覆膜支架治療自膨式金屬膽道支架植入后遲發性出血1 例

黃 鵬， 王萬勝， 印 于， 楊 俊， 徐家晨， 倪才方

膽道金屬支架植入術是治療惡性膽道梗阻性黃疸常用的治療方法，但仍存在許多并發癥，如感染、支架阻塞等。膽道支架植入后遲發性出血罕見，現將采用覆膜支架植入治療以消化道出血為首發表現的自膨式金屬膽道支架（selfexpandable metallic biliary stent， SEMS）植入后遲發性出血病例報道如下。

1 臨床資料

患者男，55 歲，因 “嘔血伴黑便、PTCD 引流管出血伴發熱12 h” 于2019年7月4 日入院。 患者2018年4月診斷為十二指腸腺癌侵犯胰腺， 于當地醫院行胰腺探查+胃空腸吻合術，術后行靜脈輸液港（PORT）植入術并行XELOX 等方案化療累計12 次。 2018年9月，患者因 “梗阻性黃疸” 在當地醫院行經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）；2018年11月，患者因 “引流管脫落” 再次于當地醫院行PTCD 術。 2019年6月16 日，患者在當地醫院接受SEMS 植入治療，術后患者黃疸逐漸消退、膽道外引流量逐漸減少、膽道金屬支架通暢，擬擇期移除PTCD 引流管。2019年7月3 日14 時許，患者無明顯誘因下出現嘔血多次、從PTCD 引流管流血，累計量約1 000 mL，伴有畏寒、發熱、頭暈、乏力。 在當地醫院內科止血無效后，患者于7月4 日2 時許至我院急診科就診。查體：重度貧血貌，神志欠清，右上腹壓痛、反跳痛，無肌緊張。立即予抑酸、護胃、止血、輸血、抗感染等對癥支持治療。急診實驗室檢查， 血常規：WBC 36.12×109/L，Hb 67.0 g/L，PLT 190×109/L；凝血：PT 15.70 s， 部分凝血酶原時間41.8 s，INR1.26； 肝功能：天冬氨酸轉氨酶301 U/L，丙氨酸轉氨酶185 U/L，總膽紅素45.5 μmol/L；乙肝病毒表面抗體119.67 mIU/mL；核心抗體7.73 S/CO；血清淀粉酶正常；心臟超聲、心電圖未見明顯異常；胸部CT 示雙側胸腔少量積液，余未見異常；腹部增強CT 顯示PTCD、膽道支架植入術后改變，膽道支架及十二指腸內見高密度影，考慮出血可能性大（圖1）。 急診科搶救過程中，患者動脈血壓曾下降至64/47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一度出現意識喪失，經應用血管活性藥物、輸血補液后，患者血流動力學暫時穩定。

圖1 術前腹部CT 影像表現

治療及預后：對比當地醫院與我院急診科的血常規檢查結果，提示患者12 h 內Hb 自123 g/L 下降至67 g/L。 由于患者十二指腸腺癌術后復發伴腹膜腔等多處轉移，且存在中度失血性貧血，不適合行外科手術治療，遂對患者行局部麻醉后， 予以改良Seldinger 法穿刺右側股動脈， 放置5 F 鞘管。經鞘管引入5 F RH 導管， 在泥鰍導絲配合下選擇至腹腔干，見肝總動脈、肝固有動脈及其各分支纖細，未見明顯對比劑外溢影；未見胃十二指腸動脈顯影，考慮外科手術所致。后將RH 導管選擇至腸系膜上動脈造影，見腸系膜上動脈主干直徑約5.26 mm，血流通暢，未見明顯對比劑外溢影，腸系膜上動脈各分支纖細；膽道支架上1/3 處內部可見對比劑外溢影，范圍約6.9 mm×4.5 mm，且動脈晚期可見膽道內對比劑濃聚；責任血管考慮系胰十二指腸下動脈分支（圖2），遂引入2.4 F Progreat 微導管系統（Terumo， Japan），擬選擇至該責任血管進行栓塞止血。使用微導管預成形等技術反復嘗試近30 min， 仍未能進入目標血管。 考慮到患者一般狀況差，雖然仍有超選擇插管的可能性，但是繼續進行選擇性插管的手術風險陡增，我們決定行腸系膜上動脈近段覆膜支架植入術進行止血治療。 根據腸系膜上動脈造影結果，確定胰十二指腸下動脈及其他腸道血管分支的位置關系，在造影圖像上模擬支架釋放的位置并對釋放點進行標記。該患者的中結腸動脈與胰十二指腸下動脈開口位置十分接近，因此無法避免被支架覆蓋。 考慮釋放過程中可能出現的支架位移的情況，以及為了盡可能減少釋放后支架覆蓋非靶血管，我們選擇了長度適中的6 mm×50 mmViabahn 全覆膜支架（Gore， USA）。更換為7 F 長鞘，經超硬導絲引導，在透視下將該支架緩慢釋放到預先設計好的位置，即腸系膜上動脈近段，覆蓋胰十二指腸下動脈開口處。 使用5 F Pigtail 導管于腹主動脈復查造影見膽道支架內對比劑外溢影消失， 覆膜支架內血流通暢、完全隔絕責任血管，腸系膜上動脈遠端各分支顯影良好，中結腸動脈顯影欠佳。 術后患者生命體征趨于穩定，未再有嘔血，術后2 d 膽道引流袋內膽汁恢復為金黃色；術后未再出現畏寒、發熱等癥狀，血培養為陰性，術后5 d 患者白細胞水平恢復至正常；術后未使用抗凝或抗血小板藥物，無支架相關感染的臨床癥狀。 患者于術后11 d 出院，出院后未再出現膽道、消化道出血等癥狀。 最終，患者因腫瘤進展于2020年1月去世。

圖2 覆膜支架治療前后血管造影表現

2 討論

SEMS 植入廣泛應用于原發或轉移性惡性腫瘤所致的膽道梗阻的治療中，其主要術后并發癥有膽道出血、膽系感染、急性胰腺炎、支架再狹窄等［1-2］。 文獻報道，膽道支架植入術后膽道出血的發生率為0.5%～1.6%［3-4］。 膽道支架植入后出血分為早期出血與遲發性出血，其中遲發性出血是一較罕見并發癥，Kim 等［5］一項回顧性研究對1 858 例行經皮SEMS治療后的患者進行隨訪，其發生概率約為1%。 膽道支架遲發性出血的臨床表現與術后早期出血的臨床表現略有不同，主要以嘔血、黑便等消化道出血癥狀為主，且出血量較大，止血不及時常危及患者的生命［6］。

SEMS 植入后遲發性出血可能原因主要有支架對膽管內皮的組織侵蝕、膽道感染、支架周圍腫瘤進展、十二指腸潰瘍形成等［6］。 本例根據術前增強CT 圖像及術中所見的出血部位， 推測出血原因可能為金屬支架長期壓迫出血動脈，伴有膽道局部感染，造成動脈管壁壞死，進而動脈破裂出血。同時可排除文獻報道的因支架頭端壓迫腸道所致十二指腸潰瘍出血，因為本例中患者膽道出血點位于支架中上1/3 處內部，遠離相對尖銳的支架頭端［7］。

對于SEMS 植入后遲發性出血，首選的治療方式為對責任血 管進行選 擇性栓塞［8］。 Kim 等［5］對19 例診斷為SEMS 遲發性出血的患者行TAE 治療，其技術均獲成功，臨床成功率為94.7%（18/19）。 然而，本例選擇腸系膜上動脈覆膜支架植入有以下原因：①患者胰十二指腸下動脈與腸系膜上動脈之間的角度過于銳利， 使用Progreat 微導管未能對其超選擇；②造影所見，出血部位的血供僅單獨來自于胰十二指腸下動脈，未見與其他動脈存在側枝吻合；③Viabahn 覆膜支架植入對于腸系膜上動脈等內臟動脈瘤、假性動脈瘤的治療安全有效［9］。 應當注意的是，在腸系膜上動脈內應用各類覆膜支架時，務必定位準確，盡可能避免隔絕空腸、回腸動脈等重要分支，從而減少術后出現腸道缺血壞死等并發癥的發生。 對本例，采用Viabahn 覆膜支架進行了精準釋放，除中結腸動脈不可避免的被隔絕以外，未隔絕其他非靶血管。 術后我們對患者進行了嚴密的觀察，未出現腹痛、膽紅素持續升高、腸鳴音減少、腹膜刺激征等膽系、腸道缺血等癥狀。

本例SEMS 植入后遲發性出血的成功治療結果表明，在出血血管無法進行超選擇時， 采用覆膜支架植入隔絕出血血管的方法可以得到良好的治療效果， 不失為一種可行的方法。