耳鼻咽喉頭頸外科術中獲得性壓力性損傷的風險因素分析

李 帆，方 利，龔 敏，陶春花，梁可燕，李莎莎

重慶市人民醫院，重慶400014

2016年美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure UlcerAdvisoryPanel，NPUAP)，將手術病人術中獲得性壓力性損傷(intraoperative acquired pressure injury，IAPI)定義為“一種術后72 h內發生的組織損傷，與術中體位相關”[1]。手術病人是壓力性損傷發生的高危人群[2]，IAPI大多發生在術后1～3 d，以Ⅰ期或Ⅱ期多見[3]。病人IAPI將直接影響術后康復并加重原發病，延長住院時間，增加醫療費用以及隱含的醫療糾紛風險。隨著耳鼻咽喉頭頸外科學科的縱向發展，手術范圍的拓展及種類的增加，聯合神經外科、血管外科、胸外科等開展側顱底術、皮瓣移植血管吻合術等使得手術時間延長，明顯增加了術中皮膚壓力性損傷發生率[4]。重慶市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科系重慶市醫學重點學科，年手術量在3 000臺左右。本研究系統性回顧耳鼻咽喉頭頸外科2016年1月—2019年12月術中壓力性損傷的臨床資料，旨在通過客觀數據分析耳鼻咽喉頭頸外科術中壓力性損傷發生的臨床現況，為專科術中壓力性損傷的預防提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣法，選取2016年1月—2019年12月耳鼻咽喉頭頸外科手術病人10 753例，按照布雷登(Braden)壓瘡危險因素評估表篩選出259例IAPI高風險病人。年齡35～73(53.6±17.9)歲，手術時間2.8～8.0(3.7±1.2)h。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料

IAPI高風險病人一般資料包括病人既往史、Braden壓瘡評分、術前人血白蛋白、術前D-二聚體、手術分級、手術時長、術中出血量、病理類型、術后D-二聚體、美國麻醉醫師協會麻醉分級(ASA)、是否使用預防性保護措施等。

1.2.1.2 Braden壓瘡危險因素評估表

包括感覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養、摩擦和剪切力6個維度，各維度評分 1～4 分，總分 6～24 分，分值越低風險越高，分值≤9分為極高風險，10～12分為高風險，13～14分為中風險，15～18分為低風險。評分≤12分者被評估為IAPI高危病人[5]。

1.2.1.3 評價標準

采用2016年NPUAP的分期標準，分為1～4期、不可分期、深部組織損傷期。

1.2.2 資料收集

病房護士在病人術前1 d，根據Braden壓瘡危險因素評估表篩選出259例IAPI高風險病人，登記IAPI高風險病人一般資料，填寫Braden壓瘡危險因素評估表，填報手術難免壓力性損傷風險術前評估單。由病房護士和手術護士做好交接，術中采取相應的壓力性損傷預防措施，建立術中獲得性壓力性損傷持續監控表，動態評估壓力性損傷的部位、分級、轉歸等。返回病房后由病房護士繼續監測和記錄病人72 h內受壓皮膚的情況，并跟蹤記錄。

1.2.3 統計學方法

2 結果

2.1 IAPI高危病人術中壓力性損傷發生特征

本研究共納入IAPI高風險病人259例，其中52例發生IAPI，發生率為20.08%。發生IAPI的病人中，男47例(90.4%)，女5例(9.6%)；IAPI發現地點：手術室13例(25.0%)，病房39例(75.0%)；IAPI發生部位：骶尾部49例(94.2%)，耳郭2例(3.9%)，嘴角1例(1.9%)；發生IAPI分期：Ⅰ期壓力性損傷48例(92.30%)，Ⅱ期壓力性損傷4例(7.70%)。IAPI發生于喉惡性腫瘤手術24例(46.2%)，下咽癌手術8例(15.4%)，耳道腫瘤手術6例(11.5%)，其他手術14例(26.9%)。

2.2 IAPI高危病人發生壓力性損傷的單因素分析(見表1)

表1 IAPI 高危病人發生壓力性損傷的單因素分析(n=259) 單位：例(%)

(續表)

2.3 IAPI高危病人出現壓力性損傷影響因素Logistic回歸分析

以是否出現IAPI為因變量(出現=1，未出現=0)，以單因素分析結果中差異有統計學意義的5個影響因素作為自變量進行二元Logistic回歸分析。自變量賦值見表2。IAPI高危病人發生出現壓力性損傷影響因素Logistic回歸分析見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 IAPI高危病人發生壓力性損傷影響因素Logistic回歸分析(n=259)

3 討論

3.1 耳鼻咽喉頭頸外科IAPI發生特征分析

仰臥位是耳鼻咽喉頭頸外科手術常用體位，成人的生理解剖特點中最突出的骨結構為骨盆和跟骨，當病人采取仰臥位時應注意加強骨突部位的保護，尤其是在升高床頭或床尾時易增加骶尾部與手術床間的剪切力，導致皮膚損傷。有研究報道，手術室安全隱患中體位引起的壓力性損傷占第4位，術中采取仰臥位、俯臥位及側臥位的病人易發生壓力性損傷[6]。術后3 d內85%的壓力性損傷發生于骶尾部[7]。本研究中IAPI發生部位以骶尾部最多，占總數的94.2%，高于李巖等[8]研究數據，可能與耳鼻咽喉頭頸外科手術體位以仰臥位為主，病人皮膚受壓部位集中于骶尾部，導致骶尾部位為IAPI發生的主要部位。當病人術中和術后受壓部位均為骶尾部時，持續受壓的骶尾部易在回到病房后發生遲發性的IAPI，因此，護士應在病情允許的情況下持續緩解骶尾部壓力，按照指南要求為病人更換體位，縮短受壓時間，避免持續受壓，同時也要做好手術病人皮膚交接，關注手術病人術中體位[9]。隨著耳鼻咽喉頭頸外科手術范圍的拓展及種類的增加，Ⅲ級及Ⅳ級手術量逐漸攀升，聯合神經外科、血管外科、胸外科等開展側顱底術、皮瓣移植血管吻合術等使得手術時間延長，增加了受壓部位的壓力和剪切力[6]。多項研究顯示手術時間延長使病人IAPI發生率增加[10-11]，有研究指出手術病人術后24 h內IAPI發生率為7.1%[12]。意大利學者Bulfone等[13]完成的一項前瞻性研究得出手術時間超過6.15 h 時IAPI發生率顯著增高。本研究發現IAPI的發生率與手術分級和手術時間具有相關性，隨著手術級別的增加和手術時間的延長，提高了IAPI發生率。176例Ⅳ級手術中有42例(23.9%) IAPI高危病人發生壓力性損傷，手術時間<4 h的105例病人中發生壓力性損傷6例(5.7%)，而≥4 h 154例病人中發生壓力性損傷達46例 (29.9%)。因此，護士通過正確評估術前和術中IAPI高風險人群，對手術級別高和手術時間長的病人針對性采取防護措施，可能會一定程度地降低IAPI發生率。

3.2 術前低血清白蛋白和術后高D-二聚體是IAPI發生的高危因素

Miller等[14-15]對手術病人骶尾部壓力性損傷發生率及相關因素的研究結果顯示，血清白蛋白降低與壓力性損傷的發生有關。當病血清清白蛋白≤35 g/L時，其壓力性損傷發生率顯著升高[16-17]，低血清白蛋白可引起組織水腫，對壓力的耐受性降低。NPUAP在指南中建議， 每個有壓力性損傷或壓力性損傷風險的病人都應進行營養狀況的篩查，將術前血清白蛋白、前白蛋白、體質指數(BMI)及近期體重下降比例作為監測病人營養狀況的觀察指標[18]。血清白蛋白作為營養狀況篩查指標之一，可以反映病人營養狀態，當營養不良時，可存在皮下脂肪組織減少、肌肉萎縮及組織器官應激代謝的調節能力減弱等臨床癥狀，蛋白質是組織細胞增殖與更新的基礎，白蛋白不足使組織更新減慢，在受到持續壓力、摩擦力和剪切力時，易發生血液循環障礙，因而增加了壓力性損傷發生的風險[19-20]。本研究中病人術前血清白蛋白<40 g/L時，IAPI發生率為41.4%，可知術前血清白蛋白越低，IAPI發生率越高，提示護士及時觀察、動態評估手術病人術前血清白蛋白值，警惕壓力性損傷的發生。纖維蛋白溶解系統是人體最重要的抗凝系統，對保持血管壁的正常通透性，維持血液的流動狀態和組織修復起著重要作用，D-二聚體的定量檢測可用于診斷、篩選新形成的血栓。根據Bergstrom概念模型[21]，壓力性損傷的發生基于兩個主要的發展因素：壓力和組織耐受力。壓力的因素取決于受壓強度和持續時間，組織耐受力通常受內在因素(病人自身因素)和外在因素(微環境)的影響，2014 版NPUAP 《壓傷預防快速參考指南》中明確將微環境控制列為預防壓力性損傷的新方法[22]。微血栓的形成會造成皮膚、肌肉組織缺血缺氧，是產生壓力性損傷的重要因素[23]。岳曉玲等[24]報道發生壓力性損傷的危險因素中D-二聚體增高排序第二。本研究中，當病人術后D-二聚體>0.55 mg/L時，其IAPI發生率達29.3%，術后D-二聚體值越高，病人IAPI發生率越高。因此，護士應動態觀察術后病人的D-二聚體值，加強與醫生溝通，運用藥物治療、物理措施等防止IAPI的發生。

3.3 預防性保護措施能降低IAPI發生率

由于病人術中處于強迫體位，低溫使組織處于低灌注狀態，易引起局部血液循環障礙，造成組織缺血壞死進而引起壓力性損傷。耳鼻咽喉頭頸外科常用手術體位為仰臥位，病人骶尾部皮膚受到的壓力最大，加之手術前后搬運、轉送，導致骶尾部皮膚持續受到摩擦力、剪切力等影響，增加了IAPI發生率。隨著泡沫敷料、減壓記憶泡沫床墊、壓力可交替床墊等新型材料的發明和臨床推廣應用，其對手術中受壓皮膚的保護效果顯著，因此，術前正確評估，采取合理的預防性保護措施可一定程度降低IAPI發生率。本研究中195例IAPI 高危病人均使用預防性保護措施，僅有1例發生IAPI，發生率為0.5%，然而未使用預防性保護措施的64例病人，其IAPI發生率達79.7%。IAPI的預防及干預是圍術期連續性的過程，需要護理學科交叉合作，包括術前、術中、術后病房護士和手術室護士共同參與完成。手術室護士加強術前訪視及評估，與病房護士進行術前充分的溝通，通過高危風險指標評估篩選出的高風險病人，由病房護士填報手術難免壓力性損傷風險術前評估單，手術護士在術中給予預防性保護措施[25]，包括在皮膚受壓點使用泡沫敷料，選擇舒適的手術體位墊，手術過程中動態觀察病人各項指標等，建立術中獲得性壓力性損傷持續監控表，動態評估壓力性損傷的部位、分級、轉歸等，病人返回病房后由病房護士繼續監測和記錄2 h內受壓皮膚的情況并跟蹤記錄，以最大程度降低IAPI發生率。

4 小結

本研究發現，Ⅳ級手術、手術時長大于4 h、術前血清白蛋白降低、術后D-二聚體升高、未使用預防性保護措施的病人應作為IAPI監控的重點對象。隨著多學科合作、高齡、腫瘤病人手術量的增加，耳鼻咽喉頭頸外科術中皮膚的管理顯得尤為重要，因此，建立專科術中壓力性損傷的風險評估機制，提高手術室和病房護士術前評估意識，采取適當的預防性保護措施，有效進行病人安全管理，建立規范的管理流程，制定術中壓力性損傷的護理質量管理機制，形成預防IAPI的安全護理行為模式，可有效降低術中壓力性損傷的發生率。由于本研究對象為一家綜合性醫院的耳鼻咽喉頭頸外科病人，手術量及樣本較局限，且術中皮膚壓力性損傷的影響因素較多，下一步將加強樣本量收集，納入更多研究指標，與其他醫院建立合作關系，開展多中心、大樣本研究，以期建立更為科學、完善的耳鼻咽喉頭頸外科IAPI風險評估及預防體系。