敘事護(hù)理對腎上腺皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)病人的干預(yù)效果研究

趙 婷，張 姝，郝姝姝，李路霞

山西白求恩醫(yī)院,山西030032

隨著社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們的物質(zhì)生活得到改善，對身心健康也更加重視。目前醫(yī)學(xué)模式越來越重視心理健康，有些心理壓力可能導(dǎo)致極端行為。腎上腺疾病檢出率越來越高，其中皮質(zhì)醇增多癥較為常見。皮質(zhì)醇增多癥是由于垂體分泌過多的促皮素刺激雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)而產(chǎn)生的綜合征，典型表現(xiàn)為滿月臉、向心性肥胖、皮膚紫紋、痤瘡、高血壓、乏力、骨質(zhì)疏松、多血質(zhì)、多毛等，其特殊的“滿月臉、水牛背”體征會加重病人心理負(fù)擔(dān)，因此在對此類病人進(jìn)行護(hù)理的過程中，還要重視病人心理問題，給予針對性的心理護(hù)理和干預(yù)，幫助病人改善情緒，提高心理健康水平。敘事護(hù)理是基于敘事療法興起的一種心理護(hù)理新途徑,是護(hù)理人員通過對病人故事的傾聽、吸收，幫助其找到在故事敘說中所忽略的片段，用較期待的故事替換被壓制的問題故事，從而幫助病人實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)[1?2]。本研究對45 例腎上腺皮質(zhì)醇增多癥病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù),效果顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2018 年6 月—2021 年3 月在我院住院治療的45 例腎上腺皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)病人進(jìn)行回顧性護(hù)理分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為腎上腺皮質(zhì)醇增多癥；②單側(cè)單發(fā)腎上腺腫物；③術(shù)后病理結(jié)果明確為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血尿兒茶酚胺化驗(yàn)升高；②原發(fā)性醛固酮增多癥或嗜鉻細(xì)胞瘤；③多發(fā)腎上腺結(jié)節(jié)、雙側(cè)腎上腺疾病；④伴有心、肝、腎等重要器官疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為常規(guī)護(hù)理組（25 例）和敘事護(hù)理組（20 例）,兩組病人手術(shù)醫(yī)生為同一治療組醫(yī)生，手術(shù)方式均為后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)，所有病人均無精神心理疾病史。兩組病人術(shù)前基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組 病人術(shù)后接受泌尿外科常規(guī)護(hù)理。①術(shù)后去枕平臥6 h，6 h 后改半臥位；②嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、體溫和意識變化，術(shù)后24～72 h 嚴(yán)密監(jiān)測皮質(zhì)醇危象（主要表現(xiàn)為頑固性低血壓、低血鈉、多尿），一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生并積極救治；③給予皮質(zhì)激素，劑量根據(jù)病程和對側(cè)腎上腺功能決定，術(shù)中靜脈輸注氫化可的松，以免腺瘤摘除后出現(xiàn)急性腎上腺危象；④給予抗生素預(yù)防感染；⑤保持尿管及傷口引流管通暢，定時(shí)觀察記錄引流液顏色、性質(zhì)、量；⑥指導(dǎo)病人早期床上活動(dòng)，預(yù)防墜積性肺炎、下肢靜脈血栓形成；⑦排氣后鼓勵(lì)病人多飲水，可食用高蛋白、高纖維素飲食等，防止便秘。

1.2.2 敘事護(hù)理組 病人在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上于住院期間及術(shù)后復(fù)診期間接受敘事護(hù)理干預(yù)。進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)的人員為責(zé)任護(hù)士，干預(yù)形式為一對一、面對面交流。①敘事護(hù)理前準(zhǔn)備階段：護(hù)士充分掌握皮質(zhì)醇增多癥的治療過程及隨訪要點(diǎn)，同時(shí)全面了解病人情況，包括病人姓名、年齡、診斷結(jié)果、病情、重要陽性結(jié)果及治療、護(hù)理、飲食、心理干預(yù)方案，以尊重、謙卑、好奇的態(tài)度積極、主動(dòng)地與病人交流，以取得病人和家屬信任，從而與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。②進(jìn)入病人的疾病故事：護(hù)士與病人進(jìn)行面對面交談，此階段主要以接納性語言及開放式訪談為主，交談過程面帶微笑,并且對病人的訴說給予適當(dāng)回應(yīng)，以引導(dǎo)病人充分講述對疾病的疑問及擔(dān)心,以便全面了解目前嚴(yán)重困擾病人的現(xiàn)實(shí)問題,理解病人心理狀況。③腎上腺疾病問題外化與解構(gòu)：將相關(guān)問題與病人本身分離，幫助病人提煉嚴(yán)重困擾其自身的問題并命名問題，強(qiáng)化問題與自己無關(guān)的意識，增強(qiáng)病人對問題的控制力及應(yīng)對問題的勇氣，使其更加客觀地審視自己的故事。④重構(gòu)故事：將已治愈病人相關(guān)事件中隱藏的正向力量遷移至困擾病人的現(xiàn)實(shí)問題中，為其提供新選擇，改變病人行動(dòng)和自我認(rèn)知,實(shí)現(xiàn)生活意義重構(gòu)[3?4]。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 于入院時(shí)、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月對病人焦慮和抑郁程度情況進(jìn)行比較，于出院時(shí)對病人滿

意度進(jìn)行比較，于術(shù)后3 個(gè)月對病人依從性進(jìn)行比較，于術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查病人皮質(zhì)醇和ACTH水平。①焦慮和抑郁情況：采用焦慮自評量表（SAS）對病人焦慮情況進(jìn)行評價(jià)，采用抑郁自評量表(SDS)對病人抑郁情況進(jìn)行評價(jià)。SAS 和SDS 均包含20 個(gè)條目，采用4 級評分,SAS 標(biāo)準(zhǔn)總分≥50 分為焦慮陽性狀態(tài)，其中,50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，>69 分為重度焦慮；SDS 標(biāo)準(zhǔn)總分≥53 分為抑郁陽性狀態(tài)，其中，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，>72 分為重度抑郁。SAS 和SDS 在我國應(yīng)用廣泛，信效度良好。②滿意度：采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)進(jìn)行評估,該量表包含19 個(gè)條目，總分95 分，95 分為非常滿意，76～94 分為滿意，57～75分為一般滿意，38～56 分為不滿意，19～37 分為非常不滿意。③依從性：根據(jù)術(shù)后是否規(guī)律用藥及是否按醫(yī)囑復(fù)查評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人焦慮和抑郁情況（見表2）

表2 兩組病人焦慮和抑郁情況（±s） 單位：分

表2 兩組病人焦慮和抑郁情況（±s） 單位：分

組別常規(guī)護(hù)理組敘事護(hù)理組t 值P例數(shù)25 20入院時(shí)61.63±6.89 60.32±5.96 0.158 0.882 SAS術(shù)后1 周56.32±5.96 46.59±7.32 12.247<0.001術(shù)后1 個(gè)月42.34±6.85 41.63±6.12 0.362 0.719入院時(shí)63.13±5.74 62.41±4.86 0.302 0.778 SDS術(shù)后1 周55.32±7.21 47.62±5.37 7.559 0.002術(shù)后1 個(gè)月41.32±6.38 42.59±5.78?1.213 0.292

2.2 兩組病人滿意度及依從性比較（見表3）

表3 兩組病人滿意度及依從性比較 單位：例

2.3 兩組病人ACTH 和皮質(zhì)醇水平比較（見表4）

表4 兩組病人ACTH 和皮質(zhì)醇水平比較（±s）

表4 兩組病人ACTH 和皮質(zhì)醇水平比較（±s）

組別常規(guī)護(hù)理組敘事護(hù)理組t 值P例數(shù)25 20術(shù)后1 個(gè)月11.25±2.93 18.35±3.78?9.899 0.010 ACTH(pg/mL)術(shù)后3 個(gè)月9.78±3.41 9.65±2.87 1.414 0.293術(shù)后1 個(gè)月16.32±2.12 12.34±2.16 5.657 0.030皮質(zhì)醇(μg/dL)術(shù)后3 個(gè)月13.14±3.45 12.94±2.72 1.342 0.312

3 討論

敘事護(hù)理是具有敘事護(hù)理能力的護(hù)士開展的一種見證、理解、體驗(yàn)和回應(yīng)病人疾苦境遇的護(hù)理實(shí)踐模式。目前，敘事護(hù)理的有效性和合理性已被眾多臨床研究佐證，其可改善惡性腫瘤、慢性非傳染性疾病、孕產(chǎn)婦、護(hù)士群體的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，提升人群心理健康水平。這可能與敘事護(hù)理拋棄了病人過去的生活情節(jié)，正面引導(dǎo)和激勵(lì)病人發(fā)現(xiàn)自身潛在力量有關(guān)[5?6]。當(dāng)前敘事護(hù)理研究熱點(diǎn)主要集中于敘事護(hù)理教育以及精神疾病病人、腫瘤病人、老年病人護(hù)理[7]，本研究將敘事護(hù)理用于腎上腺手術(shù)病人，有一定創(chuàng)新性。

敘事護(hù)理是一種體現(xiàn)“以人為本、尊重生命”理念的心理護(hù)理治療方法[8]。馬婉貞等[7]利用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法總結(jié)國外敘事護(hù)理研究現(xiàn)狀及熱點(diǎn)，闡述了敘事護(hù)理護(hù)士可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足及糾正病人錯(cuò)誤認(rèn)識，幫助病人尋找生命中的積極事件及進(jìn)行積極的心理應(yīng)對，同時(shí)，敘事護(hù)理也可以培養(yǎng)護(hù)士的傾聽、共情能力，促進(jìn)護(hù)患有效溝通，完善對病人的整體護(hù)理。本研究評價(jià)了敘事護(hù)理對腎上腺皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)病人的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 周敘事護(hù)理組SAS 評分和SDS 評分低于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05）。說明應(yīng)用敘事護(hù)理進(jìn)行干預(yù)有利于改善病人心理狀況。王義會等[9]將敘事護(hù)理應(yīng)用于自然分娩產(chǎn)婦，初步明確了敘事護(hù)理可作為病人情感宣泄出口、健康教育新方法，其對生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域改善效果較好。

本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理組相比，敘事護(hù)理組病人滿意度較高、依從性較好（P<0.05）。李爽等[8]將個(gè)性化敘事護(hù)理方法應(yīng)用于老年慢性阻塞性肺疾病病人的臨床護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)可以有效緩解病人由于慢性病長期折磨導(dǎo)致的焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，顯著改善護(hù)患關(guān)系和提高病人對護(hù)士護(hù)理工作的滿意度，與本研究結(jié)果相似。

皮質(zhì)醇增多癥病人術(shù)后需要補(bǔ)充激素，病人需及時(shí)復(fù)查激素水平，從而使醫(yī)生能夠根據(jù)復(fù)查情況減少激素補(bǔ)充量。常規(guī)護(hù)理組依從性欠佳，部分病人未復(fù)查，因此術(shù)后1 個(gè)月ACTH 水平和皮質(zhì)醇水平與敘事護(hù)理組相比不佳（P<0.05），經(jīng)過積極告知后，術(shù)后3個(gè)月其ACTH 水平和皮質(zhì)醇水平與敘事護(hù)理組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。總之，皮質(zhì)醇增多癥病人心理健康狀況和生活質(zhì)量欠佳，敘事護(hù)理能改善病人心理狀態(tài)，使其充分了解術(shù)后注意事項(xiàng)，提高其生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度及依從性。