1例2型糖尿病合并朗格漢斯細胞組織細胞增生癥患者的護理

劉濤 谷余 羅碧華

【摘 要】糖尿病是由于胰島B細胞分泌功能發生障礙導致人體內脂肪、蛋白質以及碳水化合物代謝紊亂，并進一步對人體器官造成慢性損傷以及功能性障礙的代謝性疾病[1]。糖尿病有各種急、慢性并發癥，其中低血糖是糖尿病治療過程中最常見的急性并發癥之一[2]。朗格漢斯細胞組織細胞增生癥是單核-巨噬系統細胞單克隆增生，導致器官功能障礙為特征的腫瘤，其臨床罕見、發病較隱匿、臨床表現多樣，病變可累及肺、骨、垂體、皮膚、軟組織等器官[3]。當疾病病變累及垂體，可導致垂體功能減退，引起嚴重的水、電解質紊亂等問題，使全身各器管系統，特別是心血管系統和神經系統的生理功能和機體的物質代謝發生相應的障礙，嚴重時可導致死亡。同時，垂體分泌的激素為拮抗胰島素的激素，在原有糖尿病基礎上因各種病理變化引起垂體功能減退，容易產生反復低血糖反應[4]。本文就一例2型糖尿病合并朗格漢斯細胞組織細胞增生癥患者的護理體會總結如下。

【關鍵詞】2型糖尿病；朗格漢斯細胞組織細胞增生癥；護理

1 臨床資料

患者，女，59歲，于2015年因“口干、多飲、多尿3年”入住我科，診斷：部分性空泡蝶鞍并垂體柄病變、中樞性尿崩癥，予以去氨加壓素治療。2019年3月測空腹血糖最高17.0 mmol/l，予以降糖藥物治療。2019年06月27日入住我院代謝內分泌科，朗格漢斯組織細胞增生癥診斷明確，7月23日予COEP方案化療，8月23日化療結束出院。隨后患者陸續入住我院血液科，均進行MA化療方案：甲氨蝶呤1.8 g d1，阿糖胞苷180 mg d1-5，以及輔助對癥支持治療，化療結束后出院。2020年11月20日于血液科診斷為朗格漢斯組織細胞增生癥，予以降糖，補充維生素D滴劑、碳酸鈣D3片，補充左甲狀腺素鈉片、醋酸氫化可的松片、醋酸去氨加壓素片，恩替卡韋膠囊抗病毒等對癥治療，病情好轉出院。2021年4月7日以“全垂體功能減退癥”收入我科，患者餐后血糖最高達28.0mmol/L，患者由于骨質破壞，住院期間嚴防跌倒所致骨折，此外患者肥胖，嚴防睡眠呼吸暫停導致窒息，甚至出現心腦血管意外。2021年4月9日，餐后血糖22.1 mmol/L，予恩格列凈降糖治療，調整左甲狀腺素鈉片150 mg補充甲狀腺素。2021年4月15日，患者一般情況尚可，空腹血糖6.4 mmol/l，予以出院。經診療與護理，患者身體狀況得以逐步恢復，病情趨于穩定，血糖逐步維持良好的狀態。

2 護理

2.1 電解質紊亂

人體腦內垂體功能十分重要且復雜，功能受損時，往往引起電解質紊亂[5]。正常心臟組織中，電解質異常可以影響心臟電活動，進而誘發心律失常，異常心肌組織中，電解質紊亂是產生心律失常的常見原因[6]。本例患者由于病變累及垂體，表現為多飲、多尿，尿量高達約5000 mL/天，機體極易出現電解質紊亂。護理策略主要包括兩部分：（1）監測飲水、尿量、尿液顏色、尿液性狀以及尿比重：醫護人員協助患者及家屬準確記錄患者在24小時內的出入水量，在本科室專用的《24 h出入水量登記表》上準確記錄好飲水和排尿時間以及相應水/尿量，尿液的顏色、性狀，至少于早晚各進行一次尿液取樣并監測和計算尿比重，完善記錄后及時報告給醫師。（2）嚴密觀察患者的體征：至少于早中晚各進行一次體征檢查，包括患者的神志、精神狀態、瞳孔、脈搏、血壓，出現異常體征時應及時反饋醫生并立即安排患者進行電解質測定；倘若出現脫水或電解質紊亂的情況，及時告知醫師，進行補液治療。經護理，患者未發生嚴重的電解質紊亂情況，患者機體的電解質內環境逐步恢復穩態并維持良好，為后續的康復提供較好的生理基礎。

2.2 血糖控制

低血糖是糖尿病在治療過程中比較常見的一種急性并發癥[7]，很大程度上影響著患者血糖的控制，血糖還容易誘發患者心腦血管疾病，嚴重者甚至危及生命[8]。本例患者由于垂體功能減退導致腎上腺皮質激素、生長激素和甲狀腺激素等升血糖激素分泌減少，易出現低血糖，而激素代替治療又易引發高血糖，血糖波動較大，不僅影響患者的康復，也對后期的血糖控制提出更高的要求。患者7月5日測得空腹血糖4.0 mmol/L，并伴有明顯的低血糖癥狀，在激素替代治療后出現了空腹血糖明顯上升情況。護理：①為患者及家屬講解可能發生低血糖的主要原因是由于疾病引起的一系列連鎖反應，血糖反復波動則可能是藥物治療中存在的一定程度的副作用，但是整個血糖變化過程是可控的，同時也需要醫護人員和患者及家屬共同維持；②患者使用激素時，會升高血糖，遵醫囑予以胰島素來調節血糖，監測早中晚三餐前后、睡前及夜間零點、三點的血糖并記錄在案；③告知患者和家屬低血糖的典型癥狀，一旦發生相關癥狀，可立即進食碳水化合物約15 g，15 min后復測血糖，如血糖仍小于3.9mmol/L，繼續補充15 g碳水化合物，15 min后再次監測血糖，血糖大于3.9mmol/L，但距離下次進餐時間約1小時以上，應進食蛋白質或淀粉類食物。在對本例患者的血糖進行精心護理期間，患者血糖始逐漸呈恢復趨勢并朝穩定方向發展。

2.3 糖皮質激素應用

本例患者需長期激素代替治療，住院期間遵醫囑予以口服氫化可的松早上10 mg、下午5 mg、晚上5 mg。在治療過程中醫護人員需觀察藥物療效及可能的副作用[9]，護理措施為：（1）關注并監測患者可能出現的副作用：①誘發或加重患者的感染：如患者出現發熱、咳嗽等炎性癥狀，呼吸道、消化道、尿道等出現的感染，出現異常時及時報告醫師；②類腎上腺皮質功能亢進癥：身體浮腫、滿月臉、水牛背、出現多毛、臉部痤瘡、四肢肌無力和肌萎縮等癥狀，一般會在停藥后好轉，嚴重時可遵醫囑予以利尿藥進行治療；③白內障和青光眼；④脊椎壓迫性骨折；⑤行為異常：神經過敏、激動、失眠、情感改變等。如出現上述癥狀，需及時聯系醫生進行對應治療；（2）糖皮質激素用藥需遵循：從小劑量開始，不得隨意停藥，警惕發生消化道應激性潰瘍，護理人員每日至少于三餐前后各觀察一次患者食欲、腸鳴音、腹脹等情況，如出現嘔吐情況，需特別注意嘔吐物及糞便顏色，并進行大便隱血試驗；（3）在補充腎上腺皮質激素過量時易出現欣快感、失眠等精神癥狀，護理人員需在藥后每2小時觀察一次患者的精神狀態；（4）應用激素期間預防感染（關注患者出現的發熱、咳嗽等情況），出現感染時可遵醫囑予以免疫球蛋白治療以增強非特異性免疫功能；（5）每周至少進行兩次定期的血常規監測和電解質檢測，同時三餐前后進行血糖監測并及時反饋給醫生，避免高血糖的出現[10]。護理期間患者用藥后未出現明顯的身體異常或感染等情況。

2.4 化療藥物應用

由于朗格漢斯細胞組織細胞增生癥病情輕重懸殊，預后差異大，目前還沒有針對朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的標準治療方法，但多系統朗格漢斯細胞組織細胞增生癥病死率并不低，綜合考慮各種危險因素，采取個體化治療非常重要[11]。

患者化療前，醫護人員需告知患者及家屬相關化療藥物的注意事項：本例患者使用長春地辛進行治療，其主要的不良反應為神經毒性，醫護人員需在患者用藥后每隔兩小時認真詢問一次患者的排便情況，聽診患者腸鳴音。環磷酰胺治療時，使用過程中可出現發熱、過敏、皮膚及指甲色素沉著、黏膜潰瘍、蕁麻疹、視物模糊等。醫護人員至少于早中晚各觀察一次患者皮膚情況，出現異常需及時報告給醫師。本例患者由于反復進行多次化療，期間針對胃腸道反應及營養支持的護理對患者病情的好轉有著重要的意義。護理：（1）嘔吐或惡心，可遵醫囑使用甲氧氯普胺進行止吐治療，如效果不顯著，可聯合昂丹司瓊進行加強治療；（2）食欲減退：①在止吐的基礎上，予甲地孕酮或甲孕酮可增進患者食欲；②遵循少吃多餐原則，根據患者的喜好盡量讓其吃喜歡的食物，給予患者良好的進食環境；③給予高蛋白、易消化、富含維生素的食物；（3）排便不暢或便秘，囑咐病人多飲水，每天餐后進行至少45 min的活動，飲食加強高纖維食物的攝入；（4）腹瀉：患者出現腹瀉時，應注意腹瀉時間及次數，補充高蛋白食物及增加飲水量，避免進食刺激性食物，并至少進行一次電解質檢查，入電解質流失嚴重。化療藥物使用的護理期間，患者情緒較為穩定，未發生嚴重的不良反應，且治療效果較為良好。

3 小結

綜上所述，該類患者在治療中易出現低血糖，而激素代替治療又易引發高血糖，同時也受飲食、運動、藥物的影響。維持水電解質平衡，密切監測血糖，及時調整藥物，控制血糖，避免血糖劇烈波動也是我們在護理過程中關注的重點。在今后的工作學習中，加強對特殊案例分析學習，不斷提高護士知識水平，為患者提供更好的護理。

參考文獻

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