基于ERAS 模式的過程質量管理與改進策略研究進展

廖 曦，馮金華，徐裕杰，李 卡*

1.四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院，四川610041；2.四川大學華西醫院3.四川大學公共衛生學院

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早于1997 年由丹麥外科醫生Kehlet[1]提出，是在循證醫學支持下，通過多學科團隊采取各項優化措施解決病人圍術期和術后隨訪等環節存在的問題，以提高外科病人康復效率、康復質量與成本效益[2]。三維質量結構模式即結構?過程?結果質量模式[3]，其中的過程質量（環節質量）評價是對醫療服務工作整體過程是否以最恰當方式實施的評價，是利用過程指標監測反饋，及時進行相關質量控制，消除質量環節所有引起不合格和不滿意效果的因素，從而間接改善結果質量的評價，其影響著服務對象對醫療服務質量的認可程度。ERAS 過程質量管理評價包括評價醫療服務工作進展、評價醫患交往過程、發現醫療服務工作中存在的問題，如“非安全事件”。本研究通過對ERAS 實施過程中的核心策略質量管理現狀、ERAS 實施過程中的醫護患三方合作現狀及ERAS 方案實施過程中的病人安全保障策略進行闡述并提出改善建議，旨在為ERAS 在我國的高效實施提供依據。

1 ERAS 實施過程中核心策略質量管理現狀

1.1 核心策略落實情況評價指標 過程質量評價的核心要素是評價醫療服務工作中各項措施落實情況，針對ERAS 模式來說就是對各個環節的規范情況進行評價，常見評價指標是執行率。執行率是指多學科團隊成員在預期時間內ERAS 各項措施的完成率或對ERAS 總體方案的完成率。預期時間內ERAS 各項措施的完成率，如預防肛周皮炎措施的落實率計算方式為腎移植術后腹瀉病人肛周皮炎預防措施落實人數/腎移植術后腹瀉病人總人數[4]。英國外科醫師協會發布的ERAS 應用指南提出，應在方案開展過程中持續監測總體方案完成率[5]。英國一項關于ERAS 在臨床應用的調查顯示，只有三分之一的外科醫生完整地執行了ERAS 流程[6]。此外，部分學者嘗試用非常規事件處理率對ERAS 方案進行過程質量管理評價。非常規事件是指在實施治療措施時發現的容易被忽視但有必要及時解決的事件，及時處理非常規事件能減少不良事件發生率，從而給病人提供更細致、更安全的醫療衛生服務。常見的非常規事件包括團隊成員未按臨床路徑表要求及時評估與實施干預措施或病人出現頭暈、惡心、嘔吐、睡眠不足、疼痛超過目標值等不良反應未及時干預等。執行率是對臨床路徑實際落實情況的定量評價，非常規事件處理率是對計劃外事件的處理情況的定量評價。與執行率和非常規事件處理率相比，執行質量評估難度較大。執行質量是指對ERAS措施執行的規范程度或合格程度。常見的執行質量評價指標包括對ERAS 措施規范率、ERAS 措施執行準確率、ERAS 措施執行合格率、ERAS 措施執行正確率等。目前，對多學科成員執行質量評估的研究較少，對執行質量可操作的標準化定義尚不明確，其原因可能與每個研究者會根據自身需要對定義進行改動，且執行同一標準時研究者采用的比較標準可能不同有關。這在一定程度上會使研究過程出現偏差，影響各醫院對ERAS 過程質量管理評價的同質性。今后研究者可嘗試將評價指標統一并將操作標準化定義，醫療機構可嘗試在此基礎上收集基線數據和每月數據，并將二者進行縱向對比，或在全國甚至全球網絡化審計平臺支撐下進行同級醫院的橫向比較，從而實現各環節的規范化評價。

1.2 圍術期各階段ERAS 核心策略落實情況 評價圍術期各階段ERAS 核心策略落實情況，有利于理解ERAS 模式運作方式并針對問題提供解決方案。圍術期各階段ERAS 核心策略落實情況差異較大。Ahmed等[7]研究顯示，術前和術中ERAS 措施完成率>85%，而術后ERAS 措施完成率為20%左右。這可能是由于與術前和術中相比，術后存在的特殊情況較多（如病人術后出現并發癥）和術后干預措施更需要醫護患三方密切配合等，使得執行較困難。Kehlet[1]提出，ERAS 是一個動態過程，不必執行所有要素，但必須評估核心要素執行情況，如健康宣教、限制性補液、多模式鎮痛、避免或早期拔除鼻胃管、早期進食與下床活動。Ahmed 等[7]對結直腸手術術前及術中ERAS 核心措施執行情況進行調查發現，術前健康宣教（82.2%）、術中采用利多卡因或硬膜外鎮痛(67.0%)、避免機械腸道準備（75.3%）執行率最高，而術前適當攝入糖類、減少鼻胃管放置和橫向切口執行率最低。王瑞芳等[8]對消化外科術后ERAS 核心措施執行情況進行調查，結果表明，病人術后早期經口進食率為92%，早期硬膜外鎮痛泵撤除率為96.87%，胃管拔出率為90.62%，限制性補液率為79%，均較高。王梅[9]對胃癌根治術后早期下床活動完成情況進行調查，結果表明早期下床活動完成率為63.46%；腹腔鏡胰體尾切除術后6 h 能配合床上抬臀的病人為21 例（65.63%），術后第2 天愿意下床站立的病人為22 例（68.75%）。這可能與病人對疼痛、縫合傷口裂開和引流管脫落存在顧慮有關[8]。此外，還有研究者對結直腸手術早期拔除導尿管的執行率進行探索，發現其是ERAS 方案中最難實施的措施之一，執行率約為50%[10]。在腹腔鏡胰體尾切除術研究中，未能按時拔除導尿管占28.12%，可能是由于老年男性存在前列腺增生，導致拔管前訓練時間延長[8]。

雖然不同醫療機構對不同疾病ERAS 核心策略的落實情況調查結果并不完全一致，但研究均顯示術后ERAS 核心策略執行情況不理想，護士相關ERAS 措施執行情況不佳。其主要原因可能為：①部分臨床醫生受到傳統習慣影響或出于安全性考慮，在實際落實方案時，更傾向于選擇保守的固有圍術期策略，而不是具有創新性的ERAS 措施。②部分病人對ERAS 護理措施的接受度低，不愿意配合護理工作，或部分護士工作量過大，忽視了ERAS 專業技能培訓等，都可能導致護士核心策略落實情況不理想。為了以最恰當的方式實施ERAS，建議如下：①形成標準化臨床路徑和完備的過程質量評價體系。流程規范化是實施高質量ERAS 的保障，通過臨床路徑規定多學科成員每個時點的工作內容與標準，有利于提高臨床工作效率并減少對病人的治療和護理延誤。我國ERAS 專科專病過程質量評價體系尚不完善，依據醫院情況、專科特點及病人差異設定具有針對性和敏感性的過程質量評價體系，有利于最大限度地降低ERAS 醫療風險，保障病人安全。②實行ERAS 模式的醫療單位需要建立院控、科控、自控及互控相結合的質控網絡，開展基于過程質量管理評價體系的監管模式，保持數據監測的連續性和準確性，從而使管理者可以發現執行過程中的薄弱點并加以改進，也可以督促團隊成員實施標準化工作流程。③對ERAS 參與者實施教育培訓，提高其專業技能和對ERAS 的接受度。未來，我國研究者應進一步分析不同層級醫療機構、不同疾病術式ERAS 核心措施執行率和執行質量的關鍵影響因素。

2 ERAS 實施過程中的醫護患三方合作現狀

2.1 病人配合現狀 病人參與是ERAS 過程質量管理的重要方面，病人參與度既包括對醫療操作的依從性，還包括病人心理參與度，提高病人參與度，不僅能改善ERAS 模式的結果質量指標，提高病人滿意度，還能減少醫療錯誤和提高ERAS 執行安全性。意大利Lazio 網絡研究小組對多中心數據庫中1 200 多例結直腸手術病人進行分析，發現病人對ERAS 模式的依從性約為60%[11]。Wong?Lun?Hing 等[12]在歐洲多家肝膽胰外科中心調查肝切除ERAS 方案，發現術前和術后項目病人依從性分別為67%和22%，直接導致肝切除ERAS 方案的實施長期處于低水平狀態。國外已有學者使用病人健康參與模型（patient health engagement，PHE）對外科微創手術病人ERAS 參與度和心理彈性進行監測[13]，該量表一方面可以評估病人醫療過程參與程度和自我管理實際態度，另一方面可以早期發現低依從性病人，有利于改善病人遵醫行為。而我國研究者對病人心理參與度的評價較少，可能導致對病人參與現況的評價不全面。

病人對ERAS 方案依從性不理想，原因可分為臨床因素和非臨床因素，其中非臨床因素包括社會人口學特征、態度和信念、知識水平、社會支持、經濟狀況、求醫條件、溝通理解程度、病人滿意度等。目前研究多集中于病人不依從的、可控的影響因素。王瑞芳等[8]研究發現病人對ERAS 方案的依從性與臨床癥狀（包括術后并發癥和不良反應的發生及嚴重程度）、再入院率和住院時間密切相關。Noba 等[14]研究后提出，可以通過減少術后并發癥和改善臨床癥狀改善病人依從性。此外，還有研究者針對影響病人依從性的非臨床因素進行研究，如通過開展知識傳遞計劃、動機激發策略、目標管理等，進一步健全健康教育體系[10]；通過積極的心理輔導與健康宣教糾正病人對疾病的認知和治療態度，激發病人動機；通過與病人建立良好關系，促進病人家庭和社會支持，提供持續督導，促進病人參與并改善病人對ERAS 方案的依從情況。

2.2 多學科合作現況 ERAS 模式是對多學科協作模式和診療制度的高度創新，ERAS 過程質量評價包括評價多學科合作程度。學科間協調合作程度會影響圍術期各環節銜接情況。一項系統評價提示，ERAS多學科團隊（ERAS?MDT）高效協作有利于提高ERAS 方案的臨床有效性[15]。Alawadi 等[16]認為緊密合作的ERAS?MDT 可以為方案的有效組織與實施提供良好基礎。ERAS 多學科協作模式有利于增加多學科成員間的相互認同，提高多學科成員間的合作程度，增強成員的工作積極性和主動服務意識，提高護士工作滿意度和職業認同感，對持續改進ERAS 服務質量具有重要價值。我國醫院多能按照ERAS 理念進行臨床操作，但多學科合作較少，ERAS?MDT 間的交流合作仍不足。

當前多學科合作不足原因可能為：①目前ERAS?MDT的人員組成與成員職責、ERAS?MDT 的組織架構、運作管理和協作模式等正處于探索階段，相關研究較多但規范性欠佳，尚無統一結論。②部分團隊成員、病人及家屬受傳統觀念影響，不能完全接受ERAS 理念，加之各學科成員專業素質存在差異，對當前醫患關系有所顧慮，導致部分醫護人員參與積極性不高。③將不同專科措施過度納入ERAS 總體方案，使方案煩瑣難以配合實施。因此，管理者應定期開展ERAS 成員的教育培訓和總結會議，促進成員間的協調配合和圍術期各環節銜接；同時應注重營造一個良好的團隊溝通氛圍，以確保團隊成員積極參與ERAS，從而提高ERAS 方案執行率。

3 ERAS 方案執行過程中的病人安全保障策略

基于ERAS 模式的干預與傳統干預有所不同，如其允許病人術前2 h 自由飲水、術前6 h 自由進食，術中醫務人員可采用局部麻醉和微創技術，術后提倡早期飲水進食、早期下床活動，不常規留置鼻胃管、尿管或要求早期拔除鼻胃管、尿管等。干預期間如何從過程質量管理角度保障病人安全逐漸受到醫療管理者關注。目前針對ERAS 安全質量管理的研究成果較少，醫護人員可將圍術期安全及護理質量安全等引入ERAS 模式，以保障病人安全。

3.1 制定ERAS 病人安全指標體系(Patient Safety Indicator，PSI)[17]研究者可通過檢測圍術期過程質量指標，并篩查與醫療服務相關的不良事件，預防病人不安全事件發生，減少術后病人并發癥發生率和死亡率。王霄霄等[18]構建的肝膽外科ERAS 評價指標體系納入了該專科常見并發癥發生率、不良事件發生率等安全評價指標。孫慧慧等[19]構建的普外科ERAS 指標體系安全版塊涉及并發癥風險評估準確率、術后并發癥預防有效率、是否制定風險預案、出院標準執行正確率等指標。今后研究者可通過對ERAS 醫療風險管理過程進行分析，突出過程管理質控關鍵點，確定醫療風險評價要素，建立具有專科特色的ERAS 醫療風險評價指標體系，醫護人員可以此為基礎，通過對病人進行全程科學、系統的風險監控，及早給予醫療干預，從而降低不良事件發生率，保障病人安全。

3.2 建立不良事件報告體系，完善不良事件通報制度 醫療機構應積極建立包括ERAS 相關指標的醫院不良事件報告體系，加大對負性指標的關注，促進其在ERAS 過程質量評價中的應用。建立ERAS 不良事件報告體系時可借鑒兒科圍術期麻醉不良事件報告系統[20]，通過利用信息技術并強制錄入相關數據，以提高不良事件報告率。建立的不良事件報告體系應涵蓋ERAS 方案中各項措施的未落實情況、病人及家屬對醫療服務過程的不滿意情況、病人不良事件發生率與負性事件測評結果和處理情況等一系列保障病人安全的過程質量管理評價指標。建立ERAS 不良事件報告體系后，醫院管理者還應重視完善不良事件通報制度，通過營造不良事件通報文化，暢通溝通申訴渠道，及時、有效地防止病人安全問題擴大化；通過通報制度搜集醫療不良事件，利用不良事件報告體系對不良事件發生、發展情況進行分析，發現過程環節存在的潛在安全問題及醫院管理評價中的薄弱環節，對具體指標采取相應質控措施，促進安全醫療環境的建立。在ERAS?MDT 工作方面，需保證醫療記錄正確、完整，以作為不良事件發生時人員問責厘清依據。

4 小結與展望

ERAS 模式的成功實施不僅需要成熟的組織架構與健全的結果質量評價體系，還需要過程質量管理與監控。過程質量管理要求ERAS 所采取的每項臨床策略均達到目標質量要求，盡量消除環節質量中引起病人不安全和不滿意的因素，既要體現學科之間的協調和圍術期各環節的銜接，也要醫護患三方良好配合。目前，國內外ERAS 質量管理模式普遍重視對結構與結果質量的控制，忽視了對過程質量的把控，在一定程度上影響了ERAS 管理過程的規范性和病人安全質量，制約了ERAS 方案的普及應用。