碳酸氫鈉肝動脈灌注聯合TACE 治療中晚期原發性肝癌的療效觀察

徐宏偉， 孫德生， 徐惠亮， 陳建堯， 楊月明， 施 濤， 沈 郁

原發性肝癌的首選治療方法是外科手術切除，但由于其起病隱匿，病情進展迅速，一旦出現癥狀時已多屬中晚期而失去手術時機。 TACE 是目前治療不能手術的中晚期原發性肝癌的首選和最有效的治療方法［1］，其對于控制病情、延長患者生存期、改善患者生活質量等方面具有肯定的作用， 但其病灶完全壞死率低，遠期療效依然不夠理想。 Chao等［2］采用經靶動脈灌注碳酸氫鈉聯合TACE 治療中晚期肝癌， 取得了令人矚目的療效。 本課題組自2012年開始也嘗試經肝動脈灌注碳酸氫鈉溶液聯合TACE 治療中晚期原發性肝癌，現將臨床初步應用情況總結報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月至2017年6月我院收治的不能手術的原發性肝癌患者57 例， 男50 例， 女7例，年齡38～83 歲，平均（62.5±10.8）歲，均經臨床、影像或病理學檢查確診，且具有可測量或可評價的腫瘤病灶。 入組標準：①肝功能基本正常，無明顯的黃疸、 腹水、 惡病質， 預計生存期大于3 個月；②Child-Pugh 評分A、B 級； ③ECOG 評分0～2 分；④腫瘤占肝臟體積的70%以下；⑤門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈之間代償性側支血管形成。 排除標準： ①肝功能嚴重障礙（Child-Pugh 評分C 級）；②凝血功能嚴重減退，且無法糾正；③門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側支血管形成少；④合并活動性肝炎或嚴重感染且不能同時治療者；⑤腫瘤遠處廣泛轉移，惡液質或多器官衰竭者，估計生存期＜3 個月；⑥腫瘤占全肝比例≥70%；⑦腎功能障礙：肌酐＞176.8 μmol/L 或者肌酐清除率＜30 mL/min。將病例隨機分為觀察組和對照組，觀察組24 例，對照組33 例，兩組患者的一般資料詳見表1。 入選者均簽署知情同意書，并經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 觀察組：采用改良Seldinger 技術行股動脈穿刺插管，依次行腹腔動脈、肝動脈造影，腫瘤供血動脈異位起源者，則根據個體實際情況分別行腸系膜上動脈、膈動脈等造影確定責任動脈，明確病灶部位、數量、大小并確定供血動脈及門靜脈通暢等情況后， 再用5 F 導管或微導管超選擇性插入腫瘤供血動脈內， 根據腫瘤直徑大小確定5%碳酸氫鈉溶液用量［10 mL×腫瘤直徑（cm）=5%碳酸氫鈉溶液用量，治療多個病灶時分別計算，灌注時如產生疼痛感則用0.9%NaCl 溶液稀釋成2.5%溶液］。 治療時先緩慢灌注5%碳酸氫鈉溶液總量的一半， 然后將余下的一半與5-Fu 0.75～1.0g（0.9%NaCl 溶液稀釋到100～120 mL）、卡鉑200～300 mg（5%葡萄糖溶液稀釋到100～120 mL）緩慢交替灌注，然后在嚴密透視監視下緩慢灌注碘油化療藥物乳劑（由超液化碘油10～20 mL 和非離子型對比劑20～40 mL、表阿霉素30～40 mg 經充分混勻配制而成）， 直至病灶內碘油沉積致密完整，腫瘤供血動脈出現血流瘀滯或鑄型或病灶周圍門靜脈小分支顯影為止，部分患者的病灶體積較大、 血流仍較明顯時， 加用PVA 顆粒加固栓塞。 治療后，患者均進行積極護肝、保護消化道粘膜治療和其他對癥支持處理。

1.2.1.2 對照組：單純行傳統TACE 治療，除沒有5%碳酸氫鈉溶液灌注外，其具體操作及治療方案同前。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 治療后不良反應與并發癥發生率： 術后常規觀察并記錄腹痛、發熱、惡心嘔吐等不良反應，嚴密關注是否有嚴重并發癥情況。

1.2.2.2 血清學指標： 檢測患者每次治療前及治療后1 周腫瘤指標、血常規、肝腎功能，包括甲胎蛋白（AFP）、白細胞（WBC）、血小板（PLT）、丙氨酸轉移酶（ALT）、 總 膽 紅 素（TBIL）、 白 蛋 白（ALB）、 肌 酐（CREA），觀察比較治療前后變化情況。

1.2.2.3 客觀療效（近期及遠期療效）觀察方法：治療前及治療后影像學隨訪均采用CT 平掃加增強檢查，病灶的測量以增強區域（存活腫瘤）為標準，病灶多個時，固定其中最大的一個病灶為觀察變化標準。 根據改良的實體瘤療效評價標準（mRECIST）分為①完全緩解（CR），指靶病灶或者活性病灶動脈期強化全部消失并維持1 個月以上； ②部分緩解（PR），指靶病灶或者活性病灶最長徑總和減少30 %以上；③穩定（SD），指介于PR 和PD 之間；④進展（PD），指靶病灶或者活性病灶最長徑總和增加20 %以上，或者出現新的病灶。 以CR+PR 計算客觀有效率（ORR），以CR+PR+SD 計算疾病控制率（DCR）。 介入治療后第4 周開始評價療效，多次治療者以最佳療效為準。 近期客觀療效指標：治療1 個月及3 個月后瘤體變化情況。 遠期客觀療效指標：通過隨訪，比較治療后6 個月、12 個月瘤體變化情況。

1.2.2.4 累計生存率： 將患者第1 次TACE 治療定為起始事件， 將患者死亡和失訪定為失效事件，兩者時間差定為總生存時間（overall survival，OS）。 統計6、12、18、24 和36 個月的累計生存率情況。 觀察期終點為2020年6月。

1.3 統計學處理

采用SPSS19.0 分析軟件， 根據正態性檢驗結果， 對于服從正態分布計量資料采用均數±標準差表示，用參數檢驗，否則采用均數及中位數表示，用秩和檢驗； 計數資料的比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征比較

57 例接受TACE 治療患者的臨床特征見表1。治療前觀察組和對照組患者在性別構成、年齡分布、有無肝炎病史、AFP 陽性率、肝功能Child-Pugh分級評分、肝癌巴塞羅那分期、病灶情況及門靜脈癌栓等方面差異均無統計學意義。 兩組患者的一般資料具有可比性。

表1 兩組患者臨床特征分析

2.2 不良反應和并發癥情況

兩組患者術后均無嚴重并發癥發生。 但多數存在不同程度的惡心嘔吐、腹痛不適、發熱、出汗等不良反應，經對癥支持治療后數天內緩解。

2.3 治療前后AFP、肝腎功能和血生化指標變化情況

2.3.1 兩組患者治療前后血清AFP 水平及變化情況 觀察組有18 例患者治療前血清AFP 陽性（＞20 ng/mL）， 對照組有21 例治療前血清AFP 陽性， 兩組AFP 陽性患者治療前后AFP 水平及變化差異均無統計學意義（P＞0.05）。 （見表2）。

表2 兩組患者治療前后AFP 水平及變化情況比較（ng/mL）（均數/中位數）

2.3.2 兩組患者治療后1 周生化指標變化情況的比較 兩組患者治療后1 周常規檢測血生化指標并與術前比較， 組間ALT、TBIL、ALB、CREA、WBC 及PLT變化差異均無統計學意義（P 均＞0.05）。 （見表3）。

表3 兩組患者治療后1 周生化指標改變值的比較(均數/中 位數)

2.4 治療效果比較

兩組患者治療后腫瘤反應情況詳見表4。 根據mRECIST 標準，從表4 可見，觀察組與對照組治療后1 個月疾病緩解率分別為50.0%和48.5%（χ2=0.013，P=0.910）， 疾病控制率均為100.0%；3 個月疾病緩解率分別為45.8%和48.5%（χ2=0.039，P=0.843），疾病控制率分別為70.8%和84.8%（χ2=1.642，P=0.200）；6 個月疾病緩解率分別為41.7%和36.4%（χ2=0.165，P=0.685）， 疾病控制率分別為50.0%和51.5%（χ2=0.013，P=0.910）；12 個月疾病緩解率分別為29.2%和33.3%（χ2=0.112，P=0.738），疾病控制率分別為33.3%和42.4%（χ2=0.485，P=0.486），差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表4 兩組患者治療后腫瘤反應率比較 n(%)

2.5 生存情況比較

觀察組和對照組患者的OS 分別為28 個月和32 個月，6、12、18、24、36 個月的生存率詳見表5，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表5 兩組患者術后生存率比較 n(%)

3 討論

腫瘤微環境， 即腫瘤細胞產生和生活的內環境，是保護和支持腫瘤發生、發展及轉移復發的必要機構功能單元，其在理化性質方面與人體正常內環境迥然不同，比較顯著的特點是低氧、酸性（胞外低pH）、間質高壓和慢性炎癥等，這些特點都有利于腫瘤的增殖、侵襲、黏附、血管生成以及抗放射化療，促使惡性腫瘤的產生和發展［3］，尤其是酸性微環境和腫瘤的抗放化療、增殖、侵襲、轉移、免疫逃逸等都有關［4-5］。 將腫瘤酸性微環境作為抗腫瘤治療新策略的選擇性和特異性靶標也逐漸成為研究熱點［6］。 靶向腫瘤酸性微環境的抗腫瘤新策略主要包括直接使用堿性藥物堿化腫瘤、抑制H+轉運體的表達和活性等［7］，旨在通過加強藥物干預，減少或逆轉瘤內和瘤旁的酸中毒， 明顯抑制腫瘤的生長和侵襲，同時明顯減少弱堿性藥物的耐藥，從而提高化學治療敏感性，但相關研究大多停留在體外細胞實驗或早期動物實驗階段，一直缺乏臨床實際應用經驗，而且實驗所用的藥物劑量要遠遠大于臨床使用的劑量［8］。

范平生等［9］在前期研究基礎上，首次嘗試了經靶動脈灌注碳酸氫鈉溶液，明顯提高了白介素2（IL-2）、α2b 干擾素（IFN- α2b）和阿霉素（ADM）對中晚期原發性肝癌的介入治療效果，初步證明經靶動脈灌注碳酸氫鈉是安全、有效、價廉的能提高部分抗腫瘤藥物療效的可靠方法，但其研究中沒有設置對照組， 把療效歸功于碳酸氫鈉說服力不夠強。Chao 等［2］采用經靶動脈灌注碳酸氫鈉聯合TACE 治療HCC，取得了明顯效果，累計中位生存期超過3年半。 其團隊在前期研究中發現，腫瘤內的大量乳酸解離成乳酸根陰離子和氫離子后，可以發揮協同作用，幫助癌細胞能夠根據葡萄糖的多少決定其消耗速度， 在沒有葡萄糖的情況下則進入“休眠” 狀態，當有葡萄糖供應時即刻恢復生長狀態［10-12］，若想有效 “餓死” 癌細胞，不僅要剝奪葡萄糖，還需同時破壞乳酸陰離子和氫離子的協同作用，而在葡萄糖饑餓或缺乏的前提下，只要去除這兩個因子中的任何一個，癌細胞就會快速死亡。 在此理論指導下，他們在徹底栓塞腫瘤滋養動脈、斷絕葡萄糖來源的前提下， 再應用碳酸氫鈉來中和去除腫瘤內的氫離子， 就可達到破壞乳酸根和氫離子協同作用的目的， 從而快速有效地殺死處于葡萄糖饑餓或缺乏狀態的腫瘤細胞，由此該方法被命名為 “靶向腫瘤內乳酸陰離子和氫離子的動脈插管化療栓塞術（TILA-TACE）”。

自2012年開始也嘗試經導管在腫瘤供血動脈內直接灌注碳酸氫鈉溶液聯合TACE 治療原發性肝癌的創新性調控方案，希望以最簡單、最直接、最迅速的手段達到逆轉腫瘤組織內酸性微環境、抑制腫瘤細胞的生物學活性、 干擾腫瘤細胞的生長侵襲、增強弱堿性化療藥物的療效，克服腫瘤耐藥，抑制腫瘤轉移，降低藥物不良作用，從而總體提高腫瘤化療效果的目的。 由于正常人體具有良好的酸堿平衡調節功能，常規劑量的碳酸氫鈉全身用藥通常難以達到臨床所要求的效果，劑量過大則容易產生不良作用，甚至會造成機體酸堿平衡紊亂。 而通過介入導管途徑直接在腫瘤部位灌注碳酸氫鈉溶液，只需較小的劑量即可在局部形成較高的濃度，輕易達到逆轉腫瘤酸性微環境的目的，同時較小的劑量幾乎沒有全身反應，不會對整個機體造成明顯不良影響。 因此，本方案具有可操作性強、患者耐受性好和安全性高的特點。 但由于當時缺乏相關臨床實際應用經驗的借鑒參考， 遂自行擬定了5%碳酸氫鈉溶液灌注總量的計算方法和具體灌注治療方案。 然而，初步研究結果表明，無論是治療后并發癥發生情況、治療前后AFP 及肝腎功能和血生化指標變化情況、病變近期療效還是遠期患者生存率，觀察組和對照組間的差異均無統計學意義，研究并沒有取得提高療效的預期結果。 本研究沒有取得預期效果的原因，可能與以下兩個關鍵因素有關：①缺乏對TILA-TACE 內在機制的深刻理解。 本研究之開展僅僅基于對腫瘤酸性微環境的樸素而粗淺的認識，缺乏對腫瘤細胞生長增殖和微環境之間相互關系的深刻理解和對事物作用內在邏輯的確切把握，因此，本研究雖然在治療形式上與TILA-TACE 不謀而合，但是在理論指導、研究設計等方面均缺乏科學性，不是真正意義上的TILA-TACE，兩者是 “貌合而神離”。 ②治療方法未能達到科學要求。 相比較而言， 本組病例對腫瘤滋養動脈的栓塞可能不夠充分，其中大部分僅用碘油乳劑栓塞，小部分病例加用PVA 栓塞， 不能保證達到嚴格意義上的徹底、永久性栓塞的程度，意味著未能徹底斷絕供應腫瘤的葡萄糖來源，從而難以保證使腫瘤細胞處于葡萄糖饑餓或缺乏狀態。 三是術后隨訪工具問題：晁明團隊的術后復查以MR 增強檢查為標準，圖像清晰精細，結果精準可靠，說服力很強；本研究隨訪基本以增強CT 為標準， 栓塞范圍和程度的顯示與判斷不如MR 精準。 此外，還存在一些可能影響研究結果的次要因素，如病例分組誤差問題（即兩組病例的分組納入可能存在選擇性偏差）和肝癌異質性問題，肝癌的高度異質性決定了傳統的基于臨床病理信息的肝癌分型和指南很難準確地判斷預后及指導治療，也決定了有關其靶向治療理論突破和臨床轉化應用之艱難［13］。

在后續的研究過程中，以下幾個關鍵問題必須予以重點關注，以利臨床規范操作和推廣應用：①碳酸氫鈉溶液灌注在整個TACE 治療中的確切作用如何；②針對不同大小和性狀的腫瘤，如何估算碳酸氫鈉溶液的最低有效劑量；③碳酸氫鈉溶液的用量與療效的關系；④碳酸氫鈉灌注時機與方法：是在栓塞前、栓塞后、抑或與栓塞交替進行；⑤可能存在的對機體內環境和其它抗腫瘤藥物的潛在影響。

利用碳酸氫鈉調節pH 值改變來控制腫瘤的生長和轉移，是未來一個令人期待的研究領域，但限于該理論仍處于探索階段，對腫瘤細胞與微環境之間相互作用的認識也仍十分有限，因此目前關于逆轉腫瘤酸性微環境以抑制腫瘤的生長和侵襲并提高化學治療敏感性的研究才剛剛起步，有關碳酸氫鈉灌注聯合TACE 治療原發性肝癌的理論依據、方法問題、安全性及長期療效，還有待進一步開展大樣本、多中心隨機對照研究來證實。