單椎間融合器聯合自體骨在改良TLIF手術中的應用

周孝斌，陳子華，曾紅生，陳鑫營

（暨南大學附屬河源醫院 脊柱外科，廣東 河源517000）

經椎間孔腰椎椎體間融合術（TLIF）是臨床常用于治療腰椎退變性疾病的一種術式，改良TLIF手術是將TLIF工作區域內移，以更好地顯露神經及減壓，可減少創傷，療效更佳［1］。椎體間融合中常采用椎間融合器及椎體間植骨兩種方式，椎間融合器具有前柱支撐力強、促進植骨融合、減少供骨區相關并發癥等優勢，但該方法植骨量較少，融合強度較低，對患者創傷較大；椎間植骨融合植骨量較大，融合率及融合強度高，且對患者損傷較小，但存在前柱支撐力較小的缺點，無法滿足有效恢復椎間隙高度的需求［2］。鑒于此，本研究探討單椎間融合器聯合自體骨在改良TLIF術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年7月至2019年6月在我院行改良TLIF手術治療的70例患者的臨床資料。納入標準：經X線、CT、MR檢查確診為腰椎退變性疾病；患者臨床資料完整。排除標準：伴有惡性腫瘤、結核等病理性因素導致的腰椎不穩者。入選患者中男38例，女32例；年齡45～70歲，平均年齡（55.60±3.50）歲；疾病類型：腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩41例，退變性腰椎管狹窄癥23例，腰椎滑脫6例。

1.2 手術方法患者在改良TLIF手術中采用單椎間融合器聯合自體骨，手術操作如下：術中行氣管插管全麻，術前0.5 h注射抗生素，若手術時間＞3 h或術中出血量＞1 500 mL，追加注射1次抗生素。患者手術體位采用俯臥位，將腹部懸空，胸部、雙側髂部墊高。在C臂透視下，定位病變節段。采取后正中切口入路，行常規消毒鋪巾，沿標記線切開皮膚及皮下組織，顯露相應的病變節段椎板及關節突。對側自肌間隙微創入路，顯露關節突關節，椎弓根螺釘的進釘點選擇上關節突外緣垂直線與相應橫突中點的水平線交點，根據患者實際情況選擇進釘方向；C臂透視定位確認后再置入椎弓根螺釘，并再次透視確定螺釘位置良好。對減壓側作椎板切除，咬除患側上位椎體的下關節突及椎板下的1／2～2／3，對病變節段側椎管、側隱窩及神經根管徹底減壓，并咬除下位椎體上關節突的增生部分及黃韌帶組織，以充分達到減壓效果，可通過骨刀鑿除對側部分椎板皮質并用椎板咬骨鉗擴大切除部分骨質做潛行擴大減壓。髓核清除及椎間隙處理：暴露并向內側牽開保護神經根，顯露椎間盤，使用剪刀橫形切開椎間盤纖維環、部分后縱韌帶，切口約10 mm。使用寬8 mm的小號鉸刀插入椎間隙，旋轉深入，直至深30 mm，后更換大一號的鉸刀，重復操作，直到寬度為11 mm的最大號鉸刀。根據患者實際椎間盤情況，選擇適宜的最大鉸刀型號。在此過程中，使用髓核鉗清除部分髓核組織、纖維環、椎體終板軟骨。椎間植骨及融合器置入：使用終板刮匙、常規刮匙，充分清除終板軟骨及相應的纖維環組織碎片。對不同的患者應用不同型號的融合器試模，先置入椎間隙，評估融合器置入的松緊程度、椎間隙高度變化等情況，選擇最適合患者的融合器型號（常規選用12×26 mm）。將手術切除的椎板等骨質，修剪成4 mm大小的骨粒，先將部分骨粒置入融合器骨窗中備用，再通過植骨器械將骨粒置入椎間隙，并使用鉸刀將骨粒推向對側，直至對側椎間隙充滿骨粒（即用刮匙推壓植骨時，可感受到 “緊實”）。若骨粒充足，還可將同側的椎間隙前部植入骨粒，后應用植骨打入器壓實前部的骨粒，并將融合器置入椎間隙，通過調節融合器的位置，保證融合器位于椎間隙中央，其后緣距離椎體的后緣約3 mm。通過C型臂檢查融合器、椎弓根釘的位置是否合理，同時再次檢查神經根、硬脊膜的情況。椎弓根系統固定：安裝椎弓根螺釘－棒內固定系統，給予椎間適當的壓力，保證恢復腰椎的生理曲度，并進一步壓實融合器與椎體、骨粒與椎體，鎖緊螺釘；生理鹽水、碘伏沖洗切口，行常規止血操作，并放置引流管，逐層縫合并關閉切口。術后處理：術后應用抗生素1～2 d，行預防感染治療。

1.3 觀察指標①術后1周，應用X線或CT檢查，評估患者的手術效果，包含腰椎運動節段椎間盤后高（PH）、腰椎前凸角（LA）。②術前、術后1個月，應用日本骨科協會評估治療分數（JOA）評估患者的腰椎功能，腰椎JOA評分0～29分，分數越高，提示腰椎功能恢復越好。③術后6個月，應用CT、X線檢查評估患者的腰椎融合情況，若椎體間有連續性的骨小梁，屈伸側位椎體活動度＜4°，則認為椎體融合。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0軟件處理數據。計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果術后1周，患者腰椎運動節段的PH、LA均較術前顯著提高（P＜0.05）。見表1。

表1 患者手術前后的PH、LA比較（n＝70，±s）

表1 患者手術前后的PH、LA比較（n＝70，±s）

指標 術前 術后1周 t P PH（mm） 5.20±3.30 9.42±4.15 6.659 0.000 LA（°） 7.62±4.53 12.80±5.37 6.169 0.000

2.2 腰椎功能術后1個月，患者的JOA評分較術前顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者手術前后的JOA評分比較（n＝70，±s）

表2 患者手術前后的JOA評分比較（n＝70，±s）

指標 術前 術后1個月 t P JOA評分（分） 12.06±1.80 25.12±0.60 57.589 0.000

2.3 腰椎融合情況術后6個月，所有患者均出現腰椎融合。

3 討論

改良TLIF可創造充足的融合空間，降低神經損傷程度，在腰椎退變性疾病的治療中應用越來越廣泛［3］。但對于改良TLIF術中應用椎間融合器還是自體骨仍存在爭議。王華強與滕勇［4］的研究顯示，自體骨植入可維持椎間隙高度，不延長患者術后臥床時間，具有一定的經濟效益；但臨床發現自體骨植入的植骨量需求較大，會增加手術損傷，且在維持椎間間隙方面不如融合器。楊斌等［5］的研究顯示，腰椎后路融合術中應用單枚椎間融合器，可有效縮短手術時間，減少術中出血量，還可有效保留對側小關節、椎板，減少腰椎后部結構的破壞。本研究結果顯示，患者術后1周腰椎運動節段的PH、LA均較術前顯著提高，術后1個月的JOA評分較術前顯著提高，術后6個月所有患者均出現腰椎融合，提示改良TLIF術中應用單椎間融合器聯合自體骨可促進椎間融合，改善腰椎功能。分析原因如下：在椎間隙植入融合器，可提供椎體結構間的支撐，獲得即刻穩定，通過內固定系統，可將應力系統轉化為張力系統，加強脊柱的穩定性，解除神經根受壓情況；在穩定的椎間體結構下，利于患者早期下床；常用的融合器有PEEK融合器，材料與骨相似，具有較好的生物相容性，可提高融合率，改善椎間融合情況［6－7］。另外，改良TLIF可通過在單側減壓的同時通過對側擴大潛行減壓，達到單側入路雙側減壓的效果，對側采用的經肌間隙入路置釘，則進一步減少對椎旁肌的破壞，更有利于術后腰背肌功能恢復；術中選擇神經受壓較重的一側，通過一側椎間盤切開，行加壓植骨、置入單枚融合器，自體骨粒行加壓植骨可減少對機體的損傷，植骨面積較大，可有效提高椎間融合率，既可避免單純自體骨植骨骨量不足、后期間隙塌陷等缺陷，又可減輕患者經濟負擔，避免植入雙枚融合器所帶來的手術創傷增加、神經損傷等風險［8］。單椎間融合器聯合自體骨二者聯合取長補短，進一步提高臨床療效。

綜上，單椎間融合器聯合自體骨在改良TLIF手術中應用效果顯著，可有效改善患者椎間融合情況，促進腰椎功能恢復。