早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征圍產(chǎn)期危險(xiǎn)因素分析

王 敏，李管明，孫 倩，姜春明，房曉祎

(1．中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院新生兒科，廣東 深圳 518107；2．哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科，黑龍江 哈爾濱 150070)

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)質(zhì)量、救治水平的不斷提高、醫(yī)療環(huán)境的逐步優(yōu)化，我國早產(chǎn)兒的發(fā)生率早已由過去的約5%上升至10%左右[1]。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)的發(fā)病率15%～16%[2]，主要是由于肺表面活性物質(zhì)合成不足或結(jié)構(gòu)不成熟，以出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的進(jìn)行性呼吸困難為主要臨床特征，是引起早產(chǎn)兒死亡及各種并發(fā)癥的最常見原因之一[3]。隨著人工合成及天然制劑的肺表面活性物質(zhì)的廣泛使用，RDS的救治成功率明顯提高，但肺表面活性物質(zhì)制劑價(jià)格昂貴，插管又帶來感染、氣壓傷等并發(fā)癥，故預(yù)防早產(chǎn)兒RDS仍舊是國內(nèi)外新生兒學(xué)者的關(guān)注焦點(diǎn)。本研究收集新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的RDS早產(chǎn)兒的相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討早產(chǎn)兒發(fā)生RDS的主要危險(xiǎn)因素，以便早期干預(yù)，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月—2015年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房871例早產(chǎn)兒的臨床資料，其中符合RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]511例，為RDS組，均為本院分娩、出生后6 h內(nèi)入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，其中男性305例，女性206例，平均胎齡(31.36±2.44)周，平均體重(1 731.36±592.76)g，剖宮產(chǎn)271例，自然分娩240例，產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素共393例；同期住院的早產(chǎn)非RDS患兒360例，為非RDS組，男性214例，女性146例，平均胎齡(34.25±1.69)周，平均體重(2 289.46±552.40)g，剖宮產(chǎn)249例，自然分娩111例。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)(1)一般情況：性別、胎齡、出生體重等。(2)圍產(chǎn)期因素：胎產(chǎn)次、是否多胎妊娠、分娩方式、父親年齡、母親年齡、胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、羊水異常、窒息、宮內(nèi)窘迫、1 min Apgar評(píng)分、產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用情況等。(3)并發(fā)癥：氣胸、新生兒肺炎、顱內(nèi)出血、肺動(dòng)脈高壓、肺出血、敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良和真菌感染。(4)出生頭圍、身長(zhǎng)等體格發(fā)育及5 min經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度情況。

1.2.2 分組情況根據(jù)患兒是否存在RDS分為RDS組(511例)和非RDS組(360例)；根據(jù)胎齡分為超早產(chǎn)兒(胎齡＜28周)27例，極早產(chǎn)兒(胎齡28～31+6周)[5]234例，中期早產(chǎn)兒(胎齡32～33+6周)145例，晚期早產(chǎn)兒(胎齡34～36+6周)[6]105例。根據(jù)患兒母親產(chǎn)前是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素分為產(chǎn)前應(yīng)用激素組(74例)和產(chǎn)前無應(yīng)用激素組(22例)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析篩選早產(chǎn)兒發(fā)生RDS的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒RDS危險(xiǎn)因素分析

2.1.1 早產(chǎn)兒發(fā)生RDS單因素分析RDS早產(chǎn)兒較非RDS早產(chǎn)兒的胎齡小、母親年齡大，窒息、宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)前未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、順產(chǎn)、羊水污染的發(fā)生率高，見表1。

表1 早產(chǎn)兒發(fā)生RDS單因素分析

2.1.2 早產(chǎn)兒發(fā)生RDS多因素Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析表明胎齡大(OR=0.521，95%CI：0.470～0.577，P＜0.001)及產(chǎn)前預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(OR=0.529，95%CI：0.329～0.850，P=0.008)是早產(chǎn)兒RDS的保護(hù)因素，窒息(OR=2.266，95%CI：1.479～3.469，P＜0.001)和宮內(nèi)窘迫(OR=3.667，95%CI：2.344～5.736，P＜0.001)是早產(chǎn)兒RDS的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 早產(chǎn)兒發(fā)生RDS的多因素Logistic回歸分析

2.2 不同胎齡RDS早產(chǎn)兒的并發(fā)癥情況

511例RDS早產(chǎn)兒中有323例(63.21%)存在并發(fā)癥，其中超早產(chǎn)兒、極早產(chǎn)兒、中期早產(chǎn)兒和晚期早產(chǎn)兒組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為85.19%、67.10%、57.24%和57.14%。肺出血、敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率在不同胎齡RDS早產(chǎn)兒中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，胎齡越小并發(fā)癥發(fā)生率越高，見表3。

表3 不同胎齡早產(chǎn)兒RDS的并發(fā)癥情況 [例(%)]

2.3 產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)RDS早產(chǎn)兒的影響

產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素組患兒的5 min氧飽和度高于未應(yīng)用激素組(P＜0.05)；兩組體重、身長(zhǎng)、頭圍、1 min Apgar評(píng)分以及并發(fā)癥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)RDS早產(chǎn)兒的影響

3 討論

本研究對(duì)早產(chǎn)兒RDS的多因素Logistic回歸分析顯示，存在窒息和宮內(nèi)窘迫早產(chǎn)兒的RDS發(fā)生率是未發(fā)生窒息及宮內(nèi)窘迫早產(chǎn)兒的2～3倍，產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和胎齡越大的早產(chǎn)兒RDS的發(fā)生率越低。窒息和宮內(nèi)窘迫是早產(chǎn)兒RDS的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)前預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及胎齡大是早產(chǎn)兒RDS的保護(hù)因素。窒息和宮內(nèi)窘迫引發(fā)RDS發(fā)生的機(jī)制在于，窒息所產(chǎn)生的低氧會(huì)導(dǎo)致肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞損傷，減少肺表面活性物質(zhì)分泌并降低其活性，而宮內(nèi)窘迫所致的急性低氧會(huì)引發(fā)肺表面活性物質(zhì)的合成和利用障礙[7]，二者導(dǎo)致低灌注和缺氧酸中毒的發(fā)生，致使肺急性損傷，引發(fā)大量炎癥因子及氧自由基釋放，肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的肺表面活性物質(zhì)合成和分泌受到抑制[8]，引發(fā)肺部通氣功能障礙，誘導(dǎo)早產(chǎn)兒RDS的發(fā)生。

一項(xiàng)對(duì)我國13家醫(yī)院早產(chǎn)兒RDS的并發(fā)癥情況的前瞻性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2014年視網(wǎng)膜病變、支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺出血、敗血癥等并發(fā)癥的發(fā)病率較2013年增高，并且均高于非RDS早產(chǎn)兒，RDS是造成早產(chǎn)兒預(yù)后不良的重要因素[2]。本研究中RDS早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率隨著胎齡的增大而降低，其中支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率最低，考慮這與支氣管肺發(fā)育不良確診所需的時(shí)間較長(zhǎng)、家屬依從性差、提前出院等原因有關(guān)；不同胎齡早產(chǎn)兒并發(fā)癥的比較發(fā)現(xiàn)，超早產(chǎn)兒肺出血和顱內(nèi)出血的發(fā)生率最高，考慮與超早產(chǎn)兒肺發(fā)育的極不成熟有關(guān)；胎齡影響新生兒成熟情況，Sweet等[9]研究顯示，胎齡24～25周的早產(chǎn)兒RDS發(fā)生率為92%，26～27周的為88%，28～29周的為76%，30～31周的為57%。胎齡愈小，早產(chǎn)兒RDS的患病率越高[10-11]。故在RDS的診治中需充分考慮胎齡因素，必要時(shí)采取相應(yīng)手段，預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)[12]。

肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成和分泌肺表面活性物質(zhì)，穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓，減少肺泡萎陷是防止RDS發(fā)生的根本機(jī)制。糖皮質(zhì)激素結(jié)合肺泡表面受體并表達(dá)相關(guān)蛋白，促進(jìn)肺泡肺表面活性物質(zhì)生成[13]。孕母產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后可能會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生不同程度的影響。Meneguel等[14]研究顯示，單療程產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可有效降低早產(chǎn)兒腦室出血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，對(duì)神經(jīng)、生長(zhǎng)發(fā)育未產(chǎn)生副作用，也未增加敗血癥等感染的發(fā)生。Carson等[15]研究顯示，多療程糖皮質(zhì)激素使用可能使生長(zhǎng)受到抑制，出生體重及腦重量減輕，頭圍相對(duì)減少，生長(zhǎng)發(fā)育遲滯，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)期心血管以及母親感染及糖尿病等疾病。本研究排除了妊娠高血壓、妊娠糖尿病、窒息、宮內(nèi)窘迫等因素，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可提高早產(chǎn)兒出生5 min經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度，同時(shí)并未造成對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育(如頭圍縮小、出生體重減輕等)的不良影響，但未能證實(shí)糖皮質(zhì)激素是否可降低顱內(nèi)出血、肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)患兒的遠(yuǎn)期影響也有待進(jìn)一步探討。產(chǎn)前激素使用的安全性尚存爭(zhēng)議，是單療程還是多療程，如何規(guī)范地使用，減少不良后果仍是未來研究關(guān)注的熱點(diǎn)。

綜上所述，發(fā)生宮內(nèi)窘迫、出生時(shí)窒息、產(chǎn)前未用糖皮質(zhì)激素、胎齡小是早產(chǎn)兒RDS發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。做好妊娠隨訪、定期產(chǎn)前超聲檢查，評(píng)估胎齡、正確判斷分娩時(shí)機(jī)與方式，預(yù)防胎兒窘迫及新生兒缺氧窒息的發(fā)生，產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用，有利于預(yù)防早產(chǎn)兒RDS的發(fā)生。