工作由延續性護理護士主導，病人及其健康照護者共同參與，醫生和其他健康團隊成員協作完成[7]，特點是在衛生和保健的關鍵過渡時期，重點關注高度脆弱的慢性病病人，指導病人和健康照護者進行健康管理，從而避免可預防的再入院[8]。

延續性護理的概念隨著理論發展而不斷完善。目前我國常用的延續性護理定義來自美國老年醫學協會，即設計一系列護理活動，以確保病人在不同照護場所或不同層次照護機構之間轉移時，讓醫療保健具有協調性與連續性[9]。

2 美國延續性護理相關模式及應用現狀

美國醫療保障體系采用以商業醫療保險為主、公共醫療保險為輔的模式[10]，其花費高、覆蓋低、產出低[11]，但具有創新能力[12]，對世界醫療衛生體系影響較大。目前，美國已延伸出延續性護理模式（transitional care model，TCM）、過 渡 護 理 干 預（care transitions intervention,CTI）、BOOST 模式（better outcomes by optimizing safe transitions,BOOST）、RED 模式（project re?engineered discharge,RED）以及INTERACT 模式（interventions to reduce acute care transfers，INTERACT）等常見的基于循證的延續性護理相關模式[13?17]。

2.1 延續性護理模式 延續性護理模式是由美國賓夕法尼亞大學Mary Naylor 的多學科團隊研究設計、測試、轉化[18]，其8 個核心組成部分為病人參與、健康照護者參與、復雜藥物管理、病人教育、健康照護者教育、病人健康、健康照護者的健康、護理連續，這8 個核心組成部分提供了1 個用于持續改進或評估高價值延續性護理服務的框架[19]。延續性護理模式的服務是由1名經驗豐富的高級實踐護士(APN)使用基于循證的護理管理方法執行[20]。APN 作用是建立并保持與老年人和家庭照顧者的信任關系；讓他們參與設計和實施個性化的護理計劃；評估并管理癥狀和風險；讓病人及其照顧者做好管理健康的準備；促進與團隊成員之間的溝通和協作；確保醫院和社區服務的協調性[18]。

2018 年，1 項對582 所美國醫療保健機構的調查顯示，約60%的機構正在使用基于循證的延續性護理模式[18]。在多個隨機對照試驗和療效比較研究中，延續性護理模式被證明可以提高老年人護理體驗，改善健康狀況和生活質量，減少昂貴的醫療服務使用率。基于這些研究，循證政策聯盟認為，延續性護理模式是一種“頂級”循證方法，如果規模擴大，可以對住院老年人產生積極影響，并降低總醫療成本[21]。Naylor 等[20]調查了172 例大西洋地區接受延續性護理模式治療的病人，分別在干預1 個月后對病人和醫生進行滿意度評估；在干預后1 年內，比較延續性護理組與常規組的健康資源利用和成本?結果匹配度。結果發現，與干預前基線調查結果相比，干預后延續性護理組所有病人的健康狀況和生活質量均有改善；且在155 對嚴格匹配的病人中，3 個月再次住院人數和總住院天數顯著減少；3 個月中，接受延續性護理模式的病人每人每月總醫療費用減少439 美元，在12 個月時，每例病人累計節省2 170 美元。表明延續性護理模式可以有效地應用于經過嚴格測試的慢性病老年人臨床實踐。Rouse等[18]收集了美國3 000 多所醫院延續性護理模式應用數據，發現只有15 所醫療保險認證的醫院能看到所有病人從延續性護理模式中獲得的經濟利益。Ohuabunwa 等[21]在社區醫院實施延續性護理模式干預后發現，病人急診就診率在第1 個月、第3 個月、第6 個月時顯著下降，且醫療成本降低。但近期1 項成本效益審查指出，延續性護理模式的成本效益、最佳持續時間科學證據不足[22]。說明延續性護理的經濟影響仍值得繼續探討。此外，Naylor 等[23]提出延續性護理模式的循證組成部分為社會提供了較為成熟的框架，可據此設計更為直接、有效、及時的整體對策。為滿足新型冠狀病毒肺炎老年人在疾病急性期的復雜護理需求，Naylor 團隊提出新型冠狀病毒肺炎疫情期間醫院延續性護理的適應性對策組成部分，包括增加篩查、建立信任關系、改善病人參與、促進護理團隊之間的協作、進行癥狀管理、增加家庭照顧者的護理/教育、協調衛生和社會服務并增強護理延續性[23]。

盡管延續性護理模式的價值已被證實，但在醫療支付制度尚未改革的情況下說服決策者實施這一模式仍具有挑戰性，廣泛實施的主要障礙包括該模式較為復雜且昂貴、需要前期投資、可能不適應當地實際情況等，其障礙解決的傳統方式，如確定地方領導組織、與決策者舉行多次會議等，不僅會耗費大量時間，且推廣效果可能較差、效率較低[18]。

2.2 過渡護理干預 為應對脆弱的老年人和急性期以及急性期后護理過渡方面的挑戰，Eric Coleman 提出過渡護理干預。其任務是提高過渡護理時的質量和安全，針對有復雜護理需求的個人，跨機構“交接”。與傳統病例管理和疾病管理方法相比，過渡護理干預主要圍繞技能轉移和自我管理[24]。過渡護理干預提供為期4 周的干預，第1 次是醫院內訪問，全面干預包括出院后1 次家訪及30 d 內最多3 次電話隨訪[25]，其“四大支柱”（藥物自我管理、使用以病人為中心的個人健康記錄、及時的初級護理隨訪、識別和應對表明病情惡化的“危險信號”）將幫助病人應對干預期間的最常見挑戰，其中藥物自我管理重點是鼓勵病人和家庭護理人員與醫院和社區藥劑師接觸。該計劃已獲得美國許多聯邦資助，被證明可減少30 d、90 d 和180 d 內再入院率[26]。

Shah 等[27]將過渡護理干預運用于急診科到家庭的過渡病人中，解決了從急診到家庭過渡的關鍵需求。研究利用社區護理人員作為過渡護理干預教練，以探索在困難過渡時期及醫療資源有限的社區中實施過渡護理干預的可能性。Aronow 等[28]發現，教練改良了過渡護理干預后，對抑郁篩查陽性的病人發揮了更直接的作用。抑郁風險篩查陽性病人與非陽性病人的30 d再入院率相似。表明改良后的過渡護理干預對抑郁癥病人起到了較好的指導作用。Gardner 等[29]探索了在6所醫院享有按服務收費(FFS)的醫療保險人群30 d 過渡護理干預實施效果，結果顯示，與常規組相比，干預組出院后6 個月醫療資源使用率明顯降低，病人平均總醫療費用較低；與常規組相比，每個接受干預的病人費用減少3 752 美元。表明實施過渡護理干預至少可以使病人住院后6 個月內實現成本規避。該研究證明了過渡護理干預的有效性，證實了干預的持久影響及其財務優勢。

2.3 BOOST 模式 BOOST 模式由美國醫院協會制定，旨在全面提升護理延續性，提高病人滿意度，增強醫院、初級保健或非急性期護理提供者之間的信息交流。BOOST 模式重點是促進病人得到跨學科護理服務，即利用跨學科團隊評估特定病人，再計劃、執行相應對策，以減少病人再入院[30]。該模式包括5 個關鍵部分，即全面的干預、全面干預實施指南、提供面對面培訓和1 年的專家操作技術指導、BOOST 站點之間的協作、BOOST 數據中心（即在線資源中心）。其項目招募了1 個多樣化的國家隊列以參與質量改進工作，利用由外部專家指導的國家協作方法，實施醫院出院護理過渡的最佳實踐[31]。BOOST 模式的獨特組成部分是個人醫生指導。醫生提供1 年的縱向技術支持，以協助BOOST 模式在醫院的順利實施[32]。Hansen等[16]通過研究11 所醫院使用BOOST 模式對再住院率和住院時間的影響，發現參與使用BOOST 模式的醫院病人再入院率下降。

2.4 RED 模式 RED 模式是由美國波士頓大學醫學中心研究小組負責開發和測試，用于促進病人安全、降低再住院率及改善醫院出院程序的策略[31]。該模式采用了一種捆綁式干預，包括加強病人教育和出院計劃、改進藥物調節和出院指導，以及專門的出院倡導者通過電話隨訪與病人進行聯系[16]。RED 模式聘請了1 名出院倡導者，負責在病人入院早期進行干預，其具體職責是與病人及家屬討論出院計劃、為病人提供教育、鼓勵病人積極參與出院后的護理決定。RED 模式以3 個原則為指導：①更清楚地界定工作人員在出院過程中的作用；②對病人進行更好的教育，讓病人更清楚地了解自己的出院指令；③重視醫患溝通。2013 年更新的RED 模式工具包共包括11 個步驟和12 個組件，其被納入標準化的病人出院工具，被稱為醫院后護理計劃(AHCP)[33]。醫院可以調整RED 模式工具包中步驟，以更好地滿足具體的組織需求和目標。

Cancino 等[34]對出院病人“關于如何在家照顧自己”的住院后經歷進行描述性研究，結果發現接受RED 模式的病人PRESS GANEY 病人滿意度調查問卷得分高于接受常規出院計劃的病人，且接受RED 模式的病人出院質量評價為“非常好”的比例最高。Gardner 等[35]結合療養院實際情況對RED 模式干預措施進行調整，發現其適用于療養院。調整后的RED 模式干預措施可通過提高病人自我管理技能、加強社區服務參與，減少再入院人數。Sullivan 等[36]評估5 所退伍軍人健康管理局實施RED 模式后的情況，指出不同研究站點的RED 模式實施步驟、干預組件遵守情況有所不同，但大多管理局數據顯示實施RED 模式會對其產生積極影響。

2.5 INTERACT 模式 INTERACT 模式最早由佐治亞州醫療保健基金會的醫療保險和醫療補助服務中心支持的項目參與者設計，目前已在美國各地急性期后護理單元得到廣泛應用。Joseph Ouslande為INTERACT模式的項目總監，項目干預措施包括一套針對長期處于護理環境中的居民循證臨床實踐工具和策略[17]，適用于從療養院過渡到醫院[31]。其包括4 種實踐工具，即質量改進工具、通信工具、決策支持工具、先進的護理計劃工具[14]。使用工具可早期識別病人疾病狀態變化，繼而進行全面評估及方案改進，并加強醫療服務提供者之間的溝通，以達到及早發現和解決老年人健康狀況問題、減少再入院率和相關費用的目標[31]。INTERACT 模式以3 個核心戰略為基礎：①在病情嚴重到需要住院之前，對病人進行識別和管理；②溝通、記錄和決策支持，以便在安全可行的情況下，在無須住院的情況下對療養院病人進行有效管理；③當醫院護理風險和不適大于收益時，采用臨終關懷和姑息治療代替住院治療，強化提前護理計劃[37]。

Huckfeldt 等[37]發現65 所美國療養院在使用INTERACT 模式后，病人全因住院、再住院治療的次數減少。Kane 等[38]對85 所首次開展INTERACT 模式的療養院工作人員實施在線培訓、支持，發現應用INTERACT 模式對居民再入院率或急診就診率影響不明顯。可能是由于：①該研究提供的培訓和支持不夠。項目采用線上培訓的方式，療養院工作人員參與率不高且項目組無法及時給予療養院工作人員支持與實質性幫助。②療養院工作人員參與積極性不高。項目中的療養院實施INTERACT 模式與否為隨機分配，其參與主動性可能不高。③其他因素。衛生保健工作人員水平不一、各地醫療保險普及情況不同等。

3 美國延續性護理發展對我國的啟示

3.1 探索中國特色延續性護理核心內容，提升延續性護理研究質量 目前我國研究大多停留于表層定義，缺乏對延續性護理的深度理解，且研究存在樣本量較少、持續時間較短、延續性護理內容規范性不足、執行不到位等問題。此外，我國學者的研究側重于理論應用，聚焦于質量改進，鮮有研究探討延續性護理的本質和理論基礎、優化實驗設計[4?6]，可能出現研究質量不高的現象。未來，可在以下方面做出更細致的探索與規范：延續性護理過程的關鍵組成部分；高級實踐護士的出現時間點、最少服務頻次、服務持續時間、護理工作量、具體服務項目；醫院與病人之間的關系保持；加強家庭照顧者培訓對病人的影響；成本效益評估；出院準備度關注；臨床干預時間及終止指標等。由于我國的管理體制與美國不同，推進延續性護理發展過程中還需加速探索具有中國特色的延續性護理核心內容。

3.2 做好持續的效果評價與質量改進工作 效果評價是決定是否采用一項干預措施的最終標準[39]。目前延續性護理的效果評價主要涉及3 個方面：①病人的臨床結局及功能狀態；②對醫療資源的使用，包括病人急診訪問次數、平均住院日、再住院率等；③病人對衛生服務的滿意度。其他指標還包括病人的醫療費用、生活質量、照顧者的壓力及負擔等。現階段延續性護理服務的質量評價主要集中于病人健康結局，過程和質量評價較少[39]。

3.3 加強延續性護理人才建設與資格認證 隨著慢性病病人持續增多，對延續性護理人員知識和技能要求增高。醫生、護士、社會工作者、心理健康從業人員和其他臨床工作人員在提供延續性護理前應積極學習并掌握延續性護理的概念和實踐基礎，尤其是高級實踐護士，在提供延續性護理方面承擔了更多責任[8]，對其要求更高。此外，我國缺少對延續性護理從業人員的資格認證，可能導致延續性護理服務質量參差不齊，病人就醫滿意度下降，延續性護理發展受限。

3.4 國家及相關行政管理部門提供政策支持 建議行政部門制訂并出臺有利于延續性護理服務推廣、實施的政策，如增設延續性護理服務專崗，提高醫院護理人員配置比例，優化薪酬及待遇，以調動廣大護士積極性；加強醫聯體建設，完善雙向轉診組織管理結構，為醫院出院后對接的機構，包括基層醫療機構、老年服務機構、社區、家庭等提供政策及制度保障，促進形成統一且明晰的權責關系、資源共享關系、績效管理與財務管理、行業監管以及轉診約束機制；增加項目支持經費，調動科研人員積極性，鼓勵進一步開展延續性護理研究；積極推動“互聯網+”延續性護理，鼓勵醫院利用云計算、大數據、移動互聯網、物聯網等信息技術打造信息化延續性護理服務模式；對延續性護理服務項目內容進行界定，制定延續性護理服務價格規范目錄[40]。