跨肺壓-驅動壓監測在急性呼吸窘迫綜合征機械通氣治療中的臨床應用研究進展

白塔娜 楊敬平

【摘要】因為多種因素導致患者呼吸窘迫這就是急性呼吸窘迫綜合征。在治療過程中需要接受呼吸支持，保護性通氣策略已是共識。床旁監測跨肺壓、驅動壓等呼吸力學資料，并對呼吸機參數調節實施指導，可以有效的避免呼吸機相關性肺損傷產生。

【關鍵詞】跨肺壓-驅動壓;急性呼吸窘迫綜合征;機械通氣

在臨床危重癥患者中，較為常見的并發癥為急性呼吸窘迫綜合征，導致患者的死亡率增高，對于患者的生命具有一定的威脅性，導致生存質量受到影響。急性呼吸窘迫綜合征是較多間接和直接致傷的主要因素，損傷毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞導致的肺泡水腫、彌漫性肺間質，也會促使急性低氧性呼吸功能不全。在近幾年中機械通氣被認為是將死患者病死概率，但是因為正壓機械通氣使用不恰當，導致呼吸機相關性肺損傷的發生，還會促使病情加重。目前均進行廣泛的臨床研究和基礎，尋找避免呼吸機相關性肺損傷差生的機械通氣策略，減少肺容積、較多肺泡塌陷是病理生理改變呼吸機相關性肺損傷主要機制。20年以來，肺保護性通氣策略屬于機械通氣主要中心，關于驅動壓和跨肺壓的臨床應用是核心技術發展主要標志。

1跨肺壓

1.1跨肺壓的定義

根據△P的原理，經過呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）和限制性平臺壓（plateau pressure，Pplat）兩個指標對臨床調定通氣參數進行指導，減少呼吸機相關性肺損傷發生。但是△P也會受到胸壁順應的影響。根據相關研究顯示，急性呼吸窘迫綜合征患者胸壁彈性對于整個呼吸系統占據8%-66%的彈性。如果胸壁順應性降低，大量胸壁損傷、胸腔積液、腹腔高壓、大量腹水、嚴重肥胖和水腫等還有一部分的呼氣末正壓需要對增高的胸壁彈性阻力進行克服，還有常規水平的呼氣末正壓可能會促使肺部塌陷。對于胸內內壓比較低的患者，如果有自主呼吸，其水平的呼氣末正壓會導致患者的肺部塌陷;對于部分胸腔內壓較低的患者，如果患者可以自主呼吸，這個水平的呼氣末正壓也可能會差生肺部過度充氣。所以對真正克服肺彈性阻力促進肺泡開放的作用力進行測定，也就是跨肺壓，可以準確的定位呼氣末正壓。具體來說，PL是胸腔壓和肺泡壓的差值：

PL=肺泡壓-胸腔內壓 ?（10）

如果患者的氣道沒有阻塞、閉合，在靜息狀態下肺泡壓等于氣道壓。在機械通氣時，氣道壓可以在呼吸機上進行測量。測定胸腔內壓對患者來說屬于侵入性的方式，目前臨床上使用食管壓對胸內內壓進行測定，其公式是：

PL=PAM-PES ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （11）

PES代表的是食管壓;PAM代表的是氣道壓。

2驅動壓

2.1驅動壓的定義

有學者研究顯示，使用限制限制吸氣平臺壓（plateau pressure，Pplat），≤30cmH20（1cmH2O=0.098kPa）、潮氣量（Tidal volume，VT）=6ml/kg，的通氣方式，但是還會導致呼吸機相關性肺損傷的發生。根據患者的理想體重選擇對應的潮氣量，主要是來自正常人肺通氣和肺容量的各項指標和理想體重呈現的正比理論。隨著研究不斷發展，發現急性呼吸窘迫綜合征患者因為較多病變范圍、發病因素、嚴重程度，順應性、肺容量和理想體重之間并沒有正比，如果只根據理想體重實施計算，就可以對患者個體之間疾病變異程度差異護士，出現呼吸機相關性肺損傷。部分重癥急性呼吸窘迫綜合征患者，肺順應性會不斷下降，塌陷的肺泡也比較多，參與的通氣肺泡會比較少，6ml/kg的潮氣量為較大的潮氣量，促使部分殘留的正常肺泡逐漸膨脹。呼氣末正壓設定后會導致限制性平臺壓值影響，肺和胸廓的順應性對于限制性平臺壓測定也具有影響性，評估限制性平臺壓具有一定的限制性。

2.2呼吸系統順應性和潮氣量、驅動壓的關系

在急性呼吸窘迫綜合征患者中，用在通氣肺體積的減少會因為患者的不同出現差異。急性呼吸窘迫綜合征患者可以使用在通氣肺下降比例中，及時反映呼吸系統順應性上。所以，經呼吸系統順應性和過潮氣量標準化，使用這種比率作為接受潮氣量的肺功能大小指標，發展驅動壓概念。呼吸系統順應性的計算公式為：

CRs=VT/△P ? ? ? ? ? ? ? （1）

即：△P =VT/CRs ? ? ? ? ?（2）

（1）、（2）式中△P顯示的是驅動壓，CRS是呼吸系統順應性。

在患者自主呼吸時，呼吸肌肉收縮會導致胸內壓，這就是呼吸的驅動壓，機械通氣時，呼吸機會代替呼吸肌肉收縮而導致呼吸驅動壓，在支持通氣時，呼吸肌肉和呼吸機共同作用產生的呼吸驅動壓，也就是呼吸系統總壓力等于氣道壓和吸氣肌作用產生壓力只和：

Ptotal=PAw+PMus（3）

Ptotal是經呼吸系統壓力，PMus是呼吸肌肉收縮產生的壓力，PAw是氣道壓。

綜上所述，急性呼吸窘迫綜合征并不是單一的一種疾病，是由于多種不同病因導致的致死性、急性雙肺彌漫性病變和低氧血癥，具有較強的異質性的臨床綜合征。所以需要對急性呼吸窘迫綜合征患者的病情特點實施個性化的機械通氣。所以怎樣實施個性化的機械通氣，目前臨床中并沒有固定的調節方式，臨床中根據急性呼吸窘迫綜合征的疾病特點，綜合PL、△P測定，同時聯合電阻抗斷層掃描、CT、超聲等方式實施個性化設置通氣參數，還需要應用俯臥位、肺復張等方式，才可以改善急性呼吸窘迫綜合征預后，減少呼吸機相關性肺損傷發生。

參考文獻

[1] 石俊， 席力罡， 遲天航，等. 靜息能量監測在機械通氣患者營養支持治療中的應用價值[J]. 中華危重病急救醫學， 2019， 31（1）：98-101.

[2] 馮曉霞， 宋紅， 周川，等. 微創肺表面活性物質治療及無創高頻輔助通氣在極低及超低出生體質量兒呼吸窘迫綜合征治療中的應用[J]. 中華實用兒科臨床雜志， 2020， 35（18）：1388-1393.

[3] 鄭興昊， 沈鋒， 李想，等. 持續低劑量肝素和低分子肝素抗凝治療對急性呼吸窘迫綜合征患者預后的薈萃分析[J]. 中華危重病急救醫學， 2020， 32（12）：1479-1486.

[4] 王子丹， 李榮， 李俊芳，等. 不同機械通氣水平對急性呼吸窘迫綜合征右心功能影響的動物實驗研究[J]. 中華急診醫學雜志， 2020， 29（03）：365-372.

[5] 蔣文芳， 羅建宇， 王曉源，等. 維庫溴銨對急性呼吸窘迫綜合征合并腹腔高壓患者跨肺壓影響研究[J]. 重慶醫學， 2019， v.48（07）：142-144.

[6] 趙麗麗， 楊世豪， 高永芳，等. 腹內壓監測在急性呼吸窘迫綜合征機械通氣病人腸內營養中的應用[J]. 腸外與腸內營養， 2019， 026（003）：174-178.

[7] 柳知含， 邸興偉， 鐘磊，等. 自適應分鐘通氣+智能觸發通氣模式在輕中度急性呼吸窘迫綜合征患者中的臨床應用[J]. 中華危重病急救醫學， 2020， 032（001）：20-25.

[8] 王雪婷， 呂昕， 龔婧，等. α1-抗胰蛋白酶對急性呼吸窘迫綜合征大鼠機械通氣肺損傷的治療作用[J]. 中國呼吸與危重監護雜志， 2020， v.19（01）：53-58.

[9] 楊婷婷， 周瑞祥， 彭麗清，等. 肺部感染并發急性呼吸窘迫綜合征患者肺泡動脈氧分壓差的監測價值分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2019，56（16）：2422-2425.

[10] 吳嶠微， 吉山寶， 林嘉，等. 雙水平正壓通氣模式在兒童呼吸衰竭有創機械通氣治療中的效果評價[J]. 南京醫科大學學報（自然科學版）， 2020， 040（001）：86-89.